presbyopian korjaus on edelleen vaikeasti tavoiteltava tavoite silmätautien hoidossa. Vaikka on olemassa useita käytettävissä olevia menetelmiä, joilla saavutetaan parannuksia, mukaan lukien monofokaalisuus, multifokaalisuus, taitekertoiminen linssinvaihto, kovakalvon laajeneminen, linssin muokkaus ja uudemmat menetelmät, kuten presby-LASIK ja IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Saksa), Emme ole vielä tunnistaneet kultakäsittelyä. Vastaanotollani olen huomannut, että potilaat hyväksyvät monovisionin varteenotettavana vaihtoehtona hoitaa presbyopian oireitaan.
monovisio piilolinsseillä tai Ions: illa on ollut pitkäaikainen lähestymistapa presbyopian korjaukseen, jonka onnistumisprosentit vaihtelevat piilolinssi-intoleranssin ja huonon monovisioon sopeutumisen vuoksi. Viime aikoina taittokirurgit ovat alkaneet käyttää monovision-LASIKia korjatakseen keinotekoisesti toista silmää (yleensä dominanttia) etänäköön ja toista lähinäköön. Dominanttinäkevän silmän korjaaminen etäisyydelle parantaa liikkumista, kuten kävelyä ja ajamista, ja tuottaa pienempiä esoforisia siirtymiä etäällä.
tarvittaessa ylimääräinen ablaatio
taitekerroin monofokaalikirurgia presbyooppisen korjauksen modaliteettina on suhteellisen korkea onnistumisprosentti; tuoreessa 748 silmätutkimuksessa (374 potilasta) päädyimme siihen, että 92, 5% potilaista hyväksyi monovision LASIK-hoidon jälkeen.1 monovisionin onnistumisprosentti piilolinsseillä on vertaisarvioidun kirjallisuuden laajan tarkastelun perusteella jonkin verran alhaisempi, 76%.2 multifokaalinen sarveiskalvon muoto voi edistää taitekertoimisen monofokaalikirurgian onnistumisastetta piilolinssimonofokaalisuuteen verrattuna.
yksi tärkeimmistä syistä monovision taittoleikkaukseen on se, että voimme helposti järjestää ylimääräisen sarveiskalvon ablaation, jos potilas on tyytymätön monovisioon. Tässä suhteessa monovision taittokirurgia on kokeilu. Vain 7,5% tutkimuksemme potilaista sai parannuksen monovisioninsa poistamiseksi. Kaikki perääntyivät etänäön ylläpitämiseksi ei-dominanttisessa silmässä. Tällaiset onnettomat potilaat raportoivat tyypillisesti voimakkaasta havainnoinnista, stereotarkkuuden merkittävästä vähenemisestä, minimaalisesta
silmänsisäisestä sumennuksesta ja suurista esoforisista siirroista.1 harvoissa tapauksissa, ristissä monovision (eli alikorrektio hallitseva silmä, tuottaa lähellä visio, ja ylikorrektointi ei-dominantti silmä, tuottaa etänäkö) tapahtuu.3 toinen ablaatio voidaan suorittaa milloin tahansa 3 kuukauden kuluttua ensimmäisestä monovision LASIK-toimenpiteestä, eikä se aiheuta merkittäviä kirurgisia riskejä.
monovisionin onnistuminen korreloi kolmen periaatteen kanssa: (1) etäisyyskorjauksen tarkkuus dominoivassa silmässä, (2) alle 50 sekuntia kaaren stereoakuiteetin vähentämistä ja (3) alle 0,60 prisman diopteria etäisyysesoforisia siirtymiä.
kun monovision toimii, se voi tehokkaasti lisätä toiminnallista näkökykyä ilman silmälasien apua ja poistaa presbyopian seurannaisvaikutukset. Monovision voi kuitenkin myös merkittävästi vähentää kiikarin kontrastiherkkyyttä, kun spatiaaliset taajuudet ovat yli 4 sykliä astetta kohti; vähentää tehtävän suorituskykyä 2-6%; ja vähentää minimaalisesti kiikarin näöntarkkuutta, perifeerisen näkökentän leveyttä ja tarkennuksen syvyyttä.1,4 näistä syistä potilaan valinta on ratkaisevan tärkeää. Monovisionin mahdollisen onnistumisen arvioimiseksi on otettava käyttöön kliiniset seulontaprosessit.
potilaan valinta
päätettäessä, ketkä potilaat ottavat monovisionia, ensimmäisenä huomioidaan asenne. Osoittaako potilas halua jatkaa ja ylläpitää monovisionikorjausta päätepisteenä? Lisäksi potilaiden tulisi ymmärtää, että korjaamalla yksi silmä kaukonäkö voi lisätä todennäköisyyttä lisälaite verrattuna kahdenvälisen kaukonäkö korjaus.
seulontatutkimuksen ja työn aikana teknikko esittelee monovisionikäsitteen ja näyttää hyöty vs. haitta kokeilukehyssimulaatiolla. Lääkäri nostaa jälleen vaihtoehdon, joka lainaa” suurempi kuin yhdeksän 10: stä ” – onnistumisrajaa 1 ja vaihtoehtoa 3 kuukauden kuluttua maksuttomasta uusintahoidosta, jos monovision katsotaan mahdottomaksi hyväksyä. Potilaille kerrotaan, että heillä on periaatteessa ilmainen monovisionkoe kyseiselle ajanjaksolle ja että heidän aivonsa oppivat yhä enemmän mukautumaan ja vaimentamaan sumeaa kuvaa, mitä kauemmin he ylläpitävät monovisionia.
potilaan motivaatio saavuttaa sekä etäisyys-että lähinäkö ilman silmälaseja suurimman osan päivästä saa hänet valitsemaan monovision-lasertutkimuksen. Monovision-piilolinssejä voidaan kokeilla myös erityisesti hyperopeilla, jotka saisivat suuremman lasernäön korjauksen, mutta piilolinssien indusoiman monovisionin pienempi hyväksymisprosentti (76% vs 92,5%)1,2 antaa neuvotulle potilaalle tarpeeksi kannustimia edetä suoraan monovision LASIKILLA tai PRK: lla.
potilaiden hyväksyntä
harvoissa tutkimuksissa on arvioitu onnistumisprosentteja nuoremmilla ja vanhemmilla presbyopeilla. Tutkimuksessamme huomasimme, että vanhemmat potilaat pärjäsivät hieman paremmin monovisionilla verrattuna nuorempiin potilaisiin (93, 87% ja 88, 23%; Taulukko 1). Tällaiset tulokset vahvistavat ikääntyvän väestön halua näytellä itsenäisyyttä. Ehkä nuoremmat potilaat, jotka päättivät monovisionia vastaan nuorempana, palaavat muutaman vuoden kuluttua leikkaukseen.
tutkimme myös onnistumisprosentteja korjausvälin mukaan. Potilaat, jotka saivat myooppisen tavoitearvon-1, 50 – – 2, 00 D, hyväksyivät monovisionin todennäköisemmin (94%) kuin potilaat, joiden tavoitearvo oli-0, 50 – – 0, 90 D tai-1, 00 – – 1, 40 D (88, 23% ja 92, 04%); ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä.
niissä tapauksissa, joissa vain toista silmää hoidettiin monovision saavuttamiseksi, potilaiden tyytyväisyys oli suurempi, kun vain ei-dominanttisilmää hoidettiin hyperooppisella hoidolla, kun taas dominoivaa silmää hoidettiin myooppisella hoidolla (100% ja 90%).
vaikka useimmat kirurgit suorittavat piilolinssitutkimuksen monovisionille, tarjoamme kokeeksi monovision LASIK-toimenpiteen. Jos potilaat eivät ole tyytyväisiä tuloksiin, me yksinkertaisesti ajoittaa toisen sarveiskalvon ablaatio (vähintään 3 kuukautta myöhemmin) poistaa monovision. Hyperopiapotilaille tarjotaan piilolinssikoe ennen leikkausta; sitä ei kuitenkaan tarvita. Jättämällä piilolinssikoe pois useimmilla potilailla, säästämme aikaa, joka liittyy piilolinssiliittimiin. Lisäksi piilolinssitutkimukset eivät ole 100% tarkkoja ja potilaat, jotka eivät sopeutuneet monovisioniin piilolinsseillä, voivat silti olla hyviä ehdokkaita taitekertoimiseen monovisionileikkaukseen.
hoitosuunnitelma on kirurgin ja potilaan välinen konsensus siitä, mikä halutun hoitotuloksen tulee olla. Käytämme seuraavia likimääräisiä tavoitteita: alle 43-vuotiaille potilaille tavoitteemme on -0, 50–1, 00 D; 44-48-vuotiaille, tavoitteemme on-1, 00 – – 1, 25 D; 49-52-vuotiaille, tavoitteemme on-1, 25 – – 1, 50 D; ja 53-vuotiaille tai sitä vanhemmille, tavoitteemme on-1, 50 – – 2, 00 D.
anisometropia
anisometropian taso, joka johtuu monovisio on yleensä hyvin siedetty potilas, varsinkin kun he pystyvät sopeutumaan siihen pitkän ajan kuluessa. Erot pallomaisessa taittumisessa ovat kuitenkin suurempia kuin 1.75 D silmien välissä voi joskus olla huonosti siedetty, varsinkin alussa, jolloin potilas voi hylätä monovision.
eräällä potilaallani, keskiamerikkalaisella arkkitehdillä, oli hyperooppinen LASIK hänen ei-dominanttisessa emmetrisessä silmässään lähellä korjausta. Hän sai -2.00 D taittotuloksen tuohon silmään ja valitti katkerasti minulle päänsärystä ja anisometropian aiheuttamasta silmien rasituksesta. Sanoin, että hänen pitää odottaa, että hänen silmänsä vakaantuvat. Hän soitti minulle Keski-Amerikasta useita kertoja ensimmäisten 3 kuukauden aikana, mutta jonkin ajan kuluttua en kuullut hänestä. Äskettäin, kun 2 vuotta, hän tuli takaisin tapaamaan minua ja kertoi minulle vaikeuksia hän koki. Kun kysyin häneltä, haluaisiko hän päästä eroon lähinäköstään, hän sanoi painokkaasti ei. Nyt hän piti lähinäköstään ja 2 vuoden jälkeen oli sopeutunut monovisioon, vaikka oli alussa onneton. Jos hän olisi ollut paikallinen potilas, hän olisi hylännyt monovision varhain ja hakeutunut uusintahoitoon kuukausia leikkauksen jälkeen. Koska hän oli kotoisin kaukaisesta paikasta, hänen oli pakko hyväksyä se ja oppia sopeutumaan. 2 vuoden aika neuraaliseen sopeutumiseen riitti tuomaan hänet hyväksyttäväksi, kun aiemmin se ei ollut hyväksyttävää. Kun aikaa on riittävästi, haastavinkin potilas voi oppia sopeutumaan monovisioon.
johtopäätös
eräät kirjallisuustutkimukset viittaavat siihen, että potilaan hyväksyntä taitekertoimisen monovisioleikkauksen jälkeen on 72-88%; 3,5 ja onnistumisprosentti kasvaa, jos piilolinssiin liittyvät epäonnistumiset suljetaan pois.2 Vaikka päätän luopua piilolinssitutkimuksesta myopisilla yli 40-vuotiailla potilailla, olen silti pystynyt saavuttamaan potilaan hyväksynnän 92: ssa.5% tapauksista. Teen tämän strategisella potilasneuvonnalla ja simulaatiolla: (1) näyttämällä monovisionin lähes hyödyn kokeilukehyksellä, (2) lainaamalla ”greater than nine out of 10”-onnistumisrajaa 1 ja vaihtoehtoa 3 kuukauden kuluttua maksuttomasta uusintahoidosta, jos monovisionia ei voida hyväksyä, (3) kertomalla potilaille, että se on toimivin visio (Kuva 1), jonka voin antaa heille elämän jälkipuoliskolla, ja (4) selittämällä, että heidän aivonsa oppivat yhä enemmän sopeutumaan ja tukahduttamaan sumean kuvan, mitä kauemmin he ylläpitävät monovisionia.
taittokirurgian suosion kasvaessa yhä useammat keski-ikäiset potilaat tiedustelevat presbyooppista korjausta. Kokemukseni on osoittanut, että kunnes saavutamme todellisen kultakannan presbyopian korjauksessa, monovision LASIK on tehokas ja kohtuullinen terapeuttinen lähestymistapa näille potilaille. Kehotan jokaista kirurgia kehittämään omia kliinisiä seulontamenetelmiään ja potilasneuvontastrategioitaan, joihin voidaan tarvittaessa sisällyttää monovision taittokorjaus. Vaikka muita menettelyjä saatavilla Yhdysvaltojen ulkopuolella, kuten Asfäärinen hyperprolaatti sarveiskalvon ablaatio, voidaan pitää parempana jotkut, oma kokemus on osoittanut, että monovision laser visio korjaus on tänään tehokkain tapa torjua turhautumista presbyopia ikääntyvän väestön etsivät taittovirhe leikkaus.
Ronald R. Krueger, MD, on lääketieteellinen johtaja, Department of Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Tohtori Krueger on CRST Europe Global Advisory Boardin jäsen. Hänet voi tavoittaa osoitteesta: +1 216 444 8158; faksi: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Monovisiolaser in situ keratomileus on tarkoitettu presbyooppisille ja presbyooppisille potilaille. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: Review of the literature and potential applications to refractive surgery. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Azar DT. Monovisio syntyy presbyooppisissa yksilöissä taitekertoimisen jälkeen. Oftalmolia. 2001;108:1430-1433.
- Erickson P, McGill EC. Näöntarkkuuden, stereoakuiteetin ja silmän määräävän aseman rooli monovisiopotilaan onnistumisessa. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Kiikarin toiminta ja potilaan tyytyväisyys myooppisen fotorefraktorikeratektomian aiheuttaman monovision jälkeen. J Cataract Refract Surg. 1999; 25: 177-182.