By Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
Mspca-Angell West
781-902-8400
tämä konsensus syntyi julkaistuista eläinlääketieteellisistä ja valikoiduista ihmistutkimuksista, jotka on koonnut 7 asiantuntijasta koostuva paneeli, jolla on laaja kokemus ja koulutus koiran hepatologiasta.
kun maksabiopsiassa paljastuu tulehdus, on varottava primaarisen ja sekundaarisen maksasyövän erottamista toisistaan. Molemmissa tapauksissa esiintyy tulehdusinfiltraatteja, kuten lymfosyyttistä, plasmasyyttistä tai granulomatoottista tulehdusta. Keskeinen ero on, että ensisijainen hepatopathies, todisteita hepatosyyttien solukuolema nähdään yhdessä vaihtelevan fibroosin ja regeneraation. Toissijainen tai ”reaktiivinen” hepatopathies johtuu ensisijainen sairaus prosessi muualla kehossa, usein ruoansulatuskanavassa (git), joka aiheuttaa tulehduksen maksassa ilman nekroosia ja fibroosia. Tämä on erittäin tärkeä näkökohta maksabiopsioita tulkittaessa, koska ensisijainen sairaus on tutkittava ja puututtava. Keskustelemme ensisijainen krooninen hepatiitti koirilla (CH).
etiologia
vaikka CH: n tarttuvista, metabolisista, toksisista ja immuunisyistä on näyttöä, useimmat tapaukset ovat idiopaattisia (Taulukko 1.).
Taulukko 1. Etiologiset tekijät, jotka liittyvät Ch: hen ja kirjallisuuteen perustuvan todistusaineiston suhteelliseen vahvuuteen.
| ETIOLOGY | SUBCATEGORY | EVIDENCE |
| Immune | Moderate-strong | |
| Toxic | Copper | Strong |
| Metabolic | Protoporphyria | Moderate (rare) |
| Alpha-1-anti-trypsin | Weak | |
| Infectious | Leptospirosis | Moderate |
| Leishmaniasis | Moderate-strong | |
| Rickettsial | Weak | |
| Mycobacteria | Moderate | |
| Histoplasmosis | Moderate | |
| Bartonella | Weak | |
| Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) | Moderate | |
| Viral | vähäpätöinen |
INFEKTIOSYYT
toisin kuin ihmislääketieteessä, koiran CH-viruksen etiologiasta ei ole vahvaa näyttöä. Leptospiroosi aiheuttaa akuutin hepatiitin, mutta voi myös aiheuttaa kroonisen pyogranulomatoottisen vasteen. Ehrlichia canis on yhdistetty CH, ja kokeellisesti infektio Anaplasmosis spp. voi aiheuttaa subakuuttia hepatiittia. Useita muita systeemisiä sairauksia voi olla maksan osallistuminen, mutta vauriot ovat tyypillisesti akuutti ja nekrotisoiva ja osa multisystemic häiriö.
lääkkeet ja toksiinit
useita lääkkeitä ja toksiineja on yhdistetty maksavaurioon, mukaan lukien karprofeeni, oksibendatsoli, amiodaroni, aflatoksiini ja sykasiini. Useimmiten ne aiheuttavat akuuttia hepatopatiaa, mutta joissakin tapauksissa CH tai kirroosi ovat mahdollisia jälkiseurauksia. Vahva näyttö viittaa siihen, että fenobarbitaali, primidoni, fenytoiini ja lomustiini voivat aiheuttaa CH: ta. Ihmisillä, on arvioitu, että kasviperäisten ja ravintolisiä ovat vastuussa jopa 18% huumeiden aiheuttama maksavaurio! Ravintolisien myrkyllisyyttä on yleensä vaikea todistaa eläinlääketieteessä, mutta täydellinen lääkehistoria lisäravinteineen on elintärkeää.
yleisin toksinen vaurio, joka aiheuttaa CH: ta koirilla, on kupariin liittyvä CH, joten jokainen maksabiopsia on tutkittava maksan epänormaalin kuparipitoisuuden varalta. Kuparin muuttunutta erittymistä sappeen, liiallista ravinnon saantia tai molempia epäillään. Lautakunta uskoo, että nykyiset ravintosuositukset (ei ylärajaa ravintokuparille) sekä 1990-luvulla tapahtunut muutos enemmän biologisesti saatavilla oleviin Cu-esiseoksiin ovat yhteydessä lisääntyneeseen maksan Cu: n kertymiseen koirille, kuten useissa tutkimuksissa on todettu.
metaboliset olosuhteet
Alfa-1 antitrypsiinin (AAT) puutos, joka johtuu epänormaalista maksan prosessoinnista AAT: ssa, johtaa maksasyyttien retentioon epänormaalisti laskostuneissa proteiineissa, jotka aiheuttavat CH: n amerikkalaisilla ja englantilaisilla Cockerspanieleilla. Ei tiedetä, aiheuttaako maksan AAT: n kertyminen maksasairautta vai johtaako se vain maksavaurioon.
immuunivälitteinen CH
ihmisellä autoimmuunihepatiitin diagnoosi perustuu useisiin kriteereihin, kuten seerumin merkkiaineisiin (entsyymit, IgG ja tumavasta-aineet, anti-mitokondriaaliset, Anti-maksan ja munuaisten mikrosomaaliset vasta-aineet), muiden syiden poissulkemiseen, tyypilliseen histologiaan ja immunosuppressiivisen hoidon vasteeseen. Sen arvellaan esiintyvän geneettisesti alttiilla henkilöillä, jotka altistuvat tietyille laukaiseville aineille (taudinaiheuttajille, lääkkeille, rokotuksille, toksiineille tai ruuansulatuskanavan mikrobiomimuutoksille).
käytettävissä olevien eläinlääketieteellisten tutkimusten perusteella ch: n immuuniperustaa ehdotetaan useilla kriteereillä (lymfosyyttinen infiltraatti, MHC-luokan II poikkeava ilmentyminen, positiiviset seerumin autovasta-aineet, familiaalinen historia ja naisten alttius). Immuunivälitteisen CH: n oletettu kliininen diagnoosi edellyttää muiden etiologioiden poistamista ja suotuisaa vastetta immunosuppressiiviselle hoidolle.
SIGNALMENT
on vahvaa näyttöä ch: n lisääntyneestä esiintyvyydestä Bedlingtoninterriereissä, dobermanni-pinsereissä, Labradorinnoutajissa, dalmatialaisissa, Amerikanspanieleissa ja englantilaisissa cockerspanieleissa, englanninspringerspanieleissa, West Highland white terriereissä ja tavallisissa villakoirissa. Kliinisten oireiden ilmaantumisen keskimääräinen ikä on 7, 2 vuotta.
kliininen patologia
jatkuva (> 2 kuukautta) selittämätön ALAT-arvon nousu, johon liittyy tai ei liity muita laboratoriomuutoksia, on paras tällä hetkellä käytettävissä oleva seulontatesti CH: n varhaiseen toteamiseen.
Jos sekä alat että ALP ovat koholla, ALAT-arvon nousu on usein suurempi kuin ALP. On pitkä subkliininen vaihe, jolloin diagnoosia tulisi jatkaa parhaalla mahdollisella tavalla. Kun avoimet merkit kehittyvät, ne usein edustavat komplikaatioita myöhäisen vaiheen taudin huono ennuste (portal hypertensio, askites, hän, hyytymishäiriöt, infektio, ja gastroduodenal haavaumia).
hyperbilirubinemiaa on raportoitu 50%: lla koirista, joilla on CH, ja se on negatiivinen ennustava indikaattori. Hypoalbuminemia on maksan synteettisen vajaatoiminnan myöhäinen merkkiaine. Vähentynyt pulla ja kolesteroli kehittää noin 40% koirista Ch, yleensä kun kirroosi kehittyy. Hypoglykemia liittyy useammin akuuttiin maksan vajaatoimintaan. Seerumin sappihapot ovat herkin maksan toimintakoe. Ne eivät kuitenkaan ole herkkiä ch: n varhaisvaiheille, eikä niitä tule käyttää perustana päätettäessä maksabiopsian tekemisestä.
kuvantaminen
maksan ultraäänitutkimus on hyödyllisin kuvantamistapa koirilla, joilla on CH, mutta sen herkkyys on alhainen (maksa voi olla normaalin näköinen 14-57%: lla koirista, joilla on CH varsinkin alkuvaiheessa), eikä CH: n kohdalla ole diagnostisia muutoksia.
biopsia
kaikkien maksanäytteiden ensisijainen huolenaihe on verenvuoto. Julkaistut tutkimukset mukaan lukien heterogeeninen ryhmä maksan toimintahäiriöitä osoittavat, että verenvuotokomplikaatioiden esiintyvyys on suhteellisen pieni, 1, 2-3, 3%. Testit käytetään arvioida riski verenvuoto ovat PCV, verihiutaleiden määrä, PT, aPTT, fibrinogeeni, BMBT, ja vWF alttiilla roduilla. Korkean riskin koirat (PCV < 30%, trombosyytit < 50 000, joko PT tai aPTT > 1, 5 x yläraja, fibrinogeeni < 100 mg/dl, bmbt > 5 min, vWF < 50%) tulee ottaa laparoskooppinen maksabiopsia, jossa kudosvaurio on vähäinen leikkaukseen verrattuna ja hemostaasi voidaan kontrolloida tiukemmin kuin ultraääniohjatulla neulabiopsialla. Potilaiden tulee olla sairaalahoidossa yön yli maksabiopsian seurata verenvuotoa tai muita komplikaatioita. Ei ole riittävästi näyttöä, jotta voitaisiin suositella rutiininomaista estolääkitystä tuoreella pakastetulla plasmalla, muilla verituotteilla tai K-vitamiinilla, ja niiden käyttöä tulisi harkita tapauskohtaisesti.
hieno neula-aspiraateilla ei ole merkitystä CH-taudin lopullisessa diagnosoinnissa, koska niissä jää usein huomaamatta tulehdusinfiltraatit, fibroosin laajuus tai epänormaali kuparin kertyminen.
laparotomia on aiheellinen, jos on olemassa vaara maksan ulkopuolisesta sappitiehyiden tukkeumasta (EHBDO), vaikeasta sappirakon patologiasta tai verisuonten poikkeamasta.
laparoskopia on sopiva menetelmä maksabiopsiaan koirilla, joilla epäillään CH: ta, koska tämä minimaalisesti invasiivinen menetelmä mahdollistaa maksan, maksan ulkopuolisen sappijärjestelmän karkean arvioinnin ja suurten kohdennettujen koepalojen turvallisen ottamisen useista maksalohkoista (Pic. 1.). Histopatologiaa (3), aerobista/anaerobista viljelyä (1) ja kuparin kvantitatiivista analyysia (1) varten on otettava vähintään 5 koepalaa vähintään kahdesta maksalohkosta. Ultraääniohjattu maksabiopsia on vähiten invasiivinen, mutta pieni otoskoko usein vaarantaa diagnoosin.
Pic. 1. Laparoskooppinen maksabiopsia 2-vuotiaiden MC Havanese (McDevitt: short-term clinical outcome of laparoscopic liver biopsia in dogs: 106 cases; JAVMA 248, No.I, tammikuu 2016)
hoito
jos perusteellisessa diagnostisessa tutkimuksessa ei löydetä etiologiaa, hoito epäspesifisillä hepatoprotektiivisilla aineilla, kuten ursodeoksikolihapolla ja S-adenosyylimetioniinilla voi olla aiheellista. Silymariinin hyödyllisiä vaikutuksia ei ole osoitettu ihmisillä tehdyissä tutkimuksissa, joten sitä ei suositella. E-vitamiinin tehosta Ch-määrityksessä koirilla on vain vähän näyttöä.
maksan kuparin nousua tulee hoitaa d-penisillamiinilla (valittu kelatoija) ja kuparin rajoitetulla ruokavaliolla, todennäköisesti kuukausista vuosiin.
tutkimukset tukevat sitä, että immunosuppressiivinen hoito tehoaa koiriin, joilla on CH. Optimaalista immunosuppressiivista protokollaa ei kuitenkaan voida suositella. Kortikosteroidit ovat tehokkaita kuin ensilinjan hoito, mutta kuljettaa monia sivuvaikutuksia ongelmallisia koirilla pitkälle maksavaurio (natriumin ja veden säilyttäminen, jotka aiheuttavat askites, kataboliaa, riski suolihaavauma saostavat maksan enkefalopatia, hyperkoagulability). Jotkut paneelin jäsenet yhdistävät kortikosteroideja atsatiopriinin tai siklosporiinin kanssa, jotta steroidien nopea kapeneminen joka toinen päivä anti-inflammatorisiin annoksiin on mahdollista. Useimmille asiantuntijoille pelkästään toisen lääkkeen ylläpito oli tavoite. Jotkut asiantuntijat käyttävät yhden aineen siklosporiinia kahdesti päivässä ensilinjan hoitona kortikosteroidien haittavaikutusten välttämiseksi. Henkilökohtainen kokemukseni syklosporiinista (Atopica) CH: n hoitoon on ollut erinomainen. Mykofenolaattia ovat käyttäneet myös paneelin jäsenet ensimmäisen tai toisen linjan hoitona ja yhdessä steroidien kanssa. Remission kestoa ja sitä, tarvitaanko elinikäistä ylläpitohoitoa, ei ole määritelty.
ennuste
CH-koirilla ei yleensä mene spontaaniin remissioon, ja on paljon näyttöä siitä, että kun Ch-tauti on diagnosoitu, sen histologiset leesiot etenevät ja monet koirat kuolevat maksasairauteensa liittyviin syihin. Useissa tutkimuksissa keskimääräinen elossaoloaika oli 561 ± 268 päivää. Kirroosia sairastavilla koirilla elossaoloaika on huomattavasti lyhyempi (23 ± 23 päivää). Huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä ovat hyperbilirubinemia, pitkittynyt PT ja aPTT, hypoalbuminemia, askitesin esiintyminen ja biopsian fibroosin aste.
KOTIPISTEET
monilla koirilla ALAT-arvo nousee, milloin pitäisi olla huolissaan?
- alttiit rodut
- asteittainen nousu sarja-arvioinneissa
- alat yli 3-kertainen normaaliarvon ylärajaan verrattuna
- bilirubiinin mahdollinen nousu