Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

oppimistavoitteet

• Määrittele yleiset termit, joita käytetään tulehduksellisten ihosairauksien dermatopatologiassa
• kuvaa yleisten tulehduksellisten ihosairauksien patologisia piirteitä
• kuvaa mahdollisia dermatopatologisen diagnoosin virheitä

Johdanto

patologisia muutoksia voi esiintyä orvaskedessä, dermisissä ja / tai ihonalaisessa kudoksessa. Muutokset voivat mahdollistaa diagnoosin tekemisen tai se voi olla epäspesifinen. Monien ihosairauksien ulkonäkö vaihtelee niiden eri kehitysvaiheissa, ja niitä voivat muuttaa hoitoyritykset ja toissijaiset muutokset, kuten raapiminen tai infektio.

ihon patologisten muutosten kuvaamisessa käytetyn terminologian ymmärtäminen auttaa patologisten raporttien tulkinnassa. Raportoiva patologi tekee tai ehdottaa yleensä diagnoosia tai mahdollisia diagnooseja, mutta tulehdustiloissa on erityisen tärkeää, että raportti korreloi kliinisten ominaisuuksien kanssa. Jos kliiniset ja patologiset diagnoosit eivät täsmää, tapauksesta on keskusteltava patologin kanssa, jotta päästään yksimielisyyteen diagnoosista (tai ainakin siitä, että varmaa diagnoosia ei voida tehdä tässä vaiheessa).

seuraavien ihosairauksien patologiasta kerrotaan.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

epidermaaliset muutokset

/tr>

paksuuntunut okasolukerros

liikakasvu	solujen määrän kasvu
hyperkeratoosi	marraskeden paksuuntuminen
ortokeratoosi	hyperkeratoosi ilman aurinkokeratoosia
parakeratoosi	litteät keratinosyyttiytimet marraskeden sisällä
follikulaarinen tulppa	hyperkeratoosi karvatupen sisällä
hypergranuloosi	paksuuntunut rakeinen kerros (voi olla hyperkeratoosi)
Hypogranuloosi	rakeisen kerroksen pienentynyt paksuus (siihen voi liittyä parakeratoosi)
akantoosi
Psoriaasiforminen hyperplasia	säännöllinen akantoosi, johon liittyy rete-harjanteiden venymistä, kuten nähdään krooninen läiskäpsoriaasi
papillomatoosi	viereisen ihopapilan kohoaminen ympäröivän epidermaalisen pinnan yläpuolelle
pseudoepiteliomatoottinen hyperplasia	laaja akantoosi, joka simuloi hyvin erilaistunutta okasolua carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Tuottaa kolloidisia kappaleita (jotka aluksi voivat sisältää kutistuneita tummia ytimiä).
vakuolaarinen degeneraatio	tyvikerroksen vaurio, johon liittyy solunsisäistä turvotusta ja vakuoleja. Tähän voi liittyä kolloidinen kehon muodostuminen ja selkeät tilat ihon ja epidermaalisen yhtymäkohdassa, mikä johtaa joskus subepidermaaliseen rakkulaan.

epidermaaliset muutokset

ihon muutokset

melaniininkontinenssi	melaniinia ihon ylänahkassa tyvisoluvaurion jälkeen
ihon atrofia	dermis paksuuden pieneneminen
turvotus	interstitiaalisen nesteen kertyminen (voi olla vaikea tunnistaa ja voi muistuttaa ulkonäöltään mucinia)
hyalinisaatio	tiheän ”kovan näköisen” eosinofiilin kertyminen soluton aine (tahrat punaisia/vaaleanpunaisia)
Aurinkoelastoosi	basofiilisen aineen (harmaa/sininen) kertyminen valokuituisen ihon ylänahkaan
skleroosi	Hyalinisoitu kollageeni, jonka fibroblastit ovat vähentyneet
muciini	Vaaleansininen rihmamainen tai rakeinen värjäystä. Suuremmat määrät ”myksomatoottisia” (huuhtoutuneita), muistuttavat turvotusta
kalkkeutumista	tummansinisiä hauraita kerrostumia: Metastasoituneita – saattaa liittyä verisuoniin; Dystrofinen – vaikuttaa vaurioituneeseen kudokseen
hemosiderin	ruskeaa rautaa sisältävää pigmenttiä hajonneista punasoluista. On erotettava melaniinista.
halkeama	tyhjä tila, joka aiemmin sisälsi kudoksen käsittelyssä liuennutta materiaalia, kuten nestettä, kiteitä tai lipidiä

solut

neutrofiilit	kutsutaan usein polymorfeiksi. Hypersegmentoidut ytimet; solut ryhmittyvät paiseiksi tai hajallaan orvaskedessä. Suuria määriä verinahassa infektioissa ja’ neutrofiilisissa ’ dermatooseissa, kuten Sweet-oireyhtymässä, pyoderma gangrenosumissa ja hidradenitis suppurativassa.
eosinofiilit	segmentoidut tumat. Ilmeinen lukuisia punaisia (eosinofiilinen) rakeita sytoplasmassa. Liittyy rakkulainen sairaus (erityisesti rakkulainen pemfigoidi), eosinofiilinen selluliitti, hypereosinofiilinen oireyhtymä, eosinofiilinen granulomatoosi polyangiitti, allergiat, lääkereaktiot, loisinfektio, ja hyönteisten puremat, mutta ei ole spesifinen. Voi löytyä orvaskeden tai dermis.
neutrofiilit ja eosinofiilit	esimerkkejä ovat lääkeihottuma, krooninen spontaani urtikaria, urtikaria vaskuliitti, granulooma faciale ja Schnitzlerin oireyhtymä
plasmasolut	kellopinnan tumakkeet, paranukleaarinen clearing. Tyypillinen krooninen tulehdus lähellä limakalvoja ja usein havaittavissa noin invasiivisia kasvaimia.
lymfosyytit ja histiosyytit	vallitseva solutyyppi useimmissa tulehduksellisissa ihosairauksissa. Histiocytes ovat makrofageja, ja niissä voi esiintyä nielaistua roskaa. Lymfosyyteille on ominaista viruksen eksanteemi, pigmentoitunut purppura, gyraattinen punoitus, polymorfinen valonpurkaus, lupus tumidus ja ihon lymfaattisen hyperplasia.
Monitumaiset jättisolut	suuret solut sisältävät useita tumia, jotka yleensä muodostuvat histiosyyteistä, mutta niitä on useita erilaisia, mikä voi viitata tiettyihin infektioihin tai kasvaimiin.
granuloomat	Histiosyyttien ja muiden tulehdussolujen nodulaarinen aggregaatti. On olemassa useita alatyyppejä, jotka voivat viitata tiettyihin tarttuviin tai ei-tarttuviin syihin.
punasolut	Ekstravasoituneet orvaskedeen (harvinainen) tai verinahkaan
syöttösolut	ovat klassisesti ”paistetun munan” näköisiä, mutta voivat olla karan tai stellaatin muotoisia ja hyvin vaikeasti tunnistettavissa ilman erityisiä tahroja.

yleiset kuviot

on olemassa kaksi koulukuntaa siitä, miten tulehdukselliset dermatoosit tulisi kuvata, mutta molemmat ovat lähinnä keino luokitella muutokset tunnistettaviksi yleisiksi laajiksi kudosreaktiomalleiksi ja sitten kotoutua hienovaraisempiin muutoksiin diagnoosin saamiseksi. Yksi perustuu pitkälti noin epidermaalisia muutoksia (spongioottinen, lichenoid, psoriasiform tai rakkulainen), kun taas toinen tunnistaa peruskuvio tulehduksellinen solujen infiltraation (pinnallinen perivaskulaarinen, pinnallinen ja syvä perivaskulaarinen, diffuusi dermatiitti, nodulaarinen ihottuma, ja vesicular). Molemmilla järjestelmillä on ansionsa, ja monet dermatopatologit käyttävät molempien yhdistelmää.

perivaskulaarinen dermatiitti	tulehdussolut ryhmittyvät verisuonten ympärille. Pinnallisessa perivaskulaarisessa dermatiitissa syvemmät ihon verisuonet eivät vaikuta; pinnallisissa ja syvissä kaikki vaikuttavat.
Lichenoididermatiitti	lymfosyyttien infiltraatti vaikuttaa ja hämärtää tyvitumaketta klassisesti kaistamaisesti. Joskus soluttautuminen on hajanaista. Siihen liittyy tyvisolun rappeutumista.
spongioottinen dermatiitti	ekseemalle tyypillinen epidermiksessä on hajanaista spongioosia, johon liittyy lähes aina lymfosyyttien eksosytoosi.
diffuusi dermatiitti	sekaisten tulehdussolujen tiheä ihoinfiltraatti, joka ei muodosta selviä erillisiä kyhmyjä.
nodulaarinen dermatiitti	tulehdussolujen tiheät infiltraatit dermisissä, jotka ovat usein järjestäytyneet kyhmyiksi.
vesikulaarinen tai rakkulainen dermatiitti	kudokseen muodostuu tila (yleensä nesteen kertyessä), josta muodostuu läpipainopakkaus. Rakkulat luokitellaan niiden sijainnin mukaan (intraepidermaalinen,yleensä subkorneaalinen tai suprabasaalinen tai subdermaalinen).
normaalin näköinen iho	kliininen ulkonäkö tai epäilty diagnoosi voi ohjata patologin tutkimaan tarkemmin ja saamaan erityisiä tahroja pintasienille, mucinille, syöttösoluille jne.

Yleiset ihosairaudet

Yleiset ihosairaudet ovat tyypillisiä mikroskooppisia esiintymiä. Biopsia ei useinkaan ole tarpeen tyypillisissä tapauksissa, koska diagnoosi voidaan tehdä kliinisesti. Vähemmän tyypillisissä tapauksissa patologia voi olla erittäin hyödyllinen. Kuitenkin histologinen diagnoosi ei ole aina erityistä näissä tapauksissa, koska lukuisia tulehduksellinen ihosairauksia on päällekkäisiä piirteitä, ja esiintymisiä voidaan merkittävästi muuttaa yrityksiä hoitoon ja kroonisuus kunnossa.

ekseema/dermatiitti

useista ihosairauksista käytetään nimitystä ekseema, jossa esiintyy diffuusia huonosti määriteltyä hilseilyä ja kutinaa. Akuutti ekseema voi aiheuttaa turvotusta ja rakkuloita. Ekseema tai dermatiitti ovat usein synonyymejä. Linkki dermatiitin kliiniseen kuvaukseen.

ekseeman histologiset piirteet ovat:

• spongioosi (joka voi olla hajanainen) akuutissa ekseemassa, johon liittyy lymfosyyttien eksosytoosi
• akantoosi (paksu iho) kroonisessa ekseemassa
• Aurinkokeratoosi ja (yleensä pinnallinen) perivaskulaarinen lymfohistiosyyttinen infiltraatti
• Eksoraatio ja hankauksen merkit (epäsäännöllinen akantoosi ja kollageenin kohtisuora orientaatio ihopapilleissa) kroonisissa tapauksissa (jäkälä simplex).

ekseeman histologiset piirteet

psoriaasi

psoriaasia on useita eri alatyyppejä, yleinen dermatoosi, johon liittyy hyvin rajattuja punoittavia hilseileviä plakkeja. Linkki psoriasiksen kliiniseen kuvaukseen.

psoriasiksen dynaamisuudesta johtuen tässä taudissa ei useinkaan näy kaikkia klassisia histologisia piirteitä, mutta tyypillisiä kroonisen läiskäpsoriaasin muutoksia ovat:

• hyperkeratoosi: koostuu pääasiassa parakeratoosista, jostakin ortokeratoosista
• neutrofiileistä marraskeden (Munron mikroabsessiot) ja okasolukerroksesta (kogojin spongiformiset märkärakkulat)
• Hypogranuloosi
• ihon pintapapillaarien yllä on ohut orvaskesi (ohentuneet suprapapillaarilevyt)
• säännöllinen akantoosi, usein nuijamaiset harjanteet
• suhteellisen vähän spongioosia
• laajentuneet hiussuonet ihopapilleissa
• perivaskulaarinen Lymfohistiosyyttinen infiltraatti.

psoriasiksen histologiset piirteet

Jäkäläsairaus

Jäkäläsairaus on idiopaattinen versio jäkäläsairauksien ryhmästä, jolle ovat ominaisia hilseilevät näppylät tai plakit. Linkki jäkälä planuksen kliiniseen kuvaukseen.

jäkäläplanuksen histologiset piirteet ovat:

• Ortokeratoosi
• Hypergranuloosi
• epäsäännöllinen akantoosi, johon liittyy sahalaitaisia harjanteita (vanhempia leesioita)
• kolloidiset kappaleet alaorvaskeden ja ylänahan verinahkassa
• tyvikerroksen Nesteytysrappeuma
• Lchenoidinen lymfohistiosyyttirappeuma ylänahkassa (liitosihottuma) ja joskus orvaskeden sisällä
• Melaniininkontinenssi.

suurin osa usein tiheän infiltraatin lymfosyyteistä on muistisoluja, jotka tunnistetaan histokemian avulla positiivisilla CD8-ja CD45 RO-merkkiaineilla.

suora immunofluoresenssi paljastaa lähes aina fibrinogeenin kolloidiruumiissa. Toisinaan havaitaan myös IgM: ää ja komplementtia. Immunofluoresenssimalli ei ole diagnostinen, koska samat reagoivat aineet voidaan nähdä myös systeeminen lupus erythematosus ja erythema multiforme.

Jäkäläplanuksen histologiset piirteet

rakkulainen Pemphigoidi

rakkulainen pemphigoidi on yleisin subepidermaalinen rakkulatauti. Linkki rakkulaisen pemphigoidin kliiniseen kuvaukseen.

rakkulaisen pemphigoidin histologiset piirteet ovat:

• Subepidermaalinen läpipainopakkaus
• elinkelpoinen katto uuden läpipainopakkauksen yläpuolella, nekroottinen vanhan läpipainopakkauksen yläpuolella
• vaihteleva perivaskulaarinen infiltraatti (lymfosyytit, histioyytit, eosinofiilit)
• Pre-rakkuloissa voi ilmetä spongioosia, johon liittyy eosinofiilinen eksosytoosi (eosinofiilinen spongioosi).

suora immunofluoresenssi paljastaa IgG-ja komplementtiesiintymiä kellarikalvovyöhykkeellä. (Biopsiat fluoresenssia varten olisi mieluiten otettava punoittavilta, mutta ei vielä rakkulaisilta alueilta.) Epäsuora immunofluoresenssi tunnistaa kiertävät vasta-aineet. ELISA on positiivinen 180 ja 230kd BP antigeeneille 2 ja 1 vastaavasti. Käyttämällä ihon erotettu suolan halkaisu prosessi, immunoreaktanttien nähdään sitoutua katto läpipainopakkaus.

rakkulaisen pemphigoidin histologiset piirteet

vaskuliitti

systeeminen vaskuliitti saattaa vaikuttaa ihoon ja verisuonivauriot voivat olla pääpiirre tai toissijainen piirre useissa ihosairauksissa. Linkki ihon vaskuliitin kliiniseen kuvaukseen.

niille yhteisiä histologisia piirteitä ovat:

• astian seinämävauriot: nekroosi, hyalinisaatio, fibriini
• tulehdussolujen invaasio verisuoniin
• punasolujen ekstravasaatio (epäspesifinen)
• Ydinpöly, joka johtuu tietyntyyppisille vaskuliiteille tyypillisestä leukosytoclasia neutrofiileista (epäspesifinen), joten ”leukosytoklastinen vaskuliitti”)
• vaikeissa tapauksissa voi esiintyä iskeemistä epidermiksen nekroosia.

leukosytoklastisen vaskuliitin histologiset piirteet

Granuloma annulare

Granuloma annulare on yleisin ihon granulomatoottinen sairaus. Sen syytä ei tiedetä. Linkki granulooman annularen kliiniseen kuvaukseen.

granulooman annularen histologisia piirteitä ovat:

• normaali orvaskesi
• ihon kollageenirappeuman (nekrobioosi) keskussykkeet ja mukin kertyminen
• histiosyyttien Palisoituminen
• Monitumaiset jättisolut
• tulehdussolujen kertarysäys kollageenikimppujen väliin (”kiireinen” dermis).

akne

akne on follikuliitin erityinen muoto. Linkki aknen kliiniseen kuvaukseen.

aknen histologiset piirteet ovat:

• follikulaarinen tulppa, johon on kiinnittynyt bakteereja ja karvoja
• Intrafollikulaariset märkärakkulat
• revennyt pilosebaceous apparatus
• sekalaista perifollikulaarista tulehdusinfiltraattia
• joskus paiseita, poskionteloita ja arpia.

mahdolliset diagnoosivirheet

Yleiset patologit ja kokeneet dermatopatologit raportoivat näkemästään. Heidän työnsä on helpompaa, jos koulutettu ja kokenut erikoislääkäri ihotautilääkäri antaa heille hyvän historian ja kliinisen erotusdiagnoosin ja huolellisesti valitun suuren ihobiopsian. Monet histologiset raportit ovat kuitenkin peräisin huonoista näytteistä, joista ei ole riittävästi kliinistä tietoa.

tulehdukselliset dermatoosit voivat olla paikallisia tai yleistyneitä, mutta biopsiasta patologi saa vain pienen näytteen, joka ei välttämättä edusta koko tautia.

• koepala on voitu ottaa väärästä vauriosta; potilailla voi olla useampia ihovaurioita tai-eripuroja.
• koepala ei välttämättä sisällä diagnostista materiaalia.
• koepala voi olla pirstaloitunut tai murskautunut.
• teknikko on saattanut suunnata kudoksen väärin, mikä on johtanut vaakasuoriin eikä pystysuoriin osiin.
• saattaa esiintyä muitakin käsittelyvirheitä
• virheellinen diagnoosi voi syntyä, koska pyyntölomakkeessa ei ole riittävästi tietoa; eri ikäisillä tai eri kehon alueilla voi esiintyä erilaisia sairauksia, joilla on samankaltainen patologia. Pigmentti voi olla esimerkiksi rodullista tai patologista alkuperää.
• mikroskopia voi vaikuttaa normaalilta varsin ilmeisestä kliinisestä sairaudesta huolimatta. Esimerkiksi, jos soluinfiltraatiota ei voida tunnistaa tavanomaisella hematoksyliini-ja eosiinivärjäyksellä (H&e).
• muutokset voivat olla liian hienovaraisia diagnosoitavaksi, jos vaurio on hyvin varhaisessa kehitysvaiheessa.
• sekundaariset muutokset vaikeuttavat primaarista patologiaa. Näitä ovat excoriation, haavaumat, paraneminen, infektio, nekroosi ja fibroosi.
• patologin tutkima ohut osa ei saa sisältää alkuperäisen näytteen toisessa osassa olevaa leesiota.
• tiheä soluinfiltraatio saattaa hämärtää toisen patologisen piirteen esiintymisen estäen sen tunnistamisen.
• kaksi aivan erilaista ihosairautta saattaa näyttää mikroskoopilla samanlaisilta.

aktiivisuus

Etsi dermatopatologinen raportti tulehduksellisesta ihosairaudesta. Kirjoita raportti maallikkotermein.

katso älypuhelinsovellukset, joilla voit tarkistaa ihosi.