degeneratiivinen skolioosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

selkärangan muodostavien nikamien ja välilevyjen degeneratiiviset muutokset ovat yleisiä vanhemmilla ihmisillä. Nämä muutokset voivat liittyä joko nivelrikkoon tai osteoporoosiin. Joillakin ihmisillä nämä muutokset voivat kuitenkin johtaa myös selkärangan sivuttaiseen kaarevuuteen.

mikä on degeneratiivinen skolioosi?

degeneratiivinen skolioosi on selkärangan sivukäyrä, jonka pituus on 10 astetta tai suurempi ja joka kehittyy aikuisella aikuisella selkärangan rappeuman seurauksena.

mikä aiheuttaa degeneratiivisen skolioosin?

degeneratiivisen skolioosin tai siihen liittyvän selkärangan nivelrikon tarkkoja syitä ei tunneta, mutta tilaa pahentavat selvästi päivittäinen kuluminen, mikrotraumat ja selkärankaa rasittavat toistuvat toimet, kuten vasaraporakoneen käyttö. Harvemmin sen aiheuttaa kaatuminen tai muu trauma.

ymmärtääkseen, miten tämä prosessi tapahtuu, on hyödyllistä ajatella selkärankaa sarjana luisia lohkoja, nikamia, jotka ovat yhteydessä toisiinsa sivuilla olevat nivelet, jotka mahdollistavat liikkeen selkärangassa. välilevyt istuvat nikamien välissä ja tarjoavat pehmustusta ja suojaa. Selkäydin kulkee selkäydinkanavan eli nikamien muodostaman kulkureitin kautta.

Rappeumamuutoksia voi esiintyä välilevyissä tai särmissä. Kun niveltulehdus kehittyy facet nivelet, se on hyvin samanlainen prosessi, joka tapahtuu muissa nivelissä kehon, harvennus nivelruston ja hankausta yhdessä luun päät. Välilevyn rappeuma sisältää välilevyn sisäosan: hyytelömäisen aineen, jota kutsutaan ytimen pulpoosiksi, joka alkaa kuivua vanhetessaan, tai välilevyn ulko-osan: paksun ligamenttisen rengasfibroosin, joka kehittyy kuluessaan repeämiksi ja halkeamiksi. Kumulatiiviset degeneratiiviset muutokset kaikissa kolmessa voivat johtaa selkärangan ahtaumaan,jossa selkäydintä ja cauda equinaa ympäröivä käytävä supistuu ja hermot kierteisesti puristuvat.

mitkä ovat degeneratiivisen skolioosin oireet?

potilaat, joilla on rappeuttava skolioosi, hakeutuvat yleensä lääkäriin, kun heillä esiintyy kipua tai muita oireita selässä, lonkassa, pakaroissa tai jaloissa, kertoo ortopedian apulaislääkäri Matthew E. Cunningham sairaalasta Erikoiskirurgiaa varten.

selkäkipu liittyy tyypillisesti selkärangan nivelrikkoon tai lihaskouristuksiin, ja se voi säteillä pakaroihin, reisiin ja lantioon. Näitä kutsutaan aksiaalioireiksi. Radikulaariset oireet johtuvat hermon puristuksesta tai puristumisesta, ja niihin voi kuulua ampumakipuja, joita potilaat joskus kuvailevat ”salamoiksi”, iskiakseksi tai jalkojen tunnottomuudeksi. Nämä kivut voivat ottaa eri reittejä alas jalka ja jalka, riippuen erityisiä hermoja pakattu teennäinen selkärangan.

toinen puristetun hermon ilmentymä on jalan tai jalan lihasheikkous; esimerkkinä voi olla jalkaterän pudotukseksi kutsuttu tila, jossa potilaan on vaikea nostaa jalan etuosaa. Potilaat, joilla on rappeuttava skolioosi, jotka ovat kehittäneet stenoosi voi myös kokea väsymystä, kun kävely tai raskaus jalat, joka laantuu, kun hän nojaa eteenpäin tai istuu alas.

miten degeneratiivinen skolioosi diagnosoidaan?

ortopedi ottaa potilaan taustatiedot, suorittaa fyysisen tutkimuksen ja tilaa koko selkärangan röntgenkuvat, pieniannoksisen säteilyn EOS-kuvat tai joissakin tapauksissa CT-kuvauksen rappeuttavan skolioosin diagnoosin varmistamiseksi.

nämä kuvat otetaan koko selkärangasta sekä edestä että sivulta. EOS-kuvantaminen mahdollistaa näiden ottamisen samanaikaisesti ilman, että potilas joutuu asettumaan uudelleen. CT voidaan antaa lisätietoja, mukaan lukien todisteita nivelrikko Kasvot nivelet tai läsnäolo pieniä selkärangan murtumia, jotka eivät välttämättä näy röntgenkuvat.

luvut 1 & 2: röntgensäteet, joissa näkyy degeneratiivinen skolioosi sen alkuvaiheessa (vasemmalla) ja progressiivisemmassa tapauksessa (oikealla).

kuva 3 (vas.): ct näyttää normaali facet nivelet vihreä nuoli osoittaa sileä ja säännöllinen yhteinen pinnat. Kuva 4 (oikealla): ct näyttää epänormaali, osteoartritic facet nivelet ohentunut ja epäsäännöllinen nivelpinnat (osoittaa vihreät nuolet) ja luun kannukset (merkitty kirjaimella B).

magneettikuvauksella (MRI) voidaan saada tietoa myös selkärangan hermoista, välilevyistä ja pehmytkudoksista. Tämä auttaa erityisesti jalkojen radikulaaristen oireiden syyn selvittämisessä.

kuva 5 (vas.): MRI potilaan kasvot kysta (näkyy hän vihreä nuoli) aiheuttaa puristusta hermoja. Kuva 6 (oikealla): MK saman potilaan jälkeen kasvot injektion ja kysta repeämä (näkyy vihreä nuoli), täysin lievittää puristus ja poistaa potilaan kipua.

arvioidessaan potilasta, jolla epäillään degeneratiivista skolioosia, ortopedinen selkärankakirurgi tarkastelee selkärangan kulmia sekä pään, selkärangan ja lantion välisen linjauksen tasapainoa. Jos käyrä on läsnä, on tärkeää arvioida, onko se on todennäköistä edistymistä ja löytää muita tekijöitä, jotka voivat edistää potilaan epämuodostuma, kuten listeesin, tila, jossa yksi nikama liukuu eteenpäin, taaksepäin tai sivuttain suhteessa nikama alla. Spondylolisteesi ehdottaa epävakautta selkärangan ja voi tuottaa ahtauma (epänormaali kaventuminen selkäydinkanavan), kipu, ja joskus hermovaurio.

Kuva 7 (vas.): röntgenkuva, josta näkyy (sivulta) normaali selkäranka. Kuva 8 (oikealla): röntgen näyttää anteriorisen listeesin, joka tunnetaan myös nimellä anterolisteesi. Huomaa valkoinen hahmoteltu nuoli osoittaa kärsivän nikama.

mikä on degeneratiivisen skolioosin hoito?

hoito voi tapauskohtaisesti olla joko kirurgista tai ei-kirurgista. Monet potilaat voivat välttää leikkausta ja saavuttaa kivunlievitystä ei-leikkaavista keinoista.

mikä on degeneratiivisen skolioosin nonurginen hoito?

Nonsurgisia hoitoja ovat:

suun kautta annettavat lääkkeet

potilaat, jotka eivät reagoi aktiivisuuden välttämiseen tai fysioterapiatoimenpiteisiin, voivat saada helpotusta suun kautta annettavista lääkkeistä. Selkäkipuihin ortopedi voi suositella joko steroideihin kuulumatonta tulehduskipulääkettä (NSAID), kuten ibuprofeenia tai naprokseenia, tai COX-2-estäjäluokkaan kuuluvaa lääkettä, kuten selekoksibia.

radikulaarisiin oireisiin voidaan määrätä hermojen ja niitä ympäröivien pehmytkudosten tulehdusta vähentäviä lääkkeitä tai hermojen ”yliaktiivisuutta” vähentäviä lääkkeitä (neuroleptit). Vaikka neuroleptiset aineet (kuten gabapentiini tai pregabaliini) voivat olla erittäin tehokkaita, ne myös lamaavat normaalien hermojen toimintaa ja voivat jättää potilaat, joilla on ”kumimainen” tunne jaloissa; lisäksi jotkut näitä lääkkeitä käyttävät potilaat raportoivat uneliaisuudesta suuren osan ajasta, haittavaikutus, joka voi haalistua ajan myötä. Masennuslääkkeet voivat myös parantaa radikulaarisia oireita, joskaan niihin liittyvää mekanismia ei tunneta hyvin.

tohtori Cunningham toteaa, että oksikodoni on yleinen ja tyypillinen narkoottinen aine, jota käytetään harvoin äärimmäisen kipuoireiden hoitoon. ”Huumausaineet voivat tarjota tehokasta kivunlievitystä lyhyellä aikavälillä, esimerkiksi noin leikkausta edeltävällä viikolla tai muutaman viikon ajan leikkauksen jälkeen”, hän sanoo. ”Nämä lääkkeet eivät kuitenkaan ole hyvä valinta pitkällä aikavälillä, koska potilas mukautuu annokseen ja vaatii yhä suurempia annoksia lääkettä kivunlievityksen saavuttamiseksi. Lisäksi niistä tulee lopulta tehottomia.”

injektiot

Jos suun kautta otettavat lääkkeet eivät helpota riittävästi aksiaalioireita ja / tai radikulaarisia oireita selässä ja jaloissa, potilas voidaan ohjata fysiatriaan tai kivunhoitoon erityiskoulutetun lääkärin vastaanotolle pistospohjaista hoitoa varten.

selkäkipuihin, jotka johtuvat etunivelistä tulevista oireista, erikoislääkäri voi päättää antaa pistoksen kasvoihin. Facet injektiot toimittaa kaksi lääkettä suoraan yhteiseen: puuduttava aine ja kortikosteroidi, joka on tarkoitettu vähentämään tulehdusta.

”pistoksista voi olla hyötyä kahdella tavalla”, selittää Tri Cunningham. ”Jos potilas tuntuu tunnottomalta tai ’hassulta’ pistetyllä alueella, mutta kipu on edelleen siellä, tiedämme, ettemme ole löytäneet ongelmallista kasvojenkohotusta. Kuitenkin, jos kipu ei mene pois, tiedämme olemme löytäneet oikean facet yhteinen vastuussa aiheuttaa kipua oireita. Tässä vaiheessa kortisoni vähentää tulehdusta ja vähentää – tai joissakin tapauksissa kokonaan lievittää – kipua muutamista viikoista kuukausiin.”Koska rappeuttava skolioosi voi vaikuttaa useampaan kuin yhteen kasvoniveleen, potilas voi tarvita useita injektioita.

Jos kipu palaa kasvojenkohotuksen jälkeen, erikoislääkäri voi harkita kasvojenkohotusta, jossa erityinen lämpökoetin asetetaan lähelle pientä hermoa aivan tuskallisen kasvojenkohotuksen ulkopuolelle. Sen jälkeen luotainta voidaan kuumentaa kohdasta, jossa se koskettaa hermoa, ja se palvelee hermon tuhoamista. Tämä rhizotomy-prosessi tehokkaasti ”sammuttaa” kipusignaalit aivoihin. Tämä menettely voi tarjota useita kuukausia tai vuosia helpotusta.

potilaille, joilla on vain jalkaoireita, voidaan harkita epiduraalisen steroidipistoksen antamista. Epiduraalipistoksen käsite on, että neulaa ohjataan joko keskiviivan iholta tai sivulta, ja neulan kärki on edennyt jonkin selkäydinhermon lähelle alueelle, joka on joko tulehtunut tai jota tulehduskudos ärsyttää. Hieman erilaista epiduraalitekniikkaa kutsutaan kaudaaliksi, jossa neula asetetaan selkärangan tyveen. Millä tahansa käytetyistä tekniikoista tarkoituksena on antaa kortikosteroideja sairastuneiden hermojuurien kylvettämiseen, mikä vähentää tulehdusta ja kipua (KS.kuva 6 edellä).

injektiohoito voi jatkua tehokkaana vielä jonkin aikaa, mutta potilaat, joilla se on tehotonta tai muuttuu tehottomaksi, voivat lopulta hakeutua leikkaukseen.

mikä on degeneratiivisen skolioosin leikkaus?

potilas voi tarvita selkärangan fuusion, selkärangan dekompression leikkauksen tai molemmat. Jos potilaan kipu rajoittuu selkään ja rappeuttavat muutokset facet nivelet, fuusio teennäinen voidaan suositella.

fuusioleikkauksessa nikamat käytännössä ”hitsataan” yhteen siten, että luun kiinnittämiseen ja liikkumattomuuteen käytetään ruuveja tai muita välineitä. Tavoitteena on poistaa liikkumiseen liittyvä kipu kyseisellä alueella.

Kuva 9 (vas.): röntgenkuva potilaasta, jolla on degeneratiivinen skolioosi (50+ astetta) ja lateraalinen spondylolisteesi ennen fuusioleikkausta. Kuva 10 (oikealla): Röntgenkuva samasta potilaasta fuusioleikkauksen jälkeen instrumentaatiolla, joka poisti listeesin ja laski käyrän 10 asteeseen.

selkärangan ahtaumien ja radikulaaristen oireiden yhteydessä suoritetaan paineenalennusleikkaus (tunnetaan myös laminektomiana) hermojen paineen poistamiseksi, mikä tarkoittaa luisten rakenteiden, nivelsiteiden ja joissakin tapauksissa muiden selkärankaa tukevien pehmytkudosten poistamista.

Kuva 11 (vasen): potilas ennen selkärangan dekompressiokirurgiaa, jossa on kolmiomainen hermotila (valkoisen nuolen osoittama). Kuva 12 (oikealla): saman potilaan magneettikuvaus selkärangan dekompressioleikkauksen jälkeen, jolloin hermotila kasvaa ja ahtauma ja radikulaariset oireet paranevat 90%.

”sopivan leikkauksen määrittämisessä meidän on tarkasteltava koko selkärankaa”, tohtori Cunningham sanoo. ”Esimerkiksi, vaikka potilaalla, jolla on rappeuttava skolioosi, voi olla vain radikulaarisia oireita, jos suoritamme vain dekompression emmekä vakauta skolioosia, luun ja nivelsiteiden poistosta aiheutuva epävakaus voi olla ongelmallista. Siksi fuusio voi olla tarpeen paineenalennuksen lisäksi selkärangan vakauden ylläpitämiseksi. Jos löydämme spondylolisteesin yhdellä tai useammalla tasolla selkärangan, voimme odottaa tämän epämuodostuma edetä, ja meidän tyypillisesti täytyy käsitellä tätä yhdistetyn dekompression ja fuusio samoin.”

luvut 13 & 14: Röntgenkuvat osoittavat potilaan edestä (vasemmalla) ja puolelta (oikealla) ennen dekompressio-ja fuusioleikkausta stenoosin ja anterolisteesin osalta. Huomaa vasemmalla olevassa kuvassa selkäydinkanavan keskellä oleva luu valkoisen nuolen osoittamana.

luvut 15 & 16: Röntgenkuvat, jotka osoittavat saman potilaan edestä (vasemmalta) ja sivulta (oikealta) vuoden kuluttua dekompressio-ja fuusioleikkauksesta. Huomaa, ettei luun keskellä kanavan kuvassa vasemmalla, kuten näkyy valkoinen nuoli, koska dekompression. Pane myös merkille oikealla olevassa kuvassa oleva erinomainen nikamarunkojen välissä olevissa häkissä syntyvä fuusioluu, jonka vihreät nuolet osoittavat. Instrumentointi (sauvat ja ruuvit) voidaan nähdä keskellä kunkin kuvan.

”tavoitteemme leikkauksessa on lievittää kipua, palauttaa ja ylläpitää vakautta sekä korjata käyrää niin paljon kuin on turvallisesti mahdollista”, tohtori Cunningham sanoo. Potilaan suojelemiseksi leikkauksen aikana hermoja seurataan käsivarsien ja jalkojen ihoon kiinnitettyjen johtojen avulla, jotka sitten liitetään tietokoneeseen tulkintaa varten, ja niitä valvoo HSS-neurologi.

mitä tuloksia on saatu degeneratiivisista skolioosihoidoista?

suurimmalla osalla degeneratiivista skolioosia sairastavista kivunlievitys tai kivunlievitys voidaan saavuttaa käyttämällä aggressiivisesti muita kuin kirurgisia toimenpiteitä. Potilailla, joille leikkaus tulee tarpeelliseksi, tulokset vaihtelevat taustalla olevan ongelman mukaan. Potilailla, joille tehdään ahtauma tai radikulaariset oireet, oireet paranevat lähes aina. Ne, joiden kipu, tunnottomuus tai heikkous oli ajoittaista ennen leikkausta, saavat yleensä suurimman hyödyn.

degeneratiivista skolioosia sairastavilla potilailla, joille tehdään selkärangan fuusio eristetyn selkäkivun vuoksi, tulokset ovat verrattavissa rappeumapotilailla ja suorilla piikeillä saavutettuihin tuloksiin.

hyvät tulokset perustuvat myös leikkauskohteiden asianmukaiseen arviointiin monitieteisessä ryhmässä, tohtori Cunningham huomauttaa, etenkin vanhemmassa väestössä. ”Aina kun harkitsemme leikkausta, meidän on kysyttävä: ’onko potilaalla muita lääketieteellisiä ongelmia, jotka vaikeuttavat leikkauksen sietämistä tai kuntoutukseen osallistumista? Käyttääkö hän mitään lääkitystä, joka häiritsee leikkausta ja toipumista, ja onko tarpeen lopettaa nämä lääkkeet väliaikaisesti?””

Future directions in treatment

jotta hoitotulokset paranisivat edelleen, tohtori Cunningham ja hänen kollegansa HSS: ssä tarkastelevat tapoja optimoida luukudosta. Aineet, joita kutsutaan luun morfogeenisiksi proteiineiksi (BMPS), voivat itse asiassa auttaa luun rakentamisessa ja niillä on jo rooli selkärangan fuusioiden lisäämisessä. Lisäksi varmistamalla, että potilaat eivät ole D-vitamiinin ja/tai kalsiumin puute voi auttaa vahvistamaan luun ja parantaa potilaan kykyä sietää lisäämällä sauvat, ruuvit, ja muut välineet, tarpeen mukaan. Systeemisten luunrakennusaineiden (mm.teriparatidin ja abaolparatidin) käyttöä arvioidaan myös mahdollisina fuusion lisäaineina toimenpiteiden ”työkalulaatikossa”, jota harkitaan selkärangan fuusioleikkausten onnistumisen optimoimiseksi.

minimaalisesti invasiivisista kirurgisista tekniikoista on tullut valtavirtaa viimeisten 10 vuoden aikana, erityisesti kun kyse on implanttihäkeistä ja lannerangan interbody-fuusioista (LIFs), joita tehdään selkärangan välilevytilassa. (Näitä ovat anterior LIF tai ALIF, lateral, tai transforamenal / posterior ). Viime aikoina tietokoneavusteisen navigoinnin käyttö on mahdollistanut posterioristen sauvojen ja ruuvien perkutaanisen sijoittamisen, ja parin viime vuoden aikana olemme edenneet robottiavusteisiin leikkauksiin, jotka ovat tarkentaneet minimaalisen invasiivisen leikkauksen tarkkuutta, tarkkuutta ja turvallisuutta useimpiin näiden potilaiden hoitoon tarvittaviin toimenpiteisiin. Nämä edistysaskeleet minimoivat pehmytkudosvamman, tekevät leikkauksesta potilaiden paremmin sietämän ja mahdollistavat sen, että he voivat liikkua jälleen nopeammin leikkauksen jälkeen.

”Tämä on järkevää potilaille, jotka tarvitsevat lyhyitä fuusioita tai pidempiä fuusioita, jotka ovat suoraviivaisia”, tohtori Cunningham toteaa. ”Niille, jotka tarvitsevat laajempia leikkauksia, joihin liittyy painaumia ja fuusioita, perinteiset ’avoimet’ lähestymistavat voivat kuitenkin olla väistämättömiä.”

Jos haluat lisätietoja degeneratiivisen skolioosin hoidosta HSS: ssä, ota meihin yhteyttä verkossa osoitteessa HSS Connect tai soita numeroon 1.877.606.1555.

päivitetty: 6/25/2020

Nancy Novickin laatima Yhteenveto; images by the HSS Department of Radiology and Imaging

Authors

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Assistant Attending Orthopaedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Assistant Professor in Orthopaedic Surgery, Weill Cornell Medical College