tekniikka
yritettyämme lukemattomia muunnelmia, olemme kehittäneet tekniikan, joka maksimoi luotettavan kaksinkertaisen J stentti sijoitus samalla helppo palautuvuus ja taattu virtsajohdin pääsy. Se helpottaa myös stentin optimaalista sijoittamista ja munuaisaltaan stentin kiertymistä migraation ja potilaan epämukavuuden minimoimiseksi.
suositeltu tekniikka
Määritä optimaalinen stentin Pituus
mittaa virtsanjohtimen pituus virtsanjohtimesta virtsanjohtimen leikkauspisteeseen (UPJ) joko retrogradisella pyelogrammilla (vähennä sitten 10% radiologisen suurennoksen vuoksi) tai (suositeltava) määritettynä suoraan merkityllä virtsanjohtimen katetrilla. Tämä tehdään asettamalla katetrin kärki UPJ ja sitten kystoskooppisesti tarkistaa merkinnät virtsajohdin meatus. Pieni määrä laimennettua kontrastia voidaan ruiskuttaa virtsajohdinkatetrin kautta UPJ: n tunnistamiseksi. Tupla-J-stentit tulevat vain parillisina pituuksina, joten jos virtsajohdin pituuden mittaus on pariton määrä senttejä, valitse kaksinkertainen J-pituus, joka on 1 cm lyhyempi. Huomaa, että stentin pituus ei sisällä kiharoita kummassakaan päässä. Yleensä keskimääräinen virtsajohdin kestää 26 cm pitkä stentti.
valitse optimaalinen stentin halkaisija ja jäykkyys
virtsajohdin pituuden määrittämisen jälkeen seuraava kysymys on päätös stentin leveydestä ja jäykkyydestä (kokoonpuristuvuudesta). Pehmeämmät stentit voivat olla potilaalle mukavampia, mutta jäykemmät ovat todennäköisesti luotettavampia ja murskauskestävämpiä. Suuremmilla kivillä ja tiukemmilla väleillä mennään kiinteämmällä materiaalilla ja pienemmällä stentillä. Käytä myös kiinteämpää katetrimateriaalia, kun käsitellään mutkikkaita virtsajohtimia ja maligniteetteja. Virtsajohdin ahtaumia tai vakavasti infektoituneita munuaisia, käytä suurempi halkaisija stentit. Harkitse metallista stenttiä maligniteetin varalta tai jos stenttiä tarvitaan pysyvästi.
Ohjainjohdon sijoittaminen (rutiini)
kaksoisjänteen ollessa valittuna seuraava vaihe on ohjainjohdon sijoittaminen. Guidewire voidaan työntää suoraan virtsajohdin aukko, tai se voidaan sijoittaa kautta 5 tai 6 Ranskan avoin virtsajohdin katetri. Sitä tulee jatkaa, kunnes munuaisaltaassa oleva levykärki kelautuu fluoroskooppisesti määritettynä.
Guidewire sijoitus (vaikea)
Guidewire sijoitus ei yleensä ole ongelma, mutta se voi joskus olla haastavaa; erityisesti käsiteltäessä vaikutti kiviä, strictures, syövät, ja mutkainen virtsajohtimet. Kokeile ensin eri johtoa. Aloitamme tyypillisesti hydrofiilisellä jäykällä akselin suoralla kärjellä, mutta suosittelemme haastavissa tilanteissa kulmikasta kärkilankaa. Jäykempi akselilanka auttaa suoristamaan mutkaisia virtsajohtimia, ja se näyttää olevan helpompi edetä vähemmällä kumaralla. Joissakin tapauksissa saatamme ohittaa kaksi johtoa auttaaksemme epätavallisen mutkikkaan virtsajohdin suoristamisessa. Tämä voidaan nopeasti tehdä dual lumen virtsajohdin katetri.
kun ohjainlanka ei etene helposti, Käytä 5 ranskalaista avokatetria, joka antaa vakautta ja estää langan taipumisen. Aseta avokatetri 1 cm: n päähän tukkeumasta ja yritä sitten varovasti edetä katetrin läpi kiertäen lankaa hieman oikealle ja vasemmalle. Käytä fluoroskopia ohjausta ja vääntömomentti ruuvipenkki tai vastaava laite paremmin käsitellä, kierre, ja etukäteen guidewire.
tukkeuma on läpäistävä onnistuneesti vain kerran proksimaalisen yhteyden aikaansaamiseksi. Jos vain osittainen kulku saavutetaan, etukäteen avoin katetri varovasti ja huolellisesti yli opaslanka niin paljon kuin mahdollista, ja toista sitten opas Lanka etenemistä tekniikka edellä kuvattu. Vielä erinomaisen vakauden ja tuen takaamiseksi kaksoislumenikatetri voidaan korvata tavallisella avokatetrilla.
lidokaiinihyytelön ja kontrastin yhdistelmästä voi olla hyötyä näissä tilanteissa. Ruiskuta pieni määrä avoimen katetrin avulla visualisointi ja vähentää virtsajohdin spasmi. Tätä retrogradista injektiota varten suositellaan pienempää ruiskua (3 tai 5 mL) seoksen suuren viskositeetin vuoksi.
käytä Retrogradista Pyelography
kun johdinlanka on paikoillaan, edistä Avonainen katetri UPJ: hin ja mittaa virtsajohdin pituus. Guidewire voidaan turvallisesti poistaa tehdä retrograde niin kauan kuin kärki avoimen katetrin on yli mitään ahtauma tai tukos. Muutama millilitra laimennettua kontrastia voidaan ruiskuttaa auttamaan UPJ: n tunnistamisessa. Mittauksen jälkeen virtsajohdin pituus, vaihda guidewire, ja poista virtsajohdin katetri. Jos virtsajohdin on erityisen hankala, harkitse toisen oppaan avulla suoristaa se. Jos virtsajohdin on merkittävästi kaventunut tai tiukka, virtsajohdin laajentuma joko Nottingham laajentimen, kapeneva virtsajohdin katetrin tai ilmapallo laajentimen voidaan tarvita. Näissä tilanteissa harkitaan pienemmän halkaisijan kaksoisstentin käyttämistä välittömästi, minkä jälkeen se korvataan leveämmällä myöhemmin sen jälkeen, kun alkuperäisestä stentistä on kulunut kohtuullinen aika passiivista laajentumista.
haluamme sijoittaa fluoroskoopin niin, että munuaisaltaan keskipiste on radiologisen katselukentän täsmälleen keskellä niin, että vaikka ruiskutettu kontrasti on haihtunut tai valunut pois, munuaisaltaan keskipisteen tarkka sijainti on edelleen tiedossa.
pidä Ohjainlanka kosteana
Aloita ohjainlangan distaalisimmasta päästä ja pyyhi märällä sienellä vain kärki proksimaalisesta distaaliseen. Näin vältetään se, että ohjainlanka vahingossa puhkaisee sienen ja jää kiinni. Pyyhi sitten loput ohjainjohdosta distaalisesta proksimaaliseen estääksesi vahingossa tapahtuvan irrottamisen tai ohjainjohdon liikkeen. Pidämme märkää pesusientä käsillä potilaan polvella ja toista vesialtaan puolella auttaaksemme pitämään nämä hydrofiiliset tarvikkeet kosteina ja märkinä aina, kun niitä käytetään tai manipuloidaan.
Lataa stentti
kaksinkertaisen J-stentin proksimaalisen pään, ilman turvakierrettä, kuormaaminen ohjainkärjen distaalisen kärjen yli voi joskus olla hankalaa. Käytä mukana toimitettua muovista ulkovaippaa, jos se on saatavilla, apuna stentin käyrän suoristamisessa. Säädä muovivaippa niin, että stentin proksimaalinen kärki on juuri vaipan sisällä, noin 1 cm: n päässä kärjestä.
varmista, että kaksois-J ja ohjainlanka ovat molemmat hyvin kosteita, jos käytetään hydrofiilisiä materiaaleja; muuten stentin eteneminen ohjainlangan yli voi olla haastavaa. Useimmat hydrofiiliset ohjainlangat ja stentit kuivuvat hyvin nopeasti ja muuttuvat sitten tahmeiksi.
siirrä ohjainlanka stenttiin. Aseta toinen käsi muovisen ulkovaipan distaaliselle päähän ja nipistä stentti ja muovivaippa yhteen. Tämä ylimääräinen vakaus helpottaa kulkua guidewire läpi stentti koska muuten, guidewire voi työntää stentti ulos takana muovi vaippa. Kun ohjainlanka on stentin proksimaalisen kierteisen pään läpi, liu ’ uta tuppi ulospäin suoristaaksesi distaalisen käämin ja työnnä ohjainlanka kokonaan läpi. Poista muovinen ulkovaippa, kun opaslanka on kulkenut koko stentin läpi ja näkyy distaalipäässä. Älä poista lankaa vielä.
aseta kaksinkertainen J-stentti
työnnä stentti kystoskooppiin, kunnes näet stentin proksimaalisen pään menevän distaaliseen virtsajohdin. Sitten on työntäjä sijoitettu yli guidewire ja käyttää sitä liu ’ uttaa stentti yli guidewire osaksi virtsajohdin ja ylös munuaisaltaan. Vedä nyt ohjainta hieman taaksepäin niin, että langan kärki on juuri stentin proksimaalisen pään koukistuksen alapuolella. Pidä työntäjä, guidewire, ja turvalanka stent yhdessä yhtenä yksikkönä ja varovasti siirtää sitä muutaman senttimetrin sisään ja ulos virtsajohdin kuten aiemmin on kuvattu. Tämä mahdollistaa stentin pehmeän proksimaalisen pään käpertymisen munuaisaltaaseen luonnollisesti. Pitämällä stentti, työntäjä, ja lanka yhdessä, koko prosessi voidaan helposti kääntää vain työntämällä guidewire takaisin munuaisaltaan mahdollistaa stentti uudelleensijoitukseen tai jopa täydellinen poistaminen jättäen guidewire paikallaan virtsajohdin pääsy.
Poista Dangler/turvalanka
Kun olet täysin tyytyväinen stentin proksimaaliseen munuaiskäyrään ja sen distaaliseen (virtsarakon) kohtaan, jolloin stentin musta merkki näkyy virtsajohdin aukossa, katkaise toinen pää lähellä kystoskoopin nänniä ja poista Lanka kokonaan. Varmista, että solmu on distaalinen niin pitkälle, että lanka on katkaistu. Langan poistaminen ohjainjohdolla ja työntimellä, joka on edelleen paikallaan, vakauttaa kaksinkertaisen J: n ja minimoi mahdollisuudet vahingossa siirtää tai purkaa stentti. Lanka voidaan vaihtoehtoisesti jättää paikalleen ja kiinnittää kotelon päähän sisäreiteen tai peniksen dorsumiin. Tätä suositellaan vain, jos stentin odotettu tarve on enintään viikko, koska potilas saattaa vahingossa irrottaa stentin tai poistaa sen varhaisessa vaiheessa. Älä poista Dangler / Turvalankaa ennen kuin olet täysin tyytyväinen proksimaalisen stentin kärjen kiertymiseen Munuaisaltaassa sekä distaaliseen Stenttiasentoon!
Ohjainlangan poisto
heti langan irrottamisen jälkeen vedä ohjainlanka kokonaan pois. (Tähän asti ohjainlanka on ollut paikallaan juuri proksimaalisen kietoutuneen stentin kärjen alapuolella vakauttaen stentin asentoa, joten se ei liiku tai tule vedetyksi pois vahingossa.) Työntäjän poistamiseksi turvallisesti työnnä työntäjää ensin eteenpäin muutaman sentin verran, kunnes distaalinen stentin kärki on työnnetty ulos kystoskoopin tupesta ja stentin pää näkyy kokonaan virtsarakon sisällä. Nyt on turvallista poistaa työntäjä. Jos kelaus ei ole optimaalinen virtsarakon, biopsia pihdit tai grasper voidaan säätää sen kautta kystoskooppi.
Tarkista kaksoisjänteen lopullinen asento fluoroskooppisesti ja kystoskooppisesti optimaalisen sijoittelun ja sijoittelun varmistamiseksi. Tyhjennä lopuksi rakko ja poista kystoskooppi.
stentin muuttaminen tai poistaminen asianmukaisesti
Kaksoisstenteillä on taipumus kehittää kiviainesta pinnoilleen, erityisesti munuaisaltaaseen ja virtsarakkoon, mikä voi tehdä normaalin kystoskooppisen stentin poiston erittäin vaikeaksi tai jopa mahdottomaksi. Tästä syystä stentit on yleensä vaihdettava säännöllisesti tai poistettava. Kirurgin vastuulla on pitää kirjaa stenteistä ja varmistaa, että hänen potilaansa eivät jätä niitä vaihtamatta tai poistamatta niitä sopivana ajankohtana. Raskauden aikana suositellaan stenttien vaihtamista 4-6 viikon välein nopean kiinnittymisen vuoksi. Useimmat standardi stentit voivat pysyä 3-6 kuukautta, mutta tämä aika vaihtelee potilaan virtsan kemia ja kivi tuottaa taipumus. Jokaisella kaupallisesti saatavilla olevalla stentillä on suurin suositeltu indwelling-aika, jota on noudatettava.
kaksinkertaisen J-stentin aiheuttamat haittavaikutukset
stenttivaivat voidaan minimoida alfasalpaajilla, kuten Tamsulosiinilla ja alfutsosiinilla. Virtsarakon ärtyneisyyttä (taajuus ja kiireellisyys) voidaan hoitaa antikolinergisillä lääkkeillä tarpeen mukaan. Useat tutkimukset ovat viitanneet hyötyyn tamsulosiinin ja solifenasiinin yhteiskäytöstä.
stentit on vaihdettava useammin raskaana olevilla naisilla kuin muilla potilailla, myös potilailla, joilla on aiemmin ollut munuaiskivitauti. Harkitse perkutaanista nefrostomiaa vaihtoehtona.
jonkinasteinen hematuria ei ole harvinaista stenteillä; erityisesti potilailla, jotka käyttävät antikoagulantteja. Tämä on tyypillisesti kysymys vain, jos hematuria on liiallinen. On tärkeää ilmoittaa potilaille, että heillä voi olla hematuria stentit välttää tarpeetonta ahdistusta.
muista, että kun kaksinkertainen stentti on asetettu, kirurgin vastuulla on varmistaa, että se poistetaan asianmukaisesti ja oikeaan aikaan. Kun stentit jätetään epähuomiossa paikoilleen kuukausiksi tai jopa vuosiksi aiottua pidemmäksi aikaa, ne väistämättä kalkkeutuvat ja saattavat myös liikkua tai siirtyä pois paikoiltaan. Kirurgin vastuulla on varmistaa, että stentti poistetaan ajoissa eikä sitä unohdeta.