ei ole epäilystäkään siitä, että kantapää kipu on yksi yleisimmin esittää valituksia jalkaterapian harjoittaja. Vaikka jalkapohjakipu näyttää vallitsevan tässä kategoriassa, emme voi unohtaa posteriorista kantapään kipua tärkeänä kantapään kipuoireyhtymän osajoukkona. 
suurin vaikeus hoidettaessa posteriorista kantakipua potevia potilaita on erottaa tarkka etiologia ja diagnoosi, sillä monet näistä prosesseista saattavat muistuttaa läheisesti toisiaan. Erityisesti Haglundin epämuodostuma ja akillesjännevamma aiheuttavat usein posteriorista näkyvyyttä, ärsytystä kenkävarusteilla ja kipua aktiivisuudella. Nämä kaksi diagnoosia kietoutuvat helposti toisiinsa, mutta kuitenkin aivan eri tavalla. Röntgen-ja magneettikuvaustutkimusten perusteella Sundarajan ja Wilde löysivät tutkimastaan akillesjännepopulaatiosta 25 prosentin taajuuden Haglundin epämuodostumista.1 Kang ja kollegat päättelivät kuitenkin, että Haglundin epämuodostuma ei ollut merkki insertionaalisesta Akillesjännetulehduksesta ja että posterosuperiorin näkyvyyttä ei vaadittu kalsifisen insertionaalisen tendinopatian kirurgisessa hoidossa.2 on selvää, yksi on ymmärrettävä hienovarainen erottavia piirteitä kunkin oireyhtymän oikein diagnosoida ja hoitaa kunkin potilaan esittelee posterior kantapää kipua.
akillesjännevamman ja Haglundin epämuodostuman erottaminen
akillesjännevamman ero johtuu useimmiten jännekompleksin kautta tapahtuvasta mekaanisesta liikarasituksesta. Lisääntynyt vedon jänne sen lisääminen posterior calcaneus voi aiheuttaa fibroosia ja paksuuntuminen jänne, ja mahdollisesti fibrinoid ja myksomatoottinen degeneraatio. Nämä prosessit voivat kaikki johtaa kalkkeutumista sisällä jänne, luoda kivulias, käsin kosketeltava eksostoosi takana kantapää.3 Yksi keskeinen yksityiskohta harkita on, että kipu liittyy insertional tendonitis/tendinosis yleensä jatkuu jopa ilman kengän kulumista. Kliininen arviointi posterior kantapää on usein merkittävä tämän näkyvyyttä, joka voi ulottua sekä mediaalisesti ja laterally, vastaa laaja lisäys Achilles.4 Lisäksi on yleensä paksuuntuminen jänne itse, mikä johtaa bulbous ulkonäkö ja tuntuu jänne. On tyypillisesti arkuus sekä liikeradalla nilkan ja tunnustelu diffusely koko posterior kantapää. Haglundin epämuodostumalle on tyypillistä, että kalkaneuksen jälkiosa aiheuttaa akillesjänteen ärtymistä erityisesti potilailla, joilla on kengät, joissa on kapea tai tiukka kantalaskuri. Vaikka esitys on hyvin samankaltainen, näiden kahden diagnoosin välillä on pieniä eroja, jotka voidaan erottaa tarkalla tarkastelulla. Toisin kuin insertionaalinen tendinoosi, aidosta Haglundin epämuodostumasta johtuvat oireet ilmenevät yleensä ensisijaisesti kenkävarusteilla ja potilaat kertovat useimmiten oireidensa laantuvan selättömien kenkien käytössä. 
lisäksi Haglundin epämuodostuma liittyy vähemmän proksimaalisen jänteen patologiaan kuin insertionaalinen Akillesjännetauti. Haglundin tautiin liittyy läheisesti retrokalkeaalinen bursiitti. Kipu johtuu retrocalcaneal bursiitti on seurausta impingement retrocalcaneal bursa välillä akillesjänne ja kalkaneus. Lohrer ja Nauck selvittivät kohonneen retrokalseaalisen bursapaineen esiintyvyyttä potilailla, joilla oli Haglundin epämuodostumaan liittyvä retrokalseaalinen bursiitti, verrattuna niihin potilaisiin, joilla oli diagnosoitu akillesjännevamma.5 kirjoittajat löysivät bursa paineet on 40.4 mmHg suurempi retrocalcaneal bursiitti ryhmä kuin Achilles tendinopatia ryhmä. On myös muistettava arvioida potilaan jalan Kokonaisrakenne, sillä Haglundin epämuodostuma esiintyy useammin potilailla, joilla on cavus-tyyppinen jalka. Tämän seurauksena Haglundin epämuodostumaan liittyvät oireet pyrkivät lokalisoitumaan enemmän kantapään posterolateraaliseen aspektiin erotuksena insertionaalisesta tendinoosista, jolla voi olla laajempi kantapäähän liittyvä alue.
Kuvantamisopas
röntgentutkimus on erittäin hyödyllinen Haglundin oireyhtymän ja akillesjännevamman erottelussa. Luinen spurring klo posterosuperior näkökohta calcaneus on lähes yksinomaan läsnä, jos calcific tendonitis on syyllinen. Useammin kuin ei, tämä viittaa kalkkeutumista sisällä jänne monimutkainen itse. Kalkaneaalisen aksiaalinäkymän saaminen antaa vielä lisätietoa puuskan asteesta. Tästä näkemyksestä voi olla apua myös Haglundin epämuodostuman laajuuden selvittämisessä ja se auttaa viiltojen suunnittelussa, jos leikkausta harkitaan. Haglundin oireyhtymän osalta röntgenkuvauksessa on joitakin keskeisiä seikkoja, jotka ohjaavat lääkärin tekemään oikean diagnoosin. Fowler-ja Phillip-kulma on se kulma, joka on etu-tuberkkelia ja plantaarituberositeetin mediaalista prosessia sivuavan viivan ja akillesjänteen sisäänmenon jälkeen näkyvää siimaa sivuavan viivan välillä. Mikä tahansa yli 75 asteen kulma korreloi Haglundin epämuodostuman kanssa.3 malaiji väitti kuitenkin, että tarkemmassa mittauksessa otettaisiin huomioon Kalkan kallistuskulma.3 Hän totesi, että Kalkan kallistuskulman ja Fowler-ja Phillip-kulman yhdistelmä, joka johtaa yli 75 asteen mittaukseen, on enemmän osoitus Haglundin prosessista. Lopuksi voidaan käyttää rinnakkain piki linjat määrittää näkyvyyttä bursal projektio. On usein viisasta saada MRI potilailla, joilla on kalsifinen jännetulehdus, varsinkin jos yksi harkitsee leikkausta. On tärkeää arvioida eheyden jänne itse, koska korjaus on lähes aina perusteltua tämäntyyppisiä menettelyjä.
tehokkaan hoitovaihtoehdon löytäminen
sekä Haglundin oireyhtymän että akillesjännevamman alkuhoito on samankaltainen ja voi varsinkin sairauden alkuvaiheessa lievittää oireita tehokkaasti. Hoitovaihtoehtoja voivat olla aktiivisuuden väheneminen, kengän kulumisen muutos paineenalennukseen, kantapään nostojen ja/tai ortoosien yhdistelmä, tulehduskipulääkkeet ja fysioterapia. Jos oireet ovat erityisen akuutti, ajan immobilisaatio voi olla tarpeen ennen yrittää edellä mainitut menettelytavat.4 Kuitenkin, jos kipu on vastahakoinen konservatiivinen hoito, leikkaus voi olla väistämätön skenaario. 
ensimmäisenä tulisi harkita leikkaushoitoa molemmissa tilanteissa on viillon sijoittaminen. On harkittava missä määrin näkyvyyttä medical and laterally sekä kuinka pitkälle proksimaalisesti laajentaa viilto, jotta voidaan suorittaa riittävä debridement jänteen. Yleisiä viiltomenetelmiä ovat suora lineaarinen viilto, vinosti kohdistettu viilto sekä kaareva tai S-kaltainen viilto. Bouchén ja Mcinnesin kuvaama” porrasaskelma ” mahdollistaa pääsyn koko kalkaneuksen leveydelle.5 on oltava erittäin huolellinen dissektio tällä alueella, koska rajallinen verenkierto, ohut ihonalainen kudos kattavuus ja lisääntynyt esiintyvyys viivästynyt haavan paranemista. Ihonalaisen kudoksen delaminointi iholta voi lisätä tällaisten komplikaatioiden mahdollisuutta. On myös otettava huomioon mediaaliset ja lateraaliset neurovaskulaariset rakenteet. Tiukat mediaaliset tai lateraaliset lähestymiset voivat olla vaihtoehtoja Haglundin resektiolle, jos kliinisessä tutkimuksessa ja kuvantamisessa näkyy tarkempi lokalisaatio jommallekummalle puolelle. Kuitenkin kirjoittajat eivät suosittele näitä viiltoja, jos merkittävä jänne debridement on tarpeen huonon altistumisen vuoksi.6 on olemassa useita lähestymistapoja heijastaa akillesjänne pois kalkaneus.6 Yksi voi toteuttaa suora lineaarinen viilto kanssa heijastus jänteen mediaalisesti ja laterally. Muita vaihtoehtoja ovat” U ”- muotoinen ja käänteinen” V ” – muotoinen viilto. Yksi sitten debrides jänne ja poistaa kaikki kalkkeutumia ja arpikudosta. Jos Haglundilla on epämuodostuma, kirurgi voi paikata sen joko sagittaalisahalla ja / tai osteotomilla. Tasoita kaikki reunat raspilla jänteen ärsytyksen estämiseksi. Jos käytetään suoraa lateraalista lähestymistä, heijastetaan vain akillesjänteen lateraalinen lipsahdus ja kiinnitetään se sitten yhdellä tai kahdella pienellä luuankkurilla. Jos kyseessä on täydellinen irtoaminen, jänteen kiinnittyminen voi tapahtua monin eri tavoin. On tavallista, että Akilles kiinnitetään luuankkureilla takaisin kiinnitykseensä. Monet valmistajat tekevät nykyään erilaisia järjestelmiä, jotka yksinkertaistavat prosessia, ja monet niistä tarjoavat jopa luuankkureita, joissa on solmuton järjestelmä. Witt ja Hyer kuvaavat juttusarjaa, jossa he käyttivät Arthrex Suturebridgeä (Arthrex).7 Tämä järjestelmä käyttää neljää knotless bioabsorbable ankkurit yhdessä FiberWire ommel (Arthrex) ristiin rastiin kuvio tiukasti kiinni jänne alas kalkaneal lisäys. Kahden vuoden seurannassa akillesjänteen repeämiä tai laitevikoja ei ollut ilmennyt ja potilaat pystyivät palaamaan päivittäisiin toimiinsa. 
vastaavasti Rigby kollegoineen selittää, kuinka tämä tekniikka tarjoaa akillesjänneksen ja luun välille kosketuksen lisäksi todellisen paineen.8 tutkimuksessa, jossa oli mukana 43 toimenpidettä saanutta potilasta, potilaat alkoivat painostaa keskimäärin 10 päivän kuluttua leikkauksesta. Tämä vaihteli välittömästi suojatun painonlaskun aloittaneista potilaisiin, joita pidettiin muutaman viikon ajan kipsissä, jonka tekijät määrittivät potilaiden iän, painon, muiden sairauksien ja aktiivisuustason perusteella. Tekijät kuvaavat visuaalisen analogisen asteikon pisteiden laskua 6,8: sta preoperatiivisesta 1,3: een leikkauksen jälkeen. 43 potilaasta 42 pystyi palaamaan harrastuksiin tai arkeen, ja 20 urheilevasta potilaasta 20 pystyi palaamaan juoksun pariin. Akillesjänteen suurentaminen voi myös olla tarpeen joko autologisella jännesiirrännäisellä tai allograftilla.9 viime aikoina tutkijat ovat osoittaneet käytön lapsivesi kalvo vähentää arpikudoksen muodostumista ja tukea nopeampaa elpymistä. Kun suuntaus kohti minimaalisesti invasiivisia kirurgisia toimenpiteitä, monet kirjoittajat ovat kuvanneet endoskooppisen lähestymistavan näiden patologioiden kirurgiseen hallintaan. Vaikka jotkut ovat kuvanneet debridement akillesjänteen käytön kanssa endoskoopin, tämä on melko rajoitettu midsubstance Akilles tendinopatia ilman merkittävää kalkkeutumista ja siksi on rajoituksia hoidossa kalksific insertional tendinosis.10 toisaalta kirjoittajat ovat kertoneet hyvistä tuloksista Haglundin epämuodostuman tähystyksessä.11 Wu ja kollegat kuvailevat kolmen portaalin tekniikkaa, jossa kirurgit tekivät posterolateral portaali noin 5 cm proksimaalinen lisäys, ja sitten lisätään trocar ja endoskooppi osaksi retrocalcaneal tilaa. Näin syntyi yksi posteromediaalinen distaalinen portaali ja toinen posterolateraalinen distaalinen portaali. Kirurgit poistivat retrocalcaneal Bursan asianmukaisilla instrumenteilla. Sitten he käyttivät proksimaalista portaalia visualisoidakseen kalkaneaalisen ylivertaisuuden. Käyttämällä bur kautta distal portaalit, kirjoittajat respected posterosuperior näkyvyyttä. He vahvistivat luun riittävän poistamisen, kun impingement ei enää ollut läsnä nilkan kanssa maksimaalisessa dorsifleksoidussa asennossa. He suorittivat myös akillesjänteen mahdollisen debridaation. Ulos 25 jalat, 22 osoitti riittävä vähentäminen luinen näkyvyyttä negatiivinen yhdensuuntainen piki linjat ja kolme kantapäät pysyi positiivinen yhdensuuntainen piki linjat. AOFAS: n pistekeskiarvo parani 63,3: sta 86,8: aan.11 Kondreddi ja työkaverit löysivät myös suotuisia tuloksia 25 potilaalla, joilla oli endoskooppinen purku retrokalcaneal bursiitti yhdessä resektio Haglundin epämuodostuma.Kuten odotettiin, niillä potilailla, joilla oli samanaikainen ei-insertiaalinen tendinoosi, hoitotulokset olivat heikommat. Vielä enemmän niillä, joilla oli kalkkeutuneita muutoksia röntgenkuvissa, oli vielä vähemmän kivunlievitystä leikkauksen jälkeen verrattuna kahteen muuhun alaryhmään. Viimeinen leikkausvaihtoehto, erityisesti Haglundin epämuodostuman perimmäisen syyn lievittämiseksi, on kalkaneaalinen osteotomia, joka tunnetaan yleisesti Keck and Kelly-menetelmänä. Ne, jotka edistävät tätä menettelyä todistaa, että paranemista kiilan osteotomia on yleensä nopeampi kuin paranemista akillesjänne, jos irtoaminen on merkitty.13 hyödyntämällä dorsally perustuu kiila, calcaneus, yksi voi kiertää superior osa posterior calcaneus anteriorly, jolloin dekompression Bursa yhdessä vähentäminen posterosuperior näkyvyyttä. Käyttämällä lateral viillon tähän toimenpiteeseen, kirurgit voivat säilyttää Akilles kiinnitys. Sella ja kollegat raportoivat hyvistä tuloksista 13 potilaalla 16: sta, joilla oli kalkanalainen osteotomia Haglundin epämuodostuman vuoksi.14 he päättelivät myös, että osteotomiakulman tulisi olla 49 astetta suotuisan tuloksen saavuttamiseksi.
Loppuajatukset
vaikka esitystavaltaan samanlaiset, akillesjännevamma ja Haglundin epämuodostuma ovat kaksi todella erillistä kokonaisuutta, joilla on ainutlaatuiset etiologiat ja määritellyt leikkaushoitovaihtoehdot. Vaikka edellä mainitut kaksi sairausprosessia ovat ylivoimaisesti useimmin esiintyviä, ei voida laiminlyödä vähemmän ilmeisiä selityksiä posterioriselle kantapään kivulle. Näitä ovat tietyt neurologiset etiologiat, reumasairaudet ja muut ortopediset ongelmat, kuten flexor hallusinis longus jännetulehdus ja os trigonum oireyhtymä. On myös tärkeää ottaa huomioon muita potilaan oireisiin vaikuttavia tekijöitä. Esimerkiksi arvioimalla potilaan equinus epämuodostuma on tärkeä osa fyysistä tentti. Kiristynyt takakantanuora voi olla perimmäinen syy Akillesjännevammaan ja se voi pahentaa sekä Tätä että Haglundin epämuodostumaa. Achilles tai gastrocnemius pidentyminen voi hyvin olla osoitettu, ja jos yksi ei suorita tätä menettelyä, se voi johtaa subpar tuloksia. Kuitenkin, jos lääkäri tekee kattavan fyysisen tentti, ottaen yleinen jalka tyyppi ja rakenne huomioon, hän voi toteuttaa asianmukaisen hoitosuunnitelman positiivinen tulos potilaalle. Tohtori Baravarian on apulaisprofessori UCLA School of Medicinessä. Hän on Santa Monican UCLA Medical Centerin ja ortopedisen sairaalan Jalkaterapian ja Nilkkakirurgian ylilääkäri ja Los Angelesin yliopiston jalka-ja Nilkkainstituutin johtaja (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Tohtori Ben-Ad on stipendiaattina University Foot and Ankle Institutessa Los Angelesissa. Viitteet 1. Sundarajan PP, Wilde TS. Radiologinen, kliininen ja magneettikuvaus analyysi insertional Achilles tendinopatia. J Foot Ankle Surg. 2014; 53 (2): 147-151. 2. Kang s, Thordarson DB, Charlton TP. Akillesjännetulehdus ja Haglundin epämuodostuma. Jalka Nilkka Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Malaiji DS. Kantapään leikkaus. Teoksessa (Banks AS, et al, eds) McGlamry ’ s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, third edition. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 441 & ndash; 463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of heel pain: a clinical practice guideline – revision 2010. J jalka nilkka Surg. 2010; 49 (3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. Retrocalcaneal bursiitti mutta ei Akilles tendinopatia on ominaista lisääntynyt paine retrocalcaneal bursa. Kliininen Biomekaniikka. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posterior heel pain: Haglund ’ s deformity, pump-bump deformity, and Achilles insertional calcific tendinosis. In (Chang TJ, ed) Master Techniques in Podiatric Surgery. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005, s. 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Akillesjänteen kiinnittyminen insertionaalisen tendinoosin kirurgisen hoidon jälkeen ompeleen siltatekniikalla: tapaussarja. J Foot Ankle Surg. 2012; 51 (4): 487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Early weightinous using Achilles Suture Bridge technique for insertional Achilles tendinosis: arvio 43 potilaasta. J Jalka Nilkka Surg. 2013; 52 (5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. Prospective, randomized, blinded, comparative study of injectable micronized dehydrated amnion / chorionic membrane allograft for plantar faskiitti: a feasibility study. Jalka Nilkka Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoskooppinen hoito krooninen puolivälissä osa Achilles tendinopatia: uusi tekniikka lyhyen aikavälin tuloksia. Polvi Surg Urheilu Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Haglundin oireyhtymän endoskooppinen hoito three portal-tekniikalla. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Tulokset endoskooppisen dekompression retrocalcaneal bursiitti. Intialainen J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. Keck ja Kelly wedge calcaneal osteotomy for Haglund ’ s deformity: a technique for reproducible results. J Jalka Nilkka Surg. 2012; 51 (3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglundin syndrooma. J Foot Ankle Surg. 1998; 37(2): 110-114. Toimittajan huomautus: Lisätietoja, katso” How To Master Posterior Heel Disorders ”joulukuun 2003 numerossa Podiatry Today,” Conquering Posterior Heel Pain in Athletes ”marraskuun 2006 numerossa tai” Keys to Addressing Heel Pain In The Athlete ” marraskuun 2012 numerossa.