Acanthamoeba Keratitis

Acanthamoeba-keratiitti.

tauti

Acanthamoeba-keratiitti, joka todettiin ensimmäisen kerran vuonna 1973, on harvinainen, näkökykyä uhkaava loisinfektio, jota esiintyy useimmiten piilolinssien käyttäjillä. Sille on usein ominaista kipu suhteettoman löydöksiin ja strooman rengasmaisen infiltraatin myöhäinen kliininen ilmaantuminen. Sitä on sekä vaikea diagnosoida että vaikea hoitaa.

etiologia ja esiintyvyys

kaksi kahdeksasta tunnetusta Acanthamoebalajista, A. castellanii ja polyfaga, ovat vastuussa useimmista tartunnoista. Acanthamoebat ovat yleisesti esiintyviä, vapaasti eläviä ameeboja, jotka ovat sijainneet erilaisissa ympäristöissä, kuten altaissa, porealtaissa, vesijohtovedessä, suihkuvedessä ja piilolinssiliuoksessa. Toukokuussa 2007 FDA ilmoitti Acanthamoeba-keratiitin puhkeamisesta, joka liittyi kehittyneen lääketieteellisen Optiikan valmistamaan Complete MoisturePlus Multi Purpose-ratkaisuun.

riskitekijöitä

riskitekijöitä ovat piilolinssien kuluminen, altistuminen eliölle (usein saastuneen veden kautta) ja sarveiskalvon trauma. Myös kyynelten matala anti-Acanthamoeba IgA-pitoisuus on osoitettu riskitekijäksi. Ajatellaan, että yli 80% Acanthamoeba-keratiitista esiintyy piilolinssien käyttäjissä. Eräässä tutkimuksessa 75% potilaista käytti piilolinssejä; 40% käytti päivittäin pehmeitä linssejä, 22% jäykkää kaasua läpäisevää linssiä ja 38% pidennettyjä tai muita linssejä.

Yleispatologia ja patofysiologia

Acanthamoeba esiintyy kaikkialla. Sarveiskalvon trauma, jonka jälkeen altistuminen loinen (usein kautta vesi tai piilolinssiliuoksella) potilaalla, jolla on alhainen repiä anti-Acanthamoeba IgA johtaa infektioon. Acanthamoeba on olemassa kahdessa muodossa: trofotsoiitit ja kystat. Trofotsoiitit ovat liikkuvia ja kuluttavat bakteereja (mikä mahdollistaa diagnoosin E. coli-levyillä). Trofotsoiitit muodostavat kaksoisseinäisiä kystia, jotka ovat uskomattoman vastustuskykyisiä hävittämismenetelmille (mukaan lukien jäädyttäminen, kuumentaminen ja säteilytys).

American Academy of Oftalmology ’ s Pathology Atlas sisältää virtuaalimikroskopian kuvan Acanthamoeba-Keratiitista.

primaaripreventio

koska hoito on myrkyllistä, pitkää eikä välttämättä tehokasta, ennaltaehkäisy on välttämätöntä. Piilolinssien käyttäjille tulisi opettaa, miten heidän piilolinssinsä puhdistetaan oikein. Heitä tulisi kehottaa olemaan käyttämättä koskaan vesijohtovettä tai edes suolaliuosta linssiensä puhdistamiseen. Heitä tulisi myös ohjeistaa käymään silmälääkärissä heti, kun ongelmista on merkkejä.

diagnoosi

Acanthamoeba-keratiitin diagnosointi on vaikeaa ja usein viivästynyttä. Jos kliininen epäily on olemassa, mukana alue sarveiskalvo voidaan kaavitaan steriilillä välineellä (terä, lastalla, neula, kalsiumalginaatti vanupuikko, tai puuvilla kärki applikaattori) paikallispuudutuksessa rakolampun. Viljelmänäyte voidaan sitten inokuloida E. coli-astiaan, joka on pinnoitettu ravinnottoman agarin päälle. Acanthamoeba trophozoites ja kystat voidaan myös tunnistaa avulla Gram, Giemsa-Wright, hematoksyliini ja eosin, periodic acid-Schiff, calcoflour valkoinen tai muita tahroja. Konfokaalimikroskopiaa on käytetty myös Acanthamoeba-kystien diagnosointiin jonkin verran menestyksekkäästi.

historia

potilailta tulee kysyä piilolinssien kulumisesta ja hygieniasta, piilolinssiliuoksista, äskettäisestä sarveiskalvon vammasta ja viimeaikaisesta altistumisesta vesilähteille.

lääkärintarkastus

perusteellinen silmätutkimus on tehtävä huolellisesti huomioiden alla kuvatut löydökset ja oireet.

merkit

varhaiset oireet voivat olla lieviä ja epäspesifisiä. Mahdollisia löydöksiä ovat epiteelin väärinkäytöksiä, epiteelin tai anterior strooman infiltraatit, ja pseudodendriitit. Myöhemmin merkkejä ovat syvä strooma infiltraatit (rengas-muotoinen, disciform, tai nummular), sarveiskalvon perforaatio, satelliitti leesiot, pysyviä epiteelin vikoja, radial keratoneuritis, skleriitti, ja anterior uveiitti kanssa hypopyon, perifeerinen anterior synekiae ja iiris atrofia ja toissijainen glaukooma. Kehittyneitä merkkejä ovat strooman oheneminen ja sarveiskalvon rei ’ itys.

oireet

Akanthamoeba-keratiitille on ominaista kipu, joka on suhteeton löydöksiin nähden. Eräässä tutkimuksessa 95 prosenttia potilaista valitti kipua. Potilaat voivat myös valittaa vähentynyt näkö, punoitus, vierasesine tunne, valonarkuus, repiminen, ja vastuuvapauden. Oireet voivat voimistua ja lievittyä; ne voivat olla toisinaan melko vakavia.

diagnostiset menettelyt

koska Acanthamoebaan nykyisin saatavilla olevat hoidot ovat sekä myrkyllisiä että pitkiä, tarkka diagnoosi on välttämätön. Diagnostiset toimenpiteet alkavat yleensä viljelmästä. Koska kliininen kuva on usein epäspesifinen, viljelmät olisi otettava mahdollisten bakteeri -, sieni -, ja virusinfektioiden sekä. Jos käytettävissä, konfokaalimikroskopia tai polymeraasiketjureaktio ovat testausmenetelmiä, jotka voidaan suorittaa. Jos kulttuurin tulokset ovat negatiivisia tai jos vaurio on ensisijaisesti intrastromaalinen ja epiteeli , pieni sarveiskalvon koepala voidaan harkita.

Differentiaalidiagnoosi

acanthamoeban varhaisvaiheen kliinisiin vaiheisiin kuuluvat herpes simplex-keratiitti, toistuva sarveiskalvon eroosio, stafylokokin marginaalinen keratiitti ja piilolinssiin liittyvä keratiitti. Erotusdiagnoosin myöhempien kliinisten vaiheiden sisältää virus -, bakteeri -, sieni -, ja steriili (kuten paikallispuudutuksessa väärinkäyttö) keratiitti. Myös polymikrobitartuntaa voi esiintyä.

lääketieteellinen hoito

Acanthamoeba-keratiitin lääketieteellinen hoito kehittyy edelleen. Eri antibiootti -, viruslääke -, sienilääke-ja loislääkkeiden yhdistelmien on raportoitu onnistuneen. Monet näistä ajankohtaisista hoitoja ei ole kaupallisesti saatavilla Yhdysvalloissa ja on erityisesti tilattu. Erilaisia hoito-ohjelmia ovat diamidiinien, biguanidien, antibioottien ja sienilääkkeiden yhdistelmät. Eräitä diamidiinien paikallisvalmisteita ovat propamidiini-isetionaatti, heksamidiini-diisetionaatti ja dibromipropamidiini. Biguanideja ovat polyheksametyleenibiguanidi (PHMB), klooriheksidiini. Neomysiini-polymyksiini B-gramisidiinin uskotaan tappavan bakteereja, jotka tarjoavat ravintoa akanthameeballe. Sienilääkkeitä ovat vorikonatsolia paikallisesti ja suun kautta sisältävät valmisteet sekä ketokonatsoli, mikonatsoli ja klotrimatsoli .

potilaita tulee seurata aluksi hyvin tarkasti (päivittäin tai lähes päivittäin), kunnes kliininen vaste havaitaan tai sairauden eteneminen on hidastunut. Koska uusiutumista voi esiintyä ja Acanthamoeba-kystat ovat niin vastustuskykyisiä hoidolle, lääketieteellisiä hoitoja tulisi vähentää hyvin hitaasti ja tarvittaessa jatkaa useita kuukausia. Steroidit ovat kiistanalaisia ja voivat pahentaa tilaa estämällä isäntä immuunivaste. Kipuun on puututtava.

leikkaus

sarveiskalvon perforaatiotapauksia voidaan joutua hoitamaan kirurgisin toimenpitein. Jos mahdollista, tunkeutuva keratoplasty olisi varattava tapauksissa visuaalisesti merkittävä sarveiskalvon arpeutuminen hiljaisissa silmissä. Jos on vielä merkkejä aktiivisesta infektiosta, acanthamoeban lääketieteellinen hoito tulisi jatkaa keratoplastian jälkeen, koska kystat voivat viipyä sarveiskalvossa ja aiheuttaa toistuvia infektioita siirteessä.

kirurgista seurantaa

potilasta tulee seurata aluksi tarkasti toistuvien infektioiden merkkien varalta.

komplikaatiot

leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin keratoplastian läpitunkevan leikkauksen jälkeen kuuluvat Acanthamoeba-infektion uusiutuminen sekä kaikki muut mahdolliset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot (kuten infektio, glaukooma, kaihi, haavan vuoto, hyljintä, hajataitto).

ennuste

akanthameeban ennuste on huonompi kuin monien muiden tarttuvien keratiittityyppien, joten ennaltaehkäisy on erittäin tärkeää. Kuitenkin, varsinkin jos kiinni aikaisin ennen puhkeamista strooman tauti, tyydyttäviä tuloksia voidaan varmasti saavuttaa.

lisäresurssit

• Turbert D, Jimenez EM. Sarveiskalvon Haavauma. American Academy of Oftalmology. Eyemart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Accessed March 27, 2019.

1. Krachmer J, Mannis M, Holland E: sarveiskalvo, 2.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
2. Hargrave SL et al: Results of a trial of combined propamidine isetionate and neomycin therapy for Acanthamoeba keratitis. Brolene Study Group, Ophthalmology 106 (5): 952-957, 1999.
3. Bang s, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Vorikonatsolihoito 3 silmässä, joilla on resistentti Acanthamoeba-keratiitti. Am Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69.
4. Sun X et al: Acanthamoeba Keratitis: Clinical Characteristics and Management. Ophthalmology 113 (3); 412-416, 2006.
5. Parmar D, Awwad S, Petroll Mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh d: Tandem Scanning confocal Corneal Microscopy in the Diagnosis of Suspected Acanthamoeba Keratitis. Silmätaudit 113(4); 538-547, 2006
6. Ocular Pathology Atlas. American Academy of Oftalmology-sivusto. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Julkaistu 2016. Accessed January 4, 2017.