TD allekirjoitettiin kolmannekselle terminaalivaiheen syöpäpotilaista. Merkitsevästi vähemmän iäkkäitä (≥ 70-vuotiaita) ja naispotilaita sai TD-hoitoa. Eksplisiittinen terminaalidiagnoosi näytti vähentävän sisäänpääsymääriä ja vähentävän riskiä kuolla akuuttihoidossa.
tämän tutkimuksen vahvuus on se, että se on laaja väestöpohjainen tutkimus, jossa valintaharhojen vaikutus on minimoitu kohortin rakenteen vuoksi.kohortti koostuu kaikista kuolleista syöpäpotilaista selkeästi määritellyllä aikavälillä ja hyvin määritellyllä maantieteellisellä alueella. Tiedonkeruu perustui Tanskan täydellisiin väestöpohjaisiin rekistereihin, jotka sisälsivät yhtenäiset ja tunnistettavat tiedot kuolemista, sairaalahoidoista, syövän kehittymisestä ja elintilasta. Tanskan Siviilirekisteristä saatava henkilötunnus takaa luotettavat tiedot. Tanskan Syöpärekisterin pätevyys on muihin tautirekistereihin verrattuna korkea, ja hallinnollisia tietoja koskeva kansallinen Vastuuvapausrekisteri on vahvistettu 98,5 prosentin suostumuksella.
tässä tutkimuksessa on kuitenkin joitakin rajoituksia, jotka ansaitsevat huomiota. Ensinnäkin luokitteluvirhe on saattanut tapahtua käyttämällä kirjallista vakuutusta terminaalidiagnostiikan sijana. Koska TD: n mukana tulee kulukorvausetuja (kotihoidon lääkkeet ja välineet), erityisesti epävirallisten hoitajien palkallista vapaata, se voi heijastaa muutakin kuin pelkkää potilaiden ennustetta. Esimerkiksi vanhustenhoitajat (jotka voivat itse olla vanhuuseläkeläisiä) saavat vähemmän todennäköisesti palkallista vapaata työstä. Vaikka ilmoituksella olisi muita etuja tällaisille potilaille (ja potilaille, joilla ei ole hoitajaa), he saattavat saada vähemmän todennäköisesti TD: tä. TD, siksi, on luotettavin ennuste terminaalisen diagnoosin potilailla, joilla on positiivinen TD. Jos potilaalla ei ole TD: tä, emme voi olla varmoja siitä, että lääkäri ei tehnyt päätöstään (diagnosoi potilaan terminaaliseksi). Lääkäri on saattanut tehdä implisiittisen diagnoosin. Ilmoituksen allekirjoittaminen tai ilman taloudellista tukea harkitut potilaat olisivat voineet estää lääkäriä allekirjoittamasta TD: tä. Lisäksi lääkäri saattaa punnita potilaan ja perheen kohtaamisesta koituvia etuja ja haittoja terminaalidiagnoosin avulla. Tutkimukset ovat valottaneet tämän vinouman olemassaoloa. Kolluusio lääkärin ja potilaan välisessä viestinnässä on toiminut viivästyneen TD: n mekanismina,32 ja omalääkärit ovat olleet muita lääkäreitä vähemmän halukkaita diagnosoimaan potilaita terminaalisiksi.33 potilaan näkökulmasta potilaan selviytymisstrategiat rajoittivat tiedonhakuista käyttäytymistä.34 erityisesti potilasta, mutta myös omaishoitajia, haluaa pitää yllä toivoa.Siksi 35 ammattilaista on saattanut hoitaa osan potilaista, joilla ei ole TD: tä, terminaalipotilaina. Tällainen luokitteluvirhe voi johtaa jossain määrin terminaalisen diagnoosin vaikutusten aliarvioimiseen. Toisessa tapauksessa, jos potilas ei osoittanut merkkejä lähestyvästä kuolemasta, emme voineet odottaa lääkärin allekirjoittavan TD: tä.36 kuitenkin, kun analysoimme potilaan ominaisuuksia terminaalisen diagnoosin saamiseksi, analysoimme kuoleman vaiheessa, jolloin oletamme, että pitäisi olla merkkejä lähestyvästä kuolemasta. Terminaalidiagnoosin vaikutuksia analysoidessamme jaoimme kokonaisseurantajakson lyhyempiin aikaväleihin (viikkoihin) ja osoitimme siten, että vaikutus kasvaa kuoleman lähestyessä.
kaikilla syöpään kuolevilla potilailla ei ole mahdollisuutta saada TD-hoitoa. Potilaita, jotka kuolivat mahdollisesti parantavan hoidon, kuten leikkauksen tai adjuvantin tai aggressiivisen ensilinjan kemoterapian seurauksena, ei todennäköisesti ole pidetty terminaalisina. Nämä potilaat todennäköisesti kuolevat akuuttihoidossa, mikä tässä tutkimuksessa saattaa yliarvioida terminaalidiagnoosin vaikutuksen. Tällaisia potilaita on kuitenkin todennäköisesti suhteellisen vähän. Allekirjoitettu TD kerättiin jokaiselta kunnanhallitukselta. Puutteellisten tai puuttuvien tietojen vuoksi jouduimme karsimaan 13 pientä kuntaa, joissa oli yhteensä 941 syöpäpotilasta. Nämä 941 potilasta olivat kuitenkin iän, sukupuolen, siviilisäädyn, lasten ja syöpätyyppien suhteen verrattavissa muuhun kohorttiin. Lopuksi on otettava huomioon, että kunnallishallinnon rekisteröintijärjestelmässä on jonkinasteista virheluokitusta. Puutteellisesta tai virheellisestä rekisteröinnistä kunnallishallinnossa johtuvat luokitteluvirheet eivät kuitenkaan todennäköisesti eroa tutkituista muuttujista, ja rutiininomainen ulkoinen tarkastus vähentää niitä joka tapauksessa.
sisäänpääsyriski oli aluksi suurempi potilailla, joilla oli terminaalinen diagnoosi 90 päivän jakson alussa. Tulkitsemme tämän johtuvan taudin vakavuuden lisääntymisestä (eli mitä vakavampi sairaus, sitä helpompi potilas on havaita terminaaliseksi). Jos tämä tulkinta pitää paikkansa, tuloksemme ovat vielä tärkeämpiä: vaikeammasta sairaudesta huolimatta TD-potilaat saivat vähemmän sairaalahoitoa ja kuolivat useammin kotona. Tutkimuksemme sairaalakuolemien yleisprosentti oli samaa luokkaa kuin aiemmin Yhdysvalloissa julkaistut luvut (56% v 52%).37
tietojemme mukaan vain harvoissa väestöpohjaisissa tutkimuksissa on analysoitu potilaskohtaisia tekijöitä, jotka liittyvät lääkärin päätökseen terminaalidiagnoosista. Saattohoidon lähete tarkoittaa usein intensiivisempää hoitoa, ja Pohjois-Amerikassa keskivertopotilas viipyy alle 3 viikkoa saattohoidossa ennen kuolemaansa.38 ”terminaalivaiheen” diagnoosi voidaan usein tehdä aikaisemmin, ja keskimääräinen elinaika TD: n saamisen jälkeen tutkimuksessamme oli yli kaksinkertainen (52 päivää). Monet potilaat eivät tarvitse tehohoitoa, kun he saavat TD: n. On tärkeää korostaa, että TD ei muuta potilaan yleisiä oikeuksia Tanskan terveydenhuoltojärjestelmässä; potilas ei esimerkiksi luovu mistään akuuttihoidon eduista tämän seurauksena. Sen sijaan saattohoitoon hakeutuminen voi muuttaa potilaan ja perheen terveydenhoitomahdollisuuksia Yhdysvaltain Medicare-ohjelmassa, mikä voi vaikuttaa saattohoitoon pääsyn ajoitukseen.39
tutkimuksessamme havaitsimme, että yhä harvemmat naispuoliset ja harvemmat iäkkäät syöpäpotilaat saivat terminaalidiagnoosin senkin jälkeen, kun he olivat sopeutuneet tärkeisiin sekavuustekijöihin. Sukupuoliero voisi selittyä sillä, että naiset ovat edelleen perheen ensisijaisia hoitajia ja näin ollen aloitteellisempia puolisonsa tarvitsemien palvelujen saamisessa. Se, että iäkkäät potilaat saavat harvemmin TD: n, selittyy osittain sillä, että iäkkäät syöpäpotilaat ovat haluttomampia ottamaan yhteyttä terveydenhuoltopalveluihin, mikä näkyy iän nousun ja sairauden pitkälle edenneen vaiheen välisenä suhteena diagnoosin tekohetkellä.40 terveydenhuoltopalvelujen näkökulmasta iäkkäät potilaat (≥ 65-vuotiaat) saivat vähemmän syöpähoitoa,41 ja lääkärit yleensä lievittävät iäkkäiden potilaiden kipua.42 vanhuksen todettiin myös kärsivän viivästyksistä terminaalietuuksien saamisessa, 43 mikä vastaa hyvin tuloksiamme. Odotetusti lyhyen elossaoloajan (eli ajan syöpädiagnoosista kuolemaan) havaittiin vähentävän TD: n saaneiden osuutta. Taudin aggressiivinen eteneminen antaa vähemmän aikaa lääkärille havaita alkava terminaalinen vaihe.
hallinnollisiin tietokantoihin perustuvat tuloksemme eivät voi valaista lääkärin ja potilaan välisen viestinnän mekanismeja tai potilaan tai lääkärin sisäisen elämän mekanismeja. Hallinnollisten tietojen käyttö voi kuitenkin tarjota käytännöllisen ja taloudellisen työkalun hoidon laadun profilointiin tai huolellisuusongelmien seulontaan. Terveydenhuollon tarjoajille tutkimuksemme osoittavat, kuinka tärkeää terminaalidiagnoosin tekeminen on. Ei ole yllättävää, että nimenomainen terminaalidiagnoosi helpottaa palliatiivisen hoidon suunnittelua ja vaikuttaa siten myös loppuhoitoon. Vain 34% tutkimuksemme potilaista sai TD: n. Lähestyvän kuoleman myöhäinen tunnustaminen ei välttämättä anna terveydenhuollon ammattilaisille mahdollisuutta keskustella kotihoidon ja kuoleman toteutettavuudesta. Vielä tärkeämpää on, että tuloksemme tuovat lisävaloa siihen, että joidenkin loppuvaiheen syöpäpotilaiden alaryhmien palvelut ovat todennäköisesti riittämättömiä. Lisätutkimuksissa olisi keskityttävä näihin ryhmiin, jotta helpotetaan palliatiivisen hoidon palvelujen saatavuutta.