Hypotermian diagnoosi ja hoito

hoito

edellä mainittujen tapauskohtaisten hoitojen lisäksi joitakin yleisiä periaatteita sovelletaan kaikkiin potilaisiin. Jos veren glukoosipitoisuutta ei ole saatavilla, glukoosikoe on aiheellinen, koska useimmat potilaat ovat tyhjentäneet glykogeenivarastonsa ja hypotermia peittää hypoglykemian kliiniset oireet. Tiamiinia voidaan myös antaa empiirisesti kaikille potilaille, koska potilaan aiempi alkoholin väärinkäyttö ei välttämättä ole saatavilla ja tiamiinilla on hyvin vähän haittavaikutuksia. Märät vaatteet tulisi poistaa ja korvata huovilla eristystä varten. Liiallista liikkumista ja nasogastrisen putken sijoittamista tulee välttää, koska niiden on osoitettu saostavan kammiovärinää. Aggressiivinen elvytys lämmitetyllä nesteellä auttaa voittamaan kylmän diureesin aiheuttaman nestehukan.

yleisesti ottaen steroidilisää ei tule antaa empiirisesti kaikille potilaille. Stressiannos steroideja tulisi rajoittaa potilaille, joilla on ollut tunnettu lisämunuaisen vajaatoiminta ja niille, joiden ruumiinlämpö ei normalisoidu huolimatta asianmukaisten lämmitystekniikoiden käytöstä.

hypotermiapotilaiden kardiovaskulaarinen tutkimus on erittäin vaikeaa. Koska pulsseja voi olla vaikea arvostaa ilman doppler-ultraäänitutkimusta, American Heart Association (AHA) suosittelee tunnustelemaan pulsseja vähintään 30-45 sekunnin ajan ennen sydänpulmonaalisen elvytyksen aloittamista.12 lukemattomia EKG muutoksia voidaan nähdä potilailla, joilla on hypotermia, vaihtelevat takykardia bradykardia eteisvärinä hidas kammiovaste kammiovärinä ja asystoli. Myös PR: n, QRS: n ja QT: n intervallien piteneminen, J-aallot (Kuva 1) ja akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jäljittely saattavat näkyä.

vaikka useimmat rytmihäiriöt korjaantuvat pelkällä lämpenemisellä, kammiovärinää tulee hoitaa defibrillaatiolla. Jos defibrillaatiota ja suonensisäistä lääkitystä ei aluksi onnistuta tekemään, ne on keskeytettävä, kunnes potilas on lämmennyt yli 30°C: n (86°F) lämpötilaan samalla, kun peruselintoimintoa jatketaan.13 useimmat muut rytmihäiriöt eivät vaadi erityistä hoitoa ja häviävät itsestään uudelleen lämmittämisen yhteydessä. Jos potilas lämpenee ja kammiovärinä jatkuu, nykyiset AHA-ohjeet kehottavat käyttämään amiodaronia.14

REWARMING

hypotermiapotilailla passiivisen tai aktiivisen rewarming-tekniikan käytön tulee perustua useisiin kliinisiin parametreihin ja hypotermian asteeseen (kuva 2). Passiivista rewarmingia voidaan käyttää lievästä hypotermiasta kärsivien potilaiden ainoana hoitomuotona ja siihen liittyy potilaan siirtäminen lämpimään, kuivaan ympäristöön ja riittävän eristyksen tarjoaminen. Passiivisen lämmityksen onnistuminen edellyttää, että potilaalla on ehjät lämmönsäätelymekanismit, normaali hormonitoiminta ja riittävät energiavarastot endogeenisen lämmön luomiseksi. Passiivisen takaisinkytkennän haittana on se, että kehon sisälämpötila nousee hyvin hitaasti.

Aktiivinen ulkoinen rewarming on yksinkertaisesti lämmön levittämistä suoraan iholle, ja se on tehokas vain ehjässä verenkierrossa, joka voi palauttaa perifeerisesti rewarmed veren ytimeen. Kuumavesipullot ja lämmitystyynyt (vain tynkä-alueille levitettyinä) voivat aiheuttaa palovammoja kylmälle ja vasokonstriktoituneelle iholle. Pakkoilman Lämmitysjärjestelmät (esim.Arizant Healthcare Inc.: n valmistamat Bair Hugger-lämpötilanhallintayksiköt.) ovat tehokas tapa aloittaa lämmönsiirto konvektion kautta aktiivisen ulkoisen rewarmingin aikana.15 suhteellisen uusi tekniikka aktiivisen ulkoisen rewarming on käyttö arteriovenous anastomoses. Kun nämä ihon alla sijaitsevat pienet elimet avataan ja kuumennetaan, ne kuljettavat lämmitettyä ihonalaista laskimoverta kehon ytimeen. Avaaminen voidaan toteuttaa upottamalla kädet tai jalat 45°C (113°F) veteen tai käyttämällä alipainetta, kun kyynärvarsi asetetaan erityiseen laitteeseen, joka sisältää lämmitettyä ilmaa -40 mmHg: n tyhjiössä. Menetelmän kliinistä käyttökelpoisuutta tutkitaan edelleen.

merkittävä ulkoisen rewarmingin komplikaatio on ”sisälämpötilan jälkipisara”, joka johtuu kylmän ääreisveren palattua nopeasti sydämeen. Historiallisesti tämä on johtanut moniin aiheettomiin kuolemiin, koska potilaiden arveltiin voivan huonommin ja rewarming keskeytettiin. Tämä komplikaatio voidaan minimoida käyttämällä aina minimaalisesti invasiivisia core rewarming ennen aktiivista ulkoista rewarming.

lisäksi voi esiintyä ”rewarming asidosis”, kun periferiasta tullut yhdistetty maitohappo liittyy keskuskiertoon. Perifeerinen vasodilataatio vastauksena aktiiviseen ulkoiseen rewarming voi aiheuttaa laskimoiden yhdistymistä ja ” rewarming shokki.”Näiden komplikaatioiden vuoksi potilaat voivat heikentyä hetkeksi ennen kuin heidän tilansa alkaa parantua. Ehkä tehokkain aktiivinen ulkoinen rewarming menetelmä, joka minimoi komplikaatioita on Bair Hugger; erään tätä modaliteettia käyttäneen tutkimuksen15 tulosten mukaan ei tapahtunut takaisinkytkentää tai jälkipudotusta.

aktiiviset ytimen uudelleenkäsittelytekniikat ovat olemassa invaasioiden ja mahdollisten komplikaatioiden kirjossa. Tällä hetkellä yhdessäkään tutkimuksessa ei verrata yhtä modaliteettia muihin, joten valittu menetelmä riippuu käytettävissä olevista kliinisistä resursseista. Hengitysteiden rewarming kostutetulla hapella 40°C: ssa (104°F) tehdään helposti, lisää ydinlämpötilaa 1,0°C: lla (1,8°F) 2,5°C: een (4,5°F) tunnissa ja vähentää haihtumishäviötä hengityksen kautta.17 suonensisäistä nestettä (mieluiten 5 prosenttia dekstroosia ja normaalia suolaliuosta) on lämmitettävä 40°C-45°C: seen.suonensisäisten nesteiden kuumentaminen voidaan toteuttaa helpoimmin käyttämällä verilämmitintä, mutta mikroaaltouunia voidaan käyttää, jos se on kalibroitu etukäteen.18 nämä kaksi menetelmää aktiivisen ytimen rewarming on minimaalinen haittoja ja olisi toteutettava kaikille potilaille, paitsi niille, jotka vaativat passiivisia rewarming toimenpiteitä vain.

tehokkain menetelmä ytimen uudelleenlämmittämiseen on veren lämmittäminen kehon ulkopuolella, mikä tapahtuu kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen, valtimoiden uudelleenlämmityksen, laskimoiden uudelleenlämmityksen tai hemodialyysin avulla. Nämä tekniikat ovat erittäin tehokkaita ja nostavat ytimen lämpötilaa 1°C-2°C (3,6°F) kolmen tai viiden minuutin välein.Retrospektiivisessä tutkimuksessa20 vaikeaa hypotermiaa sairastavista 32 potilaasta, joita hoidettiin kardiopulmonaalisella ohitusleikkauksella, eloonjäämisluku oli 47 prosenttia seitsemän vuoden seurannassa. Valitettavasti kaikki terveyskeskukset eivät pääse käsiksi tähän invasiiviseen hoitomuotoon.

Aktiivinen ytimen uudelleenlämmitys voidaan toteuttaa myös useiden kehon onteloiden lämpimällä huuhtelulla. Mahalaukun, paksusuolen, ja virtsarakon huuhtelu on hitaampi lämpötilan nousu (1,0°C-1,5°c ) toissijainen rajoitettu alue lämmönvaihtoon.2 peritoneaalidialyysin, jossa on normaalia suolaliuosta, laktaatteja tai dialysaattiliuosta, joka on lämmitetty 40°C-45°C: seen nopeudella 6-10 L tunnissa, on osoitettu nostavan kehon lämpötilaa 1°c-3°c (5,4°F) tunnissa yhdistettynä kuumennettuun Happeen.21 on korostettava, että kaikki nämä menetelmät ovat hitaita ja niitä on käytettävä potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea hypotermia vain, jos kehonulkoinen veren lämpeneminen ei ole käytettävissä.

aktiivisen ytimen rewarming kautta suljettu rintakehä huuhtelu edellyttää sijoittaminen suuri Porattu 2.2°C (36°F) tai 3.3°C (38°F) thoracostomy putki keskiaksillaarinen linja ja toinen midclavicular linja tarjota sisään-ja ulosvirtaus kanava lämmitettyä normaalia suolaliuosta. Avoin rintakehä huuhtelu liittyy suoraan välikastinaalinen kastelu jälkeen thoracotomia ja ydin kehon lämpötila nousee 8°c (14.4°F) tunnissa. Eräässä retrospektiivisessä tutkimuksessa 22 potilaalla, joille tehtiin thoracotomia, oli 71 prosentin eloonjäämisprosentti. Vasenta puolta tulee käyttää vain, jos potilaalla on nonperfusing rytmi, koska kammiovärinä voi indusoitua epähuomiossa ärsyttämällä kylmää sydänlihasta.

dispositio

alin hypotermiasta selvinneellä lapsella mitattu alkulämpötila oli 14,2°C (57, 6°F), 23 ja aikuisella 13, 7°C (56, 7°F).24 nämä seikat tukevat sitä sanontaa, että potilas ei ole kuollut, ennen kuin hän on lämmin ja kuollut. Elvytystä ei tule lopettaa edes kuolleelta näyttävällä potilaalla, ennen kuin ruumiinlämpö on yli 30-32°C (89,6°F) eikä elonmerkkejä ole vieläkään havaittavissa.12 ilmeisen tappavilla traumaattisilla vammoilla tai” älä elvytä ” – statuksella, tai jos pelastajat ovat vaarassa evakuoinnin vuoksi, potilaat voidaan julistaa kuolleiksi tapahtumapaikalla. Potilaat, joilla on lievä hypotermia voidaan lähettää kotiin jälkeen rewarming, kun taas potilaat, joilla on kohtalainen tai vaikea hypotermia on otettava tarkkailuun ja jatkuva arviointi vakauttamisen jälkeen.