http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
tapauskertomus
hoito baklofeenin vieroitusoireyhtymä
vieroitusoireyhtymän hoito baklofeenin häiriöillä
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
Ainstruktori, Interventionaalinen Kipuklinikka, yliopisto of Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
BMD, interventional Pain Fellowship, Department of Anesthesiology, School of Medicine, University of Puerto Rico, san Juan, Puerto Rico
vastaava tekijä: Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. Sähköposti: [email protected] M. Quintero).
artikkeli
artikkelin historia: saatu: 5.kesäkuuta 2011 hyväksytty: 10. helmikuuta 2012
Abstrakti
intratekaalinen baklofeenihoito on hoito, joka voi lievittää joitakin vaikean spastisuuden oireita. Tällä hetkellä intratekaalista baklofeeni-infuusiota käytetään pääasiassa spastisuuteen, joka liittyy CP-vammaan, aivo-tai selkäydinvammaan, traumaattiseen aivovammaan, anoksiseen enkefalopatiaan, MS-tautiin, dystoniaan, aivohalvaukseen ja jäykän miehen oireyhtymään erityisesti potilailla, jotka eivät reagoi. Potilailla voi esiintyä keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia, jotka voivat johtua siitä, että pumppu antaa väärän baklofeeniannoksen. Intratekaalisen baklofeenin käytön äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa lieviä tai vaikeita oireita. Raportoimme intratekaalisen baklofeenin vieroitusoireyhtymästä, jossa kehittyy vaikea spastisuus ja sen hallinta.
Asiasanat: baklofeeni aine vieroitusoireyhtymä spastisuus selkäytimessä.
© 2011 Columbian Society of Anesthesiology and Resuscitation. Julkaissut Elsevier.
Kaikki oikeudet pidätetään.
Yhteenveto
intratekaalinen baklofeenihoito voi lievittää joitakin vaikean spastisuuden oireita. Tällä hetkellä intratekaalista baklofeeni-infuusiota käytetään pääasiassa CP-vammaan, aivojen tai selkärangan vammoihin, päävammoihin, anoksiseen enkefalopatiaan, MS-tautiin, dystoniaan, aivohalvauksen jälkiseurauksiin ja jäykän ihmisen oireyhtymään liittyvän spastisuuden hoitoon, erityisesti potilailla, jotka eivät reagoi muihin hoitoihin. Potilailla voi esiintyä keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia, jotka johtuvat baklofeenin annostusvirheestä pumpussa. Intratekaalisen baklofeenin äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa lievistä vakaviin vaihtelevia oireita. Meillä on intratekaalisen baklofeenin aiheuttama vieroitusoireyhtymä ja onnistunut hoito potilaalla, jolle kehittyi vaikea spastisuus.
avainsanat: baklofeeni aineen vieroitusoireyhtymä Spinalinjektiomuskulaarinen plastisuus.
© 2011 Columbian Society of Anesthesiology and Resuscitation. Julkaissut Elsevier.
Kaikki oikeudet pidätetään.
Tausta
baklofeeni on gamma-aminovoihappo (GABA) – analoginen, jolla on selkäytimen refleksejä ja aivoja estävä vaikutus. Intratekaalinen baklofeenihoito (ITB) käsittää baklofeenin pitkäaikaisen annostelun intratekaaliseen tilaan. Tällä hetkellä intratekaalista baklofeeni-infuusiota käytetään pääasiassa CP-vammaan, aivo-tai selkäydinvammaan, traumaattiseen aivovammaan, anoksiseen enkefalopatiaan, multippeliskleroosiin, dystoniaan, aivohalvaukseen ja jäykän miehen oireyhtymään liittyvän spastisuuden hoitoon erityisesti niillä potilailla, jotka eivät reagoi konservatiiviseen lääkehoitoon tai joille kehittyy sietämättömiä haittavaikutuksia suun kautta otettavien baklofeenin terapeuttisilla annoksilla.1-5 äskettäisessä komplikaatiokatsauksessa 2-43%: lla potilaista saattaa olla keskushermoston haittavaikutuksia ITB: n käytön yhteydessä (esim., sedaatio, letargia, psyykkisen tilan muutokset, hypotonia, kognitiivisen tilan muutokset,lisääntynyt spastisuus), 2 tämä voi johtua siitä, että ITB-pumppu antaa väärän baklofeeniannoksen. ITB: n antamisen äkillinen lopettaminen voi aiheuttaa lieviä oireita, kuten lähtötason spastisuuden uusiutumista, johon liittyy kutinaa, ahdistuneisuutta ja desorientaatiota.2 Nämä lievät oireet edustavat ”lääkkeen vaikutuksen menetystä”. Kun ITB-hoito lopetetaan, vain pienelle (mutta tuntemattomalle) osalle potilaista kehittyy täydellinen, mahdollisesti henkeä uhkaava vieroitusoireyhtymä. Raportoimme ITB-vieroitusoireyhtymästä, jossa kehittyy vaikea spastisuus.
Tapausraportti
53-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut neurologisia rappeumasairauksia, hoidettiin alun perin ITB-pumpulla ylä-ja alaraajojen spastisuuden vuoksi. 49-vuotiaana hänelle asennettiin baklofeenipumppu (SynchroMed EL) vaikeiden lihaskouristusten intratekaalista hoitoa varten, ja hänelle annettiin 500 ug/vrk infuusio. Tämä vaati hänen baklofeenipumppunsa vaihtamista käyttöiän päättymisen vuoksi. Leikkauksen yhteydessä tutkittiin pumpun implanttipaikkaa, kunnes pumpun katetrin distaalinen pää tunnistettiin sen sisäänmenokohdasta. Pumppu räjäytettiin ja korvattiin uudella baklofeenipumppu II-pumpulla ja kytkettiin 87095 pumpun liittimellä katetriin. Potilaalla ei ollut tapahtumaköyhää sairaalahoitoa, ja hänet kotiutettiin samana päivänä ja infuusio nostettiin arvoon 525 ug/vrk. Kaksi päivää leikkauksen jälkeen potilas alkoi kokea kasvavaa epämukavuutta ja spastisuutta. Hänet arvioitiin klinikalla, pumppua kuulusteltiin ja saadun tiedon perusteella selvitimme, että se toimii oikein. Hänen baklofeeniannoksensa säilyi, annoimme hänelle 2 bolusta 25 ug: Ta 2 tunnissa ja hänelle määrättiin suun kautta baklofeenia 20 mg Po/8 h, loratsepaamia 1 mg po/12 h pyrittäessä hillitsemään kouristuksia. Hän parani tämän johdon kanssa, ja hänet kotiutettiin kotiin. Kaksi päivää sen jälkeen, kun hän oli otettu klinikalle lisäarviointia ja hoitoa tällä kertaa hän esitteli enemmän jäykkyys, clonus ja kutina. Hänen hengityksensä oli työlästä, ja hänen hengitystaajuutensa oli noin 40 / min. Potilaalle tehtiin fluroskooppinen tutkimus hänen baklofeenipumpustaan, joka osoitti vähäistä vuotoa järjestelmässä pumpun yhteydessä (figs. 1 ja 2). Teimme selkäydinpunktion ja potilas sai 50 ug baklofeenia intratekaalisesti boluksena, jolloin hänen oireensa hävisivät täydellisesti. Hänet vietiin samana iltana leikkaussaliin pumppunsa tutkimiseen. Aluksi tutkittiin vatsan aluetta, pumpun ympäriltä löytyi nestettä. Järjestelmäliitäntä vaihdettiin 8709sc-liittimeen ja pumppu asennettiin uudelleen. Baklofeeniannoksen nostaminen tasolle 550 ug / vrk. Hän palasi nopeasti perustasolleen, spastisuus parani dramaattisesti. Hänet kotiutettiin kotiin leikkauksen jälkeisenä päivänä ensimmäisenä, ja seurannassa hän jatkoi hyvää vointiaan.
Keskustelu
GABAB-agonisti, joka sitoutuu bikukulliiniherkille GABAB-reseptoreille.3 baklofeenin sitoutuminen presynaptisiin GABAB-reseptoreihin vähentää välittäjäaineiden vapautumista ja estää rotilla synaptista motoneuronien toimintaa.4 ITB-hoidon lopettaminen voi johtaa gabaergisen inhibition häviämiseen, jolla on pääasiassa eksitatorisia vaikutuksia (ylieksikitaatio ja lisääntynyt spastisuus). Osittain vastuussa tästä tilasta voi olla GABAB-reseptorien alasäätely selkäytimessä, koska se on osoitettu eläinmallissa.5
baklofeenin käytön lopettaminen voi aiheuttaa mahdollisesti hengenvaarallisen tilan. Vieroitusoireita voi esiintyä sekä suun kautta otettavalla baklofeenilla että ITB: llä. Useimmissa tapauksissa vieroitusoireet ilmaantuivat 1-3 päivän kuluessa ITB-hoidon keskeyttämisestä.7 intratekaalista baklofeenin vieroitusta on raportoitu pumpun toimintahäiriön, ohjelmointivirheen, katetrin tukkeutumisen tai tukkeuman, irtoamisen tai vuodon, tyhjän akun ja tunnistamattoman pumpun lääkepitoisuuden laskun vuoksi.7
alkuesitys saattaa jäljitellä useita kliinisiä kuvia, joita ovat aivokalvontulehdus, sepsis, pahanlaatuinen hypertermia, maligni neuroleptioireyhtymä ja autonominen dysrefleksia, 7-9, jotka tulisi sisällyttää erotusdiagnostiikkaan. Food and Drug Administration10: lle on ilmoitettu 6 ITB-vieroituspotilaan 27: stä kuolemasta. Siksi Food and Drug Administration – lääkemerkintä sisälsi varoituksen intratekaalisesta baklofeeni-vieroitusoireyhtymästä huhtikuussa 2002.10
ITB-vieroitusoireyhtymän aiempia hoitoyrityksiä olivat ITB-pitoisuuksien palauttaminen samalle tasolle tai lähelle samaa tasoa kuin ennen hoidon keskeyttämistä 9,11 bentsodiatsepiinia laskimoon,7,8 propofoli-infuusiota 12 DANTROLEENIA laskimoon,13 ja väliaikaisen intratekaalisen katetrin käyttö vieroitusoireyhtymän ehkäisemiseksi.16 bentsodiatsepiinit aktivoivat selkäytimen keskeisreseptoreita ja GABAA-reseptoreita.8 siksi ITB: n aiheuttama GABAB-reseptorien alasäätely ei vaikuta bentsodiatsepiinin kykyyn vähentää spastisuutta ja kouristusaktiivisuutta. Bentsodiatsepiinit voivat olla indikoituja myös, jos potilaat ovat niin sairaita, että suuriannoksinen suun kautta annettava baklofeeni on epäkäytännöllinen eikä todennäköisesti imeydy.11 pieniannoksista propofoli-infuusiota (5-20 mg / h) on käytetty menestyksekkäästi ITB-vieroitusoireyhtymän12 hoidossa, koska se vähentää nigralin dopaminergisten neuronien laukaisunopeutta ja purske-aktiivisuutta.14 lisäksi propofolin antinosiseptivillä vaikutuksilla voi olla jonkin verran suojaavaa vaikutusta baklofeenin käytön aikana.15 Dantroleenin ilmoitettiin olevan tehokas ITB: n vetäytymisessä13, koska se vähentää depolarisaation aiheuttamaa kalsiumin vapautumista sarkoplasmaisesta retikulumista, mikä vähentää lihasjänteyttä ja lihasten toistuvan ja termogeenisen supistumisen aiheuttamaa hypermetabolista tilaa.7 väliaikainen ulkoistettu intratekaalinen katetri ITB-infuusion jatkamista varten. Sitä käytettiin yhdellä potilaalla, jolla oli tulehtunut pumppukohta. ITB-infuusio kapeni ja korvattiin samanaikaisesti asteittain suuremmilla oraalisten antispasmolääkkeiden annoksilla.16
ITB-pumppulaitteen suunniteltua poistamista tai toimintahäiriötä ennakoidessa tulisi harkita useita strategioita. Näitä ovat ITB infusion11: n palauttaminen samanaikaisesti oraalisen/enteraalisen baklofeenin kanssa, laskimoon annettava diatsepaami-infuusio ja voimakas serotoniiniantagonisti syproheptadiini voivat vähentää monia vieroitusoireita.17 intratekaalinen baklofeeniannos voi pelastaa hengen, vaikka sitä ei ole kuvattu kirjallisuudessa. Tätä resurssia käytettiin terapeuttisena
ja nopeana vaihtoehtona potilaalle, koska intratekaalinen baklofeeniannos oli ilmeisen pieni. Erinomainen väliaikainen tulos, joka mahdollisti potilaan viemisen leikkaussaliin ilman hemodynaamista ja neurologista heikkenemistä. Tämä näyttö siitä, että GABAB-reseptorin agonistin uudelleen aloittaminen ITB-infuusion pikaisella palauttamisella saattaa olla paras ITB-vieroitusoireyhtymän ehkäisy ja hoito.
intratekaalinen baklofeenin vieroitusoireyhtymä on hengenvaarallinen, mutta ehkäistävissä oleva tila, joka vaatii nopeaa diagnoosia ja kiireellistä hoitoa. Kerta-annos intratekaalista baklofeenia voi olla erinomainen vaihtoehto alkuvaiheessa ja varoaikana, kuten tässä tapauksessa on osoitettu. Huolimatta monimutkaisuus ja vakavuus oireyhtymä aina olisi harkittava terapeuttisia vaihtoehtoja kuvattu kirjallisuudessa, koska ne voivat parantaa asianmukaista kehitystä potilaan.
Rahoitus
tekijöiden omat varat.
eturistiriidat
Ei ilmoitettu.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Intratekaalisen baklofenon käytön äkillinen lopettaminen: mahdollisesti hengenvaarallisen oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Katsaus intratekaalisen baklofeenin komplikaatioihin CP-vammaisilla potilailla. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekaalinen baklofeno-hoito neurologisiin häiriöihin: hyvä tietopohja, mutta monia haasteita on vielä jäljellä. BRJ Neurokirurgi. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekaalinen baclofeno spastisuuden hoidossa. Acta Neurochir Suppl. 2007;97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekaalinen baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intratekaalinen baklofeno spastisen CP-vamman hoitoon: monikeskustutkimus. Lapsen Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Intratekaalinen baklofeno-hoidon äkillinen lopettaminen: mahdollisesti hengenvaarallisen oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekaalinen baklofeno-vieroitus, joka jäljittelee sepsistä. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE ym. Intratekaalinen baklofeno-hoidon äkillinen lopettaminen: mahdollisesti lifetreatening-oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. US Food and Drug Administration. MedWatch. FDA: n turvallisuustiedot ja haittatapahtumien Raportointiohjelma. Lioresal intratekaalinen (baclofeno injection) mainittu huhtikuussa 2002, saatavissa seuraavasta osoitteesta: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Intratekaalinen baklofeno-infuusio akuuttia vieroitusoiretta varten. J Neurokirurgi. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. pieniannoksinen propofoli-infuusio akuutin hyperspastisuuden hillitsemiseksi intratekaalisen baklofeno-hoidon lopettamisen jälkeen. Anestesiologia. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno hoito intratekaalisen baklofenon äkilliseen vieroitukseen. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. anestesia-aine propofoli vaikuttaa GABA(B) – reseptoreihin: elektrofysiologinen tutkimus Rotalla. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Propofolin antinosiseptiiviset ominaisuudet: selkäytimen F-aminobutyyristen acidA-reseptorien osallistuminen. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. intratekaalisen baclofeno-vieroitusoireyhtymän ehkäisy onnistunut väliaikaisen intratekaalisen katetrin käyttö. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Akuutti intratekaalinen baklofeno-vieroitus: lyhyt katsaus hoitovaihtoehtoihin. Neurokriittistä Hoitoa. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Intratekaalisen baklofenon käytön äkillinen lopettaminen: mahdollisesti hengenvaarallisen oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Katsaus intratekaalisen baklofeenin komplikaatioihin CP-vammaisilla potilailla. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intratekaalinen baklofeno-hoito neurologisiin häiriöihin: hyvä tietopohja, mutta monia haasteita on vielä jäljellä. BRJ Neurokirurgi. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. intratekaalinen baclofeno spastisuuden hoidossa. Acta Neurochir Suppl. 2007;97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. intratekaalinen baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intratekaalinen baklofeno spastisen CP-vamman hoitoon: monikeskustutkimus. Lapsen Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Intratekaalinen baklofeno-hoidon äkillinen lopettaminen: mahdollisesti hengenvaarallisen oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intratekaalinen baklofeno-vieroitus, joka jäljittelee sepsistä. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE ym. Intratekaalinen baklofeno-hoidon äkillinen lopettaminen: mahdollisesti lifetreatening-oireyhtymän tunnistaminen ja hoito. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. FDA: n turvallisuustiedot ja haittatapahtumien Raportointiohjelma. Lioresal intratekaalinen (baclofeno injection) citado Abr 2002. Disponible en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Intratekaalinen baklofeno-infuusio akuuttia vieroitusoiretta varten. J Neurokirurgi. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. pieniannoksinen propofoli-infuusio akuutin hyperspastisuuden hillitsemiseksi intratekaalisen baklofeno-hoidon lopettamisen jälkeen. Anestesiologia. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno hoito intratekaalisen baklofenon äkilliseen vieroitukseen. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. anestesia-aine propofoli vaikuttaa GABA(B) – reseptoreihin: elektrofysiologinen tutkimus Rotalla. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Propofolin antinosiseptiiviset ominaisuudet: selkäytimen F-aminobutyyristen acidA-reseptorien osallistuminen. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Intratekaalisen baklofeno-vieroitusoireyhtymän ehkäisy väliaikaisen intratekaalisen katetrin onnistunut käyttö. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Akuutti intratekaalinen baklofeno-vieroitus: lyhyt katsaus hoitovaihtoehtoihin. Neurokriittistä Hoitoa. 2011;14:103-8.