lihakseen annettavien injektioiden onnistuminen riippuu siis useista muuttujista. On otettava huomioon potilaan anatomia ja se, miten se ilmoittaa valitulle injektiokohdalle, hoitajan käyttämä tekniikka, ihonalaisen kudoksen ja lihaksen määrä pakarassa sekä valitun neulan pituus. Valitettavasti sairaanhoitajat, ei ole olemassa selkeitä ohjeita kirjallisuudessa gold standard tekniikka ja siksi päätökset tehdään yleensä perustuu kokemuksiin ja käsityksiin historiallista käytäntöä. On kiinnostavaa, että Boyd ja kollegat ovat osoittaneet, että suurempi kokemus hoitovuosien määrällä mitattuna ei parantanut lihaksensisäisten injektioiden onnistumisprosentteja. Hoitajat, jotka antavat lihaksensisäisiä injektioita useammin, ja ne hoitajat, jotka tunsivat olonsa mukavammaksi injektion antamisessa, onnistuivat kuitenkin huomattavasti paremmin .
anatomia
ensimmäinen muuttuja, jota käsitellään lihaksensisäistä injektiota suoritettaessa, on lääkityksen toimituspaikan valitseminen. IM-injektio voidaan antaa viiteen kohtaan: dorsogluteaali, ventrogluteaali, vastus lateralis, rectus femoris ja hartialihas . Tässä tarkastelussa olemme keskittyneet vain pakaralihaksen injektiokohtiin (dorsogluteaali ja ventrogluteaali). Perinteisesti pakaralihaksen injektiokohdan valinta on perustunut hoitajan mieltymykseen ja luottamukseen eikä primaaritutkimuksesta saatuun näyttöön, jolla varmistetaan metodologisten ja eettisten standardien noudattaminen. Tätä päätöstä tehtäessä on otettava huomioon tekijät, kuten käytetty lääke, injektiotilavuus ja potilaan mieltymys. Historiallisesti sairaanhoitajat antaisivat lihaksensisäisen injektion dorsogluteaalialueella, joka sijaitsee pakaralihaksen ”ylemmässä ulommassa kvadrantissa”. Todisteisiin perustuva kirjallisuus on kuitenkin kiistänyt dorsogluteaalialueen käytön ventrogluteaalialueen hyväksi turvallisuuden osalta . Dorsogluteaalinen alue on lähellä iskiashermoa ja pakaravaltimoa, joten on mahdollista vahingoittaa näitä verisuonia pistämällä tämä alue . Lisäksi on osoitettu, että dorsogluteaalialueella on enemmän ihonalaista rasvaa kuin ventrogluteaalialueella, mikä tarkoittaa, että pistoksella tähän kohtaan on suurempi epäonnistumisen mahdollisuus (Kuva. 1).
dorsogluteaalisen ja ventrogluteaalisen injektiokohdan ääriviivat
tekniikka
kerran injektiokohta on määritetty, ja epämukavuuden välttämiseksi potilas tulee asettaa niin, että kohdelihas on rento . Seuraavaksi harkitaan injektiotapaa. On suositeltavaa, että neula pistetään 90° kulmaan, koska se antaa parhaan mahdollisen mahdollisuuden tunkeutua lihakseen . Marshall et al. , ehdotettiin, että vaikka 60°-90° kulman pitäisi toimia useimmilla potilailla, 60° kulma voi aiheuttaa tahattomia ihonalaisia injektioita lihaville potilaille. Ruiskutuksen nopeus on toinen tärkeä muuttuja. Neulan Nopea asettaminen paikoilleen vähentää potilaan kipua. On myös suositeltavaa, että mäntää painetaan alas noin 0, 1 mL/s, jotta vältetään epämiellyttävät tuntemukset
yleisin harjoittajien käyttämä tekniikka on z-track-menetelmä. Tämä edellyttää harjoittaja käyttää ei-injektion kädellä sivusuunnassa syrjäyttää ihon ja ihonalaisen kudoksen ennen injektiota . Tuoreessa tutkimuksessa Yilmaz et al. , osoitettiin, että z-track-tekniikka vähentää lihaksensisäisen lääkkeen vuotoa ihonalaiseen kudokseen. Kirjallisuudessa ei taaskaan ole selkeää ohjeistusta siitä, mikä tekniikka on sopiva. Käytännössä osa hoitajista käyttää pistämättömällä kädellään myös ihon ”niputtamista”, ”venyttämistä” tai ”painamista”. Palman ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että lihaville naisille pistos tulisi antaa ilman ihon pullistumista, jotta ihonalaisen väärän sijoittumisen riski pienenisi . Tutkimus Boyd et al. havaittiin, että ihon masennuksella oli suurempi lihaksensisäinen onnistumisprosentti kuin niputtamisella tai venyttelyllä.
psykiatriassa on otettava huomioon myös tekniikkaa ja injektiokohtaa koskevat näkökohdat. Ventrogluteaalikohtaa opetetaan kliinisessä käytännössä ja sairaanhoitajakoulutuksessa valintakohteena; kuitenkin, koska huolenaiheita mielenterveyskäytännön määrä fyysisen kontaktin tarvitaan landmark turvallisesti, tämä pistoskohta ei rutiininomaisesti käyttää. Sen sijaan mielenterveyshoitajat pyrkivät siirtymään dorsogluteaalialueen ulompaan kvadranttiin (joka itsessään on pakaralihaksen ulommassa kvadrantissa). Oikein merkittynä tällä lähestymistavalla vältetään iskiashermo ja valtimo. Mielenterveyshoitajien tekniikka on muuten sama kuin yleislääketieteessä, ohjeistus on poimittu NHS clinical skills-sivustolta . Kaikki IM-injektiot annetaan 90° kulmassa, kaikki z-seurataan ja kaikki annetaan nopeudella 10 s / mL (ja jätetään vielä 10 s ennen neulan vetäytymistä imukyvyn varmistamiseksi).
mielenterveyshoitajien perinteiseen käytäntöön kuuluu kahden sivuston käyttö: dorsogluteal ja deltoid, jotka molemmat vaativat minimaalisen fyysisen kosketuksen maamerkkiin ja ovat helposti saavutettavissa potilaan ollessa makuuasennossa tai seisten. Jotkut lihaksensisäistä leukemiaa saavat potilaat eivät aina ole yhteistyöhaluisia tai vaatimusten mukaisia. Tämä voi aiheuttaa sen, että lääkärit antavat injektion liian nopeasti käyttämättä tarvittavaa aikaa anatomisten maamerkkien mittaamiseen. Tämä voi myös johtaa huonoon tekniikkaan ja olla osasyynä epäonnistuneisiin lihaksensisäisten psykoosilääkkeiden injektioihin. Tärkeä näkökohta on myös potilaan valinta. Jotkut potilaat eivät pidä gluteaalipistosten antamisesta, ja siksi heille on esitettävä tarvittavat resurssit, jotta he voivat tehdä tietoon perustuvan päätöksen (Kuva. 2).
(esitetty luvalla)
Yhteenveto tekniikoista, joita käytettiin pakaroiden eri alueiden maalaamiseen ennen lihaksensisäisiä injektioita.
ihonalaisen rasvan, BMI: n ja sukupuolen
ihonalaisen kudoksen korkean paksuuden (SCT) on osoitettu olevan pääasiallinen ennustaja IM-injektioiden epäonnistumisesta. Chan ym. todettiin, että kaiken kaikkiaan niistä, jotka saivat onnistuneen IM-injektion, keskimääräinen SCT-paksuus oli 13,6 mm (vaihteluväli: 3,7–25.4 mm), kun taas epäonnistuneen injektion saaneiden keskimääräinen SCT–paksuus oli 36,2 mm (vaihteluväli 14,0-87,0 mm). Näistä tuloksista huolimatta BMI: n ja gluteaalisen SCT: n paksuuden välistä korrelaatiota tutkivat tutkimukset raportoivat vaihtelevia tuloksia, joten im-injektion onnistumisesta ei aina voida tehdä johtopäätöksiä yksilön BMI: stä. Tutkimuksessa havaittiin esimerkiksi, että alle 20: n ja yli 30: n BMIs: llä oli merkittävä vaikutus IM-injektion onnistumisen todennäköisyyteen (positiivinen ja negatiivinen).; kuitenkin ero onnistumisprosentit keskuudessa BMIs Alhainen 20s ja ne, joilla BMIs korkea 20s pysyi tulokseton (Kuva. 3).
(toistettu luvalla)
ihonalaisen rasvan paksuuden ja onnistuneen lihaksensisäisen injektion Vertailu miehillä (ylhäällä) ja naisilla (alhaalla).
on kuitenkin näyttöä siitä, että potilaan sukupuoli voi määrittää, onko gluteaalisen SCT: n paksuuden ja BMI: n välillä korrelaatiota. Vaikka voitaisiin olettaa, että SCT: n paksuus kasvaisi aina BMI: n myötä, tulokset osoittivat, että tämä piti paikkansa vain miehillä (keihään R = 0,51, p < 0,01) eikä naisilla (keihäänheittäjän R = 0,19, P = 0,37) (Kuva. 4).
(toistettu luvalla)
painoindeksin ja ihonalaisen kudoksen paksuuden suhde miehillä (ylhäällä) (keihäsmiehen R = 0, 51, p<0, 01) ja naisilla (alhaalla) (Keihäsmies n r = 0, 19, P = 0, 37).
vastaavasti toisessa analyysissä raportoitiin keskimääräiset SCT-paksuudet 34, 5, 40, 2 ja 51, 4 mm ylipainoisilla (BMI 25-29.9), lihavilla (BMI 30-34.5) ja erittäin lihavilla (BMI > 35) aikuista dorsogluteaalipaikalla, ja 38.2, 43, 1 ja 53, 8 mm ventrogluteaalisessa kohdassa . Dorsogluteaalisessa kohdassa erot PAINOINDEKSIRYHMIEN välillä olivat jälleen merkittäviä vain miehillä (F = 4, 609, p < 0, 05) eikä naisilla (F = 0, 708, p > 0, 05). Ventrogluteaalisessa kohdassa erot PAINOINDEKSIRYHMIEN välillä eivät olleet merkittäviä miehillä eivätkä naisilla (F = 2, 982 miehillä ja F = 2, 210 naisilla, molemmat P > 0, 05).
vaikka SCT: n paksuuden ja BMI: n välinen korrelaatio ei aina ole suoraviivainen, analyysi, johon sisältyi etäisyyden mittaaminen epidermiksestä gluteus maximuksen alifaskiaan (deuf), gluteus mediuksen deuf sekä etäisyys orvaskedestä suoliluun luuhun (DEI), osoitti, että dei: n ja BMI: n välillä oli tilastollisesti merkitseviä korrelaatioita . Tutkimuksessa päädyttiinkin siihen, että dei saattaa olla suunnilleen verrannollinen painoindeksiin. Koska DEI-mittaukset sisältävät sekä SCT: n että lihaksen paksuudet, suhdetta voidaan käyttää jonkin verran IM-injektiotekniikan ilmoittamiseen.
lisäksi lihaksen ja SCT: n paksuutta koskevassa poikkileikkaustutkimuksessa todettiin, että DORSOGLUTEAALISEN SCT: n, lihaksen ja kudoksen kokonaispaksuudet olivat merkittävästi suuremmat kuin ventrogluteaalisen paksuuden (p < 0, 001). SCT: n paksuuden molemmissa kohdissa havaittiin olevan huomattavasti suurempi naisilla kuin miehillä (p < 0.001), mutta kummassakaan kohdassa ei havaittu merkitsevää sukupuolieroa kudoksen tai lihaksen kokonaispaksuudessa. Kehitettäessä algoritmia pistoskohdan valintaa varten havaittiin, että painoa ja painoindeksiä miehillä ja naisilla, vyötärön ja lantion ympärysmittaa naisilla ja suoliluun tuberkkelin ja anteriorisen superior suoliluun selkärangan välistä etäisyyttä miehillä voidaan käyttää IM-injektion tarkkuuden ja turvallisuuden ennustamiseen . Nämä havainnot voivat kertoa uusia lähestymistapoja IM injektioita, sekä suunnittelu laitteita, jotka on valmistettu varmistaa injektion onnistumisen.
kun otetaan huomioon liikalihavuuden yleistyminen kaikkialla maailmassa , tähän haasteeseen vastaaminen on ensisijaisen tärkeää. Tämä koskee erityisesti psykiatrian alaan kuuluvia vakavia psyykkisiä sairauksia (SMIs) sairastavia potilaita, joilla on vielä suurempi lihavuusriski kuin kantaväestöllä. Nämä riskit eivät liity vain lääketieteellisiin komplikaatioihin , kuten diabetekseen ja sydän-ja verisuonisairauksiin, vaan myös potilaan psyykkisen sairauden mahdolliseen pahenemiseen, joka johtuu hoidon laiminlyönnistä tai elämänlaadun heikkenemisestä . Psyykkisesti sairaiden kuolleisuus on myös paljon yleisväestöä korkeampi, minkä vuoksi sairaiden odotetaan joidenkin arvioiden mukaan elävän keskimäärin 25 vuotta vähemmän .
antipsykoottiset lääkkeet ovat usein keskeisiä MMA: ta sairastavien henkilöiden hoitosuunnitelmissa; kuitenkin nämä lääkkeet itsessään lisäävät painonnousun, lihavuuden ja sydän-ja verisuonitautien riskiä . Lisäksi yritykset hoitaa tai estää näiden lääkkeiden kardiometabolisia sivuvaikutuksia eivät ole kovin tehokkaita .
antipsykoottisten injektioiden yhteydessä psyykkisesti sairaalla väestöllä on siksi erityisen suuri riski tahattomaan ihonalaisen lääkkeen kertymiseen. Tietoisuus lääkkeiden aiheuttaman lihavuuden kliinisistä seurauksista on lisääntynyt erityisesti antipsykoottisten lääkkeiden osalta; viimeaikaiset tulokset kuitenkin osoittavat, että tämän ongelman vaikutusta kroonista hoitoa saaviin potilasryhmiin aliarvioidaan poikkeuksetta. Painoindeksi nousee jopa yhden yksikön (kg / m2) 12 viikon kuluessa yleisesti määrätyn antipsykoottisen risperidonihoidon aloittamisesta . Atypicals for First Episode (CAFE) – tutkimuksessa aikuisilla, joilla oli ensimmäistä kertaa skitsofreniaepisodi, havaittiin 12 viikon risperidonihoidon jälkeen painoindeksin nousua 1, 5 kg/m2. Tämä löydös on lähes kolme kertaa suurempi kuin kliinisten antipsykoottisten tutkimusten Interventiotehokkuustutkimuksessa (CATIE), joka on tähän mennessä suurin psykoosilääkkeiden vertailututkimus. Näihin lääkkeisiin liittyvä painonnousu on selvästi ongelmallista, sillä sekä lääkevalmistajat että Nizzan ohjeet sanovat, että näitä lääkkeitä tulee antaa vain lihakseen; imeytymisnopeus, veren seerumipitoisuus ja dopamiinireseptorin miehitys voivat vaikuttaa epäonnistuneen injektion tapauksessa. Riski on vieläkin suurempi pitkävaikutteisissa injektioissa (LAIs), jotka annetaan usein öljypitoisuutena, jossa on alhainen liukoisuus, lääkkeen vapauttamiseksi pidemmän ajan kuluessa. Koska näiden injektioiden tiheys on vähentynyt (kuukausittain tai jopa kolme kuukautta), on yhä tärkeämpää, että ne toimitetaan oikeaan paikkaan, lihaskudokseen. Tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, joissa olisi arvioitu epäonnistuneisiin IM-injektioihin liittyvää relapsin riskiä antipsykoottisia LAIs-lääkkeitä saavilla potilailla. Tämä on suuri potentiaalinen ongelma, kun otetaan huomioon, että pk-yritykset, kuten skitsofrenia ja kaksisuuntainen mielialahäiriö, ovat erittäin kalliita terveydenhuoltojärjestelmille ympäri maailmaa, yli £2 miljardia skitsofreniaan ja yli £342 miljoonaa kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön pelkästään Yhdistyneessä kuningaskunnassa.
neulan pituus ja valinta
IM injektiot määritellään injektioiksi, joissa neulan kärki lävistää lihaksen vähintään 5 mm . Lisäksi Historiallinen käytäntö suosittelee, että noin 2-3 mm neulan pituudesta jätetään ihon ulkopuolelle, jotta se voidaan poistaa, jos neula rikkoutuu. Sellaisenaan, neulat käytetään IM injektiot ovat tyypillisesti 25 – 38 mm (1-1, 5 in) pitkä ja 19-22 gauge. Neulamittari mittaa neulan paksuutta ja vaihtelee 7 gaugin (suurimman) ja 33: n (pienimmän) välillä tynkien asteikolla . 21 gaugen neuloja käytetään yleisimmin IM-pistoksiin.
on olemassa ohjeet pistoskohdan / – paikan ja neulan koon (pituuden ja raideleveyden) suhteen aikuisten, lapsipotilaiden ja imeväisikäisten lihakseen annettavia injektioita varten . Esimerkiksi aikuispopulaatioissa suositeltu neulan pituus vaihtelee 25-38 mm: n välillä ja voi nousta jopa 76 mm: iin (3 in) suurilla, lihavilla aikuisilla. Suositeltu neulamitta on 19-25. Yleensä pistoksen antaja tekee päätöksen neulan koosta. Päätös perustuu potilaan painoon ja painoindeksiin, luovutuspaikkaan ja-reitille, lääkkeen viskositeettiin sekä annettavan lääkityksen määrään. Jos valmistaja toimittaa neulat pistoksen mukana, vain näitä neuloja saa käyttää. Seuraavat ovat yleisiä antipsykoottisia injektioita koskevia neulakokosuosituksia (Guidance on the Administration to Adults of Oil-based Depot and other Long-influence intramuskulaarinen antipsykoottinen Injection), 5. Painos .
aripipratsoli LAIs-injektion antamiseen voidaan käyttää vain annospakkauksessa suositeltuja neuloja. Lihaville potilaille, joiden painoindeksi > 28 kg/m2, tulee käyttää 50 mm, 21 gaugen injektioneulaa. Olkavarteen annettaessa suositeltu neula on 25 mm: n, 23 g: n injektioneula ja lihaville potilaille 38 mm: n, 22 g: n injektioneula .
olantsapiini LAIs-valmisteen antoon voidaan käyttää vain annospakkauksessa olevia Needle-Pro-suojaneuloja. Lihaville potilaille, joiden BMI > 30 kg/m2, suositellaan 50 mm: n neulaa. Muussa tapauksessa tulee käyttää 38 mm: n turvaneulaa .
Paliperidonipalmitaatti vain annospakkauksessa olevia neuloja saa käyttää. Yli 90 kg painavien potilaiden dorsogluteaali-ja olkavarren injektioihin tulee käyttää 22 g: n 38 mm: n suojaneulaa. 23 g: n 25 mm: n turvaneulaa tulee käyttää vain hartialihaksen injektioihin Alle 90 kg: n painoisille potilaille .
risperidoni vain valmistajan pakkauksessa olevia neuloja saa käyttää Risperidonilais-valmisteen antoon. Pakkauksissa on kaksi neulaa ja molemmissa on Needle-Pro-turvalaite. Ratkaiseva ominaisuus kussakin tapauksessa on neulan leveys. Näissä neuloissa on ohuet seinät, jotka johtavat vakioneuloja suurempaan poraukseen, mikä mahdollistaa risperidoninestesuspension virtaamisen helpommin neulan läpi. 50 mm: n neulaa käytetään pistoksiin pakarassa ja 25 mm: n neulaa pistoksiin hartialihaksessa .
raideleveyden, reiän leveyden ja neulan pituuden suositukset vaihtelevat neljällä yleisellä psykoosilääkkeellä edellä kuvatulla tavalla. Vaikka kantavan leveyden tulisi vaihdella lääkkeen fyysisten ominaisuuksien mukaan, neulan pituuden suositusten epäjohdonmukaisuus viittaa perustavanlaatuisempaan asiaan. Paliperidonipalmitaattia annettaessa suurin suositeltu neulan pituus on 38 mm, joka on tarkoitettu yli 90 kg painaville potilaille. Sitä vastoin neulan pituus aripipratsoliannoksessa määräytyy potilaan painoindeksin mukaan, ja 50 mm on pisin käytettävissä oleva neula. Nämä Vastakohdat korostavat lääketieteellisen käytännön epäjohdonmukaisuutta IM-injektioiden suhteen.