Annals of the American Thoracic Society

pahanlaatuiset keuhkopussin effuusiot (MPEs) vaikuttavat noin 15%: lla potilaista, joilla on sairauden aikana syöpä, yleisimmin keuhko -, rinta -, lymfooma-ja mesotelioomapotilailla (1, 2). Pitkälle edenneeseen ja parantumattomaan sairauteen liittyvät MPE: t aiheuttavat merkittävän syöpäkuolleisuuden, sillä raportoitujen elossaololukujen mediaani vaihtelee 3-12 kuukauden välillä riippuen peruslaatuisesta maligniteetista, keuhkosyöpään liittyvän MPE: n ennuste on huonompi ja rinta-ja lymfoomiin liittyvän hieman parempi (3, 4). Vaikka jotkut potilaat voivat olla oireettomia, suurin osa kärsii heikentävistä hengitystieoireista, kuten hengenahdistuksesta, yskästä ja kivusta, ja he saattavat myös kokea lamaannuttavaa väsymystä, ruokahaluttomuutta ja laihtumista (2, 5), mikä johtaa merkittävään elämänlaadun heikkenemiseen (6).

MPE: n optimaalinen hoito on edelleen epäselvää suurelta osin korkealaatuisten tietojen vähäisyyden, kliinisten käytäntöjen merkittävien maailmanlaajuisten erojen (7) ja kliinisten tekijöiden moninaisuuden vuoksi, minkä vuoksi on vaikea ennustaa tarkasti, kuka voi hyötyä mistäkin toimenpiteestä. On huomionarvoista tarkastella ainakin kolmea tekijää, jotka korostavat MPE-hallinnan lähestymistavan monimutkaisuutta. Ensinnäkin, etiologia ensisijainen oire, hengenahdistus, on suurelta osin seurausta muutoksista rintakehän mekaniikka aiheuttama pallean siirretään caudally, toisin kuin atelectasis keuhkojen ja vähentää keuhkojen toiminta (8, 9); vaikka hengenahdistus paranee jälkeen thoracentesis, ei kaikki potilaat MPE hyötyvät. Toiseksi MPE-potilaiden keskuudessa on huomattavaa kliinistä heterogeenisuutta (taustalla oleva syöpä, MPE-diagnoosin ajoitus suhteessa syöpädiagnoosiin, suoritustaso, vaste ensilinjan syöpähoitoon ja käytettävissä oleviin toisen tai kolmannen linjan hoitovaihtoehtoihin sekä taustalla olevat samanaikaiset sairaudet) (3, 4). Kolmanneksi MPE-potilaiden (6, 10) elossaolotuloksissa on huomattavia eroja.

vaikka MPE: lle ei ole tavanomaisia hoitovaihtoehtoja, hoito on ensisijaisesti palliatiivista, ja tavoitteena on parantaa oireita ja minimoida komplikaatioita näillä potilailla, jotka ovat sairauden terminaalivaiheessa. Lähestymistapa olisi siksi yksilöitävä potilaan oireiden, toimintakyvyn, elinajanodotteen, hoitotavoitteiden ja käytettävissä olevan tukijärjestelmän mukaan (6). Hoitopäätöksissä on otettava huomioon MPE: hen liittyvät seikat, kuten taustalla oleva maligniteetti, hoitovaste, effuusion uusiutumisnopeus, paikallaolo tai keuhkotukos (11, 12). Käytettävissä interventioita ovat ensimmäisen ja toistuvan thoracentesis, kemiallinen pleurodesis estää uudelleen kertymistä keuhkopussin nesteen, tai tyhjennys keuhkopussin nesteen kanssa indwelling keuhkopussin katetri (IPC). Thoracentesis on minimaalisesti invasiivisia, voidaan suorittaa helposti avohoidossa, tarjoaa välitöntä helpotusta useimmilla potilailla, ja voidaan toistaa tarvittaessa potilailla, joilla odotettavissa lyhentää elinaika (13). Se on kuitenkin vain ajallinen, ja ne, joilla on odotettavissa pidempi elinaika (>2 viikkoa), vaativat ylimääräisen toimenpiteen (14). IPC: n käyttöä suositellaan potilaille, joilla on MPE ja jotka eivät läpäise kemiallista pleurodeesia, tai potilaille, joilla on keuhkotukos (ei pleurodeesia) (13, 15). MPE: n alkuperäisen hoidon tärkein kiista on siis päättää kemiallisen pleurodeesin ja IPC: n välillä potilailla, joilla ei ole loukussa keuhkoa: mikä menettely on parempi oireiden parantumisen, elämänlaadun, eloonjäämisen, potilaan sairaalapäivien vähenemisen, vähäisten komplikaatioiden ja kustannustehokkuuden suhteen?

tässä kuussa ilmestyneessä The AnnalsATS, Iyer and collectives-lehdessä (s. 124-131) raportoivat meta-analyysin tulokset, jotka on tehty ongelman/potilaan/populaation, Intervention/indikaattorin, vertailun, tuloksen (Pico) ratkaisemiseksi (potilailla, joilla on oireinen MPE ja joilla tiedetään tai epäillään laajentuvan keuhko eikä ennen lopullista hoitoa, pitäisikö IPCs: ää tai kemiallista pleurodeesia käyttää ensisijaisena lopullisena keuhkopussin interventiona hengenahdistuksen hoidossa?) osana American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons, ja Society of Thoracic Radiology Guidelines for Management of Malignant Pleural Effusions (16, 17). Kirjoittajat vertaavat turvallisuutta ja tehokkuutta IPC vs. kemiallinen pleurodesis kautta putki thoracostomy hoidon alussa MPE, yhdistämällä tiedot viidestä satunnaistetuista kokeista yhteensä 545 potilasta. Raportoitujen potilaskeskeisten tulosten osalta kahdessa tutkimuksessa oli ensisijaisena seurauksena hengenahdistus, kahdessa tutkimuksessa eloonjääminen, kaikissa viidessä raportoitiin lisätoimenpiteiden tarpeesta, vain yksi raportoitu keskimääräinen sairaalassaoloaika (LOS) ja neljä raportoitua selluliitin määrää. Kummassakin interventiossa hengenahdistus parani lähtötilanteeseen verrattuna, mutta hengenahdistuksessa ei ollut eroja 30 tai 42 päivän kohdalla eikä merkitsevää eroa eloonjäämisessä. IPC-ryhmä vaati vähemmän toistuvia keuhkopussitoimenpiteitä ja oli vähentänyt sairaalahoitoa, vaihdellen 2, 92-5 vähemmän päiviä kuin pleurodesis-ryhmä. Lisäksi IPC-ryhmässä, jossa seuranta oli yli 6 viikkoa, 30-68%: lla potilaista esiintyi spontaania pleurodeesia. IPC-ryhmän selluliittiriski oli kuitenkin viisinkertainen pleurodeesiin verrattuna (suhteellinen riski , 5.83; 95% luottamusväli, 1, 56–21, 87) (16). Nämä tulokset saivat kirjoittajat päättelemään, että vähennetyn LOS-ja spontaanin pleurodeesin hyöty on tasapainotettava selluliittiriskin kanssa (16). Kirjoittajat korostavat, miten sokkoutumisen puute tutkimuksissa ja kuolema useimmilla potilailla vaikuttivat uupumukseen ja yleiseen korkean riskin harhaan (16). Vuonna 2016 julkaistussa Cochrane systemaattisessa katsauksessa (15) 62 satunnaistetusta tutkimuksesta yhteensä 3 428 potilaalla, jotka vertasivat oireenmukaista MPE: tä sairastavien potilaiden intrapleuraalitoimenpiteitä, tekijät löysivät samanlaisia rajoituksia heikkolaatuisista tutkimuksista, vähäisestä potilasmäärästä ja heterogeenisesta raportoinnista sekundaarisista tuloksista, kuten hengenahdistus, elämänlaatu, kustannustehokkuus ja LOS. Vaikka he katsoivat, että talkki-poudrage oli korkea verrattuna muihin kemiallisiin tekijöihin, muiden menetelmien suhteellista tehoa ei voitu arvioida, koska sokkouttamattomiin tutkimuksiin liittyvä vinouman riski oli kohtalainen tai suuri, menetelmät ja raportoidut tulokset vaihtelivat suuresti ja koska MPE: n aiheuttama kuolema oli väistämätön (15). Iyerin ja kollegoiden julkaiseman meta-analyysin tulokset johtivat 2018 American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons / Society of Thoracic Radiology guideline recommendation that ”either IPCs or chemical pleurodesis may be used as first-line intervention for management of dyspnea in MPE” and the added comment of ”a weak conditional recommendation with low confidence in estimate of effects” (17).

joten, mihin se jättää meidät ja mikä tärkeintä, potilaamme? Mitä voimme tehdä YKSILÖIDÄKSEMME MPE: n hallinnoinnissa ensimmäistä menettelyä koskevat päätökset? Hippokrates painotti ennustetta lääketieteen periaatteellisena osaamisena (18), mutta valitettavasti meillä ei usein ole paljoakaan hyödynnettävää, kun ennustamme monien sairauksien lopputulosta. MPE-potilaiden eloonjäämisajan arvioiminen tai ennustaminen voi kuitenkin olla hyödyllistä kliinisessä päätöksenteossa siitä, mitä toimenpiteitä olisi suoritettava ensin hyötyjen optimoimiseksi ja haittojen minimoimiseksi. Arvioitaessa ennustetta ja eloonjäämistä potilailla, joilla on MPE, useita parametreja, mukaan lukien suorituskyvyn tila, kasvaimen histologia, ja ominaisuudet nesteen on raportoitu vaihtelevin tuloksin (6, 12). Prognostisen ja validoidun pisteytysjärjestelmän (l, fluid lactate dehydrogenase; E, Eastern Cooperative Group performance status; n, seerumin neutrofiilien ja lymfosyyttien suhde; ja T, tuumorihistologia) on osoitettu olevan hyödyllinen kerrostettaessa MPE: tä sairastavia potilaita riskiluokkiin (alhainen, kohtalainen tai suuri riski) (19). Potilailla, joilla oli korkean riskin PAASTOPISTEMÄÄRÄ, kuolleisuuden riskisuhde oli 5.97 (95%: n luottamusväli, 3, 58–9, 97) verrattuna niihin, joilla oli matalan riskin LENT-pisteet. Korkean riskin pistemäärään liittyi 44 päivän mediaani, ja vain 3% potilaista oli elossa 6 kuukauden kohdalla (19). Korkean riskin PAASTOPOTILAALLA, jonka mediaani elossaoloaika on näin alhainen, IPC on todennäköisesti suosittu, koska vähemmän sairaalassa vietettyjä päiviä ja pienempi riski hoidon epäonnistumiseen. Eloonjääminen vaikuttaa todennäköisesti myös MPE: tä koskevien toimenpiteiden kustannustehokkuuteen. IPC verrattuna kemiallinen pleurodesis on raportoitu olevan kustannustehokkaampaa potilailla, joilla on alle 3 kuukautta elää, vaikka nämä arviot ovat epävarmoja, kun otetaan huomioon potilaat, joilla ei ole tukea kotona auttaa katetrin salaojitus ja jotka tarvitsevat kotisairaanhoitoa (20).

valitettavasti MPE: n ennuste on huono ja näiden potilaiden keskimääräinen elossaoloaika on lyhyt. Kun otetaan huomioon uudempien täsmähoitojen ja immunoterapian huomattava edistysaskel, MPE: n komplikaationopeus saattaa tulevaisuudessa laskea monissa syövissä. Onneksi meillä on nyt useita käytettävissä olevia toimenpiteitä, ja äskettäinen meta-analyysi tukee sitä, että sekä IPC että kemiallinen pleurodeesi lievittävät yhtä tehokkaasti MPE: n kaikkein heikentävintä oiretta: hengenahdistusta. Tulevat satunnaistetut tutkimukset voivat vähentää harhat tiedot, ja yhdistelmä interventioiden (kemiallinen pleurodesis kautta IPC), sekä parannettu toimitus kemoterapian ja immunoterapian suoraan keuhkopussin Tilaa kautta IPC, voi auttaa parantamaan lopputulosta ja hallintaa MPE. Kuitenkin, kunnes meillä on enemmän tietoa optimaalisesta alkuvaiheen interventiosta MPE: n hallinnassa, tehtävämme on kommunikoida harkiten potilaidemme kanssa ottaen huomioon oireet, ennuste, mieltymykset hoidon tavoitteista, tuesta ja rajoituksista heidän kotielämänsä infrastruktuurissa ja terveydenhuollon kustannukset, jotka aiheutuvat harkittaessa näitä toimenpiteitä. On ensiarvoisen tärkeää, että edistämme monitieteistä keskustelua, joka sisältää interventionalisti (pulmonologist ja/tai thoracic surgeon), lääketieteellinen onkologi, primary care lääkäri, ja palliatiivinen hoito lääkäri, varsinkin kun keskustellaan interventioita potilailla, joilla odotettavissa lyhentää selviytymistä. Kun meistä tulee erikoistuneempia, vaarana on, että olemme yhä enemmän siiloutuneita ajateltavissa oleviin tietoaukkoihin muiden kliinikoiden suorittamien interventioiden mahdollisista haitoista. Voimme unohtaa, että syövän loppuvaiheissa lievittävät hoitotoimenpiteet, jotka eivät vaadi toimenpiteitä, voivat todella olla hyödyllisiä. Kun kaikki muu on epävarmaa, meidän tulisi pyrkiä muistamaan William Oslerin sanat: ”tee huomaavaista ja tee se ensin.”