Autologinen hematopoieettinen solusiirto

taulukko II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	pitkittynyt immuunisuppressio, Epstein Barr-virukseen liittyvä lymfo-proliferatiivinen häiriö
melfalaani	pahoinvointi, keuhkotoksisuus	perifeerinen neuropatia

kylmäsäilytettyjen autologisten kantasolujen Siirtovaihe

preparatiivisen hoito-ohjelman päätyttyä perifeerisen veren kantasolujen uudelleenfuusioon on vähintään vuorokausi. Tämä viive mahdollistaa aktiivisten lääkeainemetaboliittien eliminoinnin niin, että jäljelle jäänyt lääke ei vahingoita uudelleensyntyneitä soluja.

infuusioon liittyy hyvin vähäisiä toksisia vaikutuksia. Niitä ovat päänsärky, pahoinvointi ja huimaus. Tämä huimaus liittyy enemmän kryoproteiinidimetyylisulfoksidiin, jota käytetään useimpien autologisen siirron saaneiden potilaiden solujen varastoimiseen, kuin infuusioon.

mitkä muut hoidot auttavat vähentämään komplikaatioita?

Tukihoitovaihe

preparatiivisen hoidon jälkeen sekä luuytimensiirron aikana ja sen jälkeen kaikkien potilaiden tulee kiinnittää tarkoin huomiota infektiotauteihin liittyviin komplikaatioihin, jotka johtuvat neutropeniasta. Elinsiirron jälkeinen neutropenian kesto lisää infektioiden monimutkaistumisen riskiä.

potilaat, joille tehdään täydellinen allogeeninen elinsiirto, tarvitsevat yleensä tiukemman eristyksen, kun taas autologisen siirron saaneet potilaat tarvitsevat heikomman suojan. Tehokkaampien pahoinvointilääkkeiden saatavuuden myötä osia siirrosta voidaan nyt tehdä avohoidossa, erityisesti myeloomapotilailla.

Neutropeenivaihe

lähes kaikille elinsiirtopotilaille kehittyy kuume, usein positiivinen veriviljelmä, 7 päivän kuluessa neutropeeniasta. Verenmyrkytys johtuu yleensä suolistobakteereista tai iholta löytyvistä bakteereista, ja antibioottivalinnat perustuvat alkukartoitukseen ja veriviljelmien tuloksiin. Valittuja antibiootteja jatketaan, kunnes neutrofiilien määrä alkaa nousta (yli 500k/µL).

sieni-infektioiden ehkäisy

potilailla, joilla odotetaan olevan pitkittynyttä neutropeniaa, käytetään erilaisia antifungaalisen estolääkityksen menetelmiä, mukaan lukien suun kautta annettava flukonatsoli (diflukaani; 200 mg kahdesti vuorokaudessa) tai vorikonatsoli (Vfend; 200 mg laskimoon tai PO kahdesti vuorokaudessa). Liposomaalisen amfoterisiini B: n (AmBisome, Abelcet) tai kaspofungiinin (Cancidas) käyttö on parantanut antifungaalisen hoidon turvallisuutta ja vähentänyt toksisuutta ja on erityisen kannattavaa potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta.

mukosiitti, pahoinvointi ja ruokahaluttomuus

hoitoon liittyvä toksisuus johtaa usein vaikeaan suun mukosiittiin, pahoinvointiin ja ruokahaluttomuuteen. Potilaat tarvitsevat usein täydentävää parenteraalista ravintoa säilyttääkseen riittävän kalorimäärän tänä aikana. Mukosiitin vuoksi enteraalista ravintoa ei yleensä käytetä, ja täydellinen parenteraalinen ravinto säilyy, kunnes potilaat pystyvät syömään.

tutkimuksissa tutkitaan uusia aineita, jotka voivat estää vaikeaa mukosiittia tai nopeuttaa paranemista, rekombinantilla keratinosyyttien kasvutekijällä (palifermiinilla), jonka on osoitettu vähentävän tätä komplikaatiota, kun kehon kokonaissäteilyyn perustuva autologinen elinsiirto on suoritettu.

suun herpes simplex-viruksen uudelleenaktivoituminen

lähes kaikki herpes simplex-viruksen seropositiiviset potilaat aktivoituvat uudelleen, mikä voi voimistaa BMT: n aiheuttamaa kipua ja suun epämukavuutta. Tämän ongelman estämiseksi useimmat elinsiirto-ohjelmat käyttävät asykloviiria 250 mg/m2 tid: n annoksella neutropeenisen vaiheen aikana.

mikä on engraftment-oireyhtymä ja miten sitä tulisi hoitaa?

Tämä on huonosti ymmärretty oireyhtymä, johon kuuluvat kuume, ihottuma, keuhkoinfiltraatit, yskä ja hengenahdistus, joka esiintyy juuri ennen valkosolujen määrän nousua tai sen aikana. Se hoidetaan parhaiten kortikosteroidien avulla, samalla kun potilas arvioidaan kuumeen tarttuvien syiden varalta. Oireet reagoivat yleensä nopeasti hoitoon ja lääkitys voi olla kapeneva muutaman päivän, jopa viikkoja.

Verensiirtotuki

kaikki potilaat tarvitsevat sekä punasoluja että verihiutaleita suhteessa pansytopenian kestoon. Trombosyyttitasot pysyvät yli 10 000 – 15 000: ssa mukosiitin aiheuttaman verenvuodon monimutkaistumisen vuoksi, vaikka joissakin tapauksissa matalampi kynnys on mahdollinen. Potilaille ei enää anneta granulosyyttisiirtoja, ellei heillä ole kontrolloimatonta verenmyrkytystä, jossa veriviljelmät ovat positiivisia.

kaikki verituotteet säteilytetään imukudossolujen muodostumisen estämiseksi, ja ne suodatetaan usein sytomegaloviruksen (CMV) tai alloimmunisaation ja kuumereaktioiden vähentämiseksi. Useimmat potilaat saavat yhden luovuttajan trombosyyttifereesivalmisteet, jotka saattavat olla ihmisen leukosyytti antigeeni hyväksytty, jos potilailla on todisteita refractoriness verensiirtoon (eli jos verihiutaleiden määrä ei nouse verensiirron jälkeen).

mitkä ovat autologisen siirron jälkeiset myöhäiset infektiot ja miten niitä voidaan ehkäistä?

myöhäiset infektiot BMT: n jälkeen johtuvat heikentyneestä solu-ja humoraalisesta immuniteetista. Yleisimpiä myöhäisiä taudinaiheuttajia ovat Pneumocystis carinii-keuhkokuume, varicella zoster-virus ja kapseloidut bakteerit.

• P. carinii-estohoito

kaikki elinsiirtopotilaat tarvitsevat estohoitoa P. carinii-infektiota vastaan. Tämä voidaan toteuttaa yhdellä kaksinkertaisella trimetopriimi-sulfametoksatsolitabletilla kahdesti viikossa, kun hematopoieesi on palautettu. Vaihtoehtoisesti atovakoni (Meproni; 750 mg kahdesti vuorokaudessa) on käytetty ja sitä jatketaan 2-3 kuukautta autologisen siirron jälkeen.

• vyöruusun ehkäisy ilman estolääkitystä

– noin 40%: lle potilaista kehittyy herpes zoster-infektio (joko dermatomaalinen tai disseminoitunut), jota hoidetaan usein oraalisella tai laskimonsisäisellä asykloviirillä. Potilas voi valittaa vaikea paikallinen kipu useita päiviä ennen ihottuma kehittyy. Valasykloviirin (Valtrex) käyttö 1 vuoden ajan BMT: n jälkeen voi vähentää tai viivästyttää herpes zosterin uudelleenaktivoitumisen riskiä allogeenisen BMT: n jälkeen.

Bakteeriprofylaksia

– vaikka monille allogeenisen siirron jälkeen kroonista KÄÄNTEISHYLJINTÄÄ sairastaville potilaille kehittyy siihen liittyvä vaikea immuunipuutosoireyhtymä, joka altistaa heidät kapseloituneiden bakteerien aiheuttamille infektioille pääasiassa poskionteloissa ja keuhkoissa, näin ei yleensä ole autologisen siirron saaneilla potilailla.

• CMV– infektio

– interstitiaalinen CMV-keuhkokuume on historiallisesti aiheuttanut noin 15-20% allogeenisen BMT: n aiheuttamista potilaskuolemista, mutta on selvästi harvinainen autologisen siirron jälkeen. Siksi potilaat eivät tarvitse tämän viruksen seulontaa tai estohoitoa autologisen siirron jälkeen.

kasvutekijät

kasvutekijät ovat havainneet merkittävimmän käyttönsä hematopoieettisen palautumisen nopeuttamisessa kantasolujen autologisen uudelleenfuusion jälkeen. Allogeenisella siirrolla tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa niiden käytöstä ei ole ollut hyötyä, mikä johtuu todennäköisesti KÄÄNTEISHYLJINTÄÄ estävistä immunosuppressiivisista lääkkeistä, kuten metotreksaatista.

tutkimukset tukevat G-CSF: n tai granulosyytti-makrofagiyhdyskuntaa stimuloivan tekijän (GM-CSF; sargramostiimi ) käyttöä autologisen hematopoieettisen solusiirron jälkeen, vaikka näiden kasvutekijöiden vaikutus hematopoieettisen toipumisen nopeutumiseen, joka ylittää primed autologisten kantasolujen käytön, ei ole selvä.

Erytropoietiinivalmisteita

epoetiini alfaa (Epogen, Prokrit) tai darbepoetiini alfaa (Aranesp) käytetään joskus tehokkaasti potilailla, joilla on elinsiirron jälkeen jatkuva anemia.

relapsin hoito

potilaat, joille kehittyy myelodysplasia autologisen siirron jälkeen (7-10%), voidaan usein hoitaa tehokkaammalla allogeenisella siirrännäisellä (siihen liittyvä tai siihen liittymätön luovuttaja) normaalin hematopoieesin palauttamiseksi ja myelodysplastisen oireyhtymän parantamiseksi.

mitä ennusteesta pitäisi kertoa potilaalle ja perheelle?

mitä pitkäaikaisongelmia autologisen siirrännäisen jälkeen on?

autologisen kantasolusiirron saaneiden potilaiden suurin pitkäaikainen ongelma on relapsin ja myelodysplasian riski, mutta myös libidon, seksuaalitoimintojen toimintahäiriöiden ja hedelmättömyyden muutoksiin on puututtava, jotta potilaiden elämänlaatu olisi hyvä pitkällä aikavälillä.

allogeenisen siirron saaneilla potilailla on samankaltaisia pitkäaikaisvaikutuksia, mutta niillä on myös merkittäviä pitkäaikaisvaikutuksia, jotka liittyvät krooniseen KÄÄNTEISHYLJINTÄÄN ja immunosuppressioon liittyviin komplikaatioihin, erityisesti infektioon.

lisäksi potilailla, joille tehdään joko allogeeninen tai autologinen siirto, on suurempi riski saada toinen maligniteetti, ja siksi aggressiivisten seulontatutkimusten tulisi olla osa kaikkien elinsiirrosta pitkään eläneiden hoitoa.

toinen maligniteetti HCT: n jälkeen

potilailla, joille tehdään elinsiirto, on riski sairastua toiseen syöpään. Autologisessa elinsiirrossa, erityisesti lymfooman ja Hodgkinin lymfooman hoidossa, yleisin syöpä on myelodysplasia/AML, jota esiintyy jopa 10%: lla potilaista, yleensä 3-7 vuoden kuluessa elinsiirrosta.

myelodysplasian / AML: n kehittymisen riskitekijöitä elinsiirron jälkeen ovat aikaisempien kemoterapia-ja sädehoitohoitojen määrä, erityiset lääkkeet, kuten alkyloivat lääkeaineet tai topoisomeraasin estäjät, kantasolujen mobilisaatiovaikeudet, jatkuvat sytopeniat elinsiirron jälkeen ja TBI: n käyttö elinsiirtoa edeltävässä hoito-ohjelmassa. Kaikkien potilaiden luuydin on seulottava sytogeneettisesti ennen kantasolujen keräämistä, ja heitä on seurattava tämän komplikaation varalta siirrosta toipumisen jälkeen.

potilailla, joille tehdään joko autologinen tai allogeeninen elinsiirto, on myös riski saada kiinteitä kasvaimia jopa 20 vuotta elinsiirron jälkeen. Riski on suurempi potilailla, jotka saavat allogeenisen siirteen. Yleisimmät kasvaimet liittyvät ihon, mutta sekä yleisiä (rinta, keuhko, ja paksusuoli) ja harvinaisempia (sarkooma) kasvaimia on nähty. Osana pitkäaikaisseurantaa kaikki potilaat vaativat tämän komplikaation seulontaa syövän diagnosoimiseksi sen varhaisimmassa vaiheessa.

”mitä jos” – skenaariot.

Patofysiologia

N/A

mitkä muut kliiniset oireet voivat auttaa minua diagnosoimaan autologisen hematopoieettisen solusiirron?

N/A

mitä muita lisätutkimuksia voidaan tilata?

siirrännäisen jälkeen, sairaudesta riippuen, potilaille tulee tehdä röntgen-ja luuydintutkimus potilaan uudelleenarvioimiseksi ja sen määrittämiseksi, onko remissio saavutettu, sekä suunnitelmat elinsiirron jälkeisestä hoidosta ja seurannasta.

mitä todisteita on?

Rajkumar, SV. ”Multippeli myelooma: 2012 päivitys diagnoosi, riski-ositus, ja hallinta”. Olen Hematol.. vol. 87. 2012. s. 78-88.

Giralt, S. ”Stem cell transplantation for multiple myeloma: current and future status”. Hematologia Am Soc Hematol Education Program.. vol. 2011. 2011. s. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mihael, J, Winter, A. ”Second autologous stem cell transplantation as salvage therapy for multiple myeloma: Impact on progression-free and overall survival”. Biolin Veriydinsiirto.. 2011; Marraskuu. 4.

Krishnan, A, Pasquini, MC, Logan, B. ”Autologous haematopoietic stem-cell transplantation followed by allogeneic or autologous haemopoietic stem-cell transplantation in patients with multiple myeloma (BMT CTN 0102): a phase 3 biological assignment trial”. Lancet Onkol.. vol. 12. 2011. s. 1195-1203.

Colpo, A, Hochberg, E, Chen, YB. Autologisen kantasolusiirron tämänhetkinen tila uusiutuneessa ja refraktorisessa Hodgkinin lymfoomassa. Onkologi.. 2011; joulukuu. 30.

Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. ”High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in first relapse for diffuse large B cell lymphoma in the Rituksimab era: an analysis based on data from the European Blood and Marrow Transplantation Registry”. Biolin Veriydinsiirto.. 2011; loka. 17.

Khera, N, Storer, B, Flowers, ME. ”Nonmalignant late effects and comprehensed functional status in survivors of hematopoietic cell transplantation”. J Clin Onkol.. vol. 30. 2012. s. 71-77.

Sun, CL, Francisco, L, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. Adverse psychological outcomes in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplantation Survivor Study (BMTS). Verenkierto.. vol. 118. 2011. s. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. Hematopoieettiset Solusiirrot (Engl. Syövän hallinta: monitieteinen lähestymistapa. 2010. s. 904-923.