DSM-5 katsoo nyt, että mielialan nousu masennuslääkkeillä oikeuttaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin, kun taas aiemmat painokset pitivät sitä lääkkeen aiheuttamana reaktiona. Ennen nykyaikaisen psykofarmakologian kehittymistä erot toistuvan unipolaarisen masennuksen ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön välillä laajassa ”maanis-depressiivisessä” käsitteessä eivät välttämättä olleet kriittisiä. Tällä hetkellä diagnostisella erotuksella on kuitenkin huomattava kliininen merkitys ennusteen ja kliinisen hoidon kannalta, mukaan lukien erityisesti se, milloin ja kuinka kauan masennuslääkkeitä ja mielialalääkkeitä käytetään.
viime aikoina kävimme systemaattisesti läpi saatavilla olevia tutkimuksia, jotka koskivat masennuslääkkeisiin liittyviä mielialan vaihteluita ja diagnoosin muutoksia unipolaarisesta masennuksesta kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön ja joita tukivat spontaanit mielialan kohoamiset, jotka eivät liittyneet hoitoon.2 aiemmin arvioimme spontaanien ja masennuslääkkeisiin liittyvien mielialanvaihtelujen määrää potilailla, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö tai unipolaarinen masennus.3 tietokoneistetun kirjallisuuden haku löysi 51 relevanttia raporttia, joissa oli mukana lähes 100 000 MDD-potilasta, joilla ei ollut maniaa tai hypomaniaa ja joita hoidettiin masennuslääkkeellä.2 mielialanvaihteluita esiintyi 8, 2%: lla keskimäärin 2, 4 vuoden hoidon aikana eli 3, 4%: lla vuodessa. Kumulatiivinen mielialan vaihtumisen riski kasvoi jopa 24 kuukauden masennuslääkityksen aikana. Vaihtuvuus oli nuorilla 4,3 kertaa suurempi kuin aikuisilla. Riskit olivat samansuuntaisia havaittuina vuosina (1968 – 2012), vaikka muut havainnot viittaavat suurempiin riskeihin vanhemmilla TCAs-potilailla kuin useimmilla uudemmilla masennuslääkkeillä.2
tarkastelimme 12 tutkimusta potilailla, joilla alun perin luultiin olevan unipolaarinen MDD ja jotka vaativat uuden kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin. Tällaisia diagnostisia muutoksia esiintyi 3, 3%: lla 5, 4 vuoden aikana, eli 5, 6 kertaa vähemmän kuin mielialanvaihtelut masennuslääkkeillä. Jos uusien kaksisuuntaisten diagnoosien suhteellisen alhainen määrä ei johdu aliraportoinnista, niiden huomattava ero masennuslääkkeisiin liittyvien mielialanvaihtelujen määriin jättää avoimeksi mahdollisuuden, että masennuslääkkeiden suorat farmakologiset, mielialaa kohottavat vaikutukset voivat olla mukana mielialanvaihtelussa, hypoteettisen ”paljastumisen” tai ehkä jopa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ”aiheuttamisen” lisäksi. Erityisen huolestuttavaa on se, että nämä monitulkintaiset mahdollisuudet tekevät erityisen epävarmaksi pitkäaikaisen mielialalääkkeitä tai oletettuja mielialalääkkeitä sisältävän hoidon mahdollisen arvon.
yleisesti ottaen tutkimustuloksemme osoittavat, että mielialan vaihtelu ei ole harvinaista; sitä esiintyy noin 6-8%: lla unipolaarista MDD: tä sairastavista potilaista, jotka saavat masennuslääkitystä.2,3 siirtyminen oli paljon yleisempää masentuneilla nuorilla kuin masentuneilla aikuisilla, luultavasti siksi, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat aikuiset on todennäköisemmin tunnistettu ja suljettu pois. Erityisen kiinnostava havainto oli masennuslääkkeisiin liittyvien ilmoitettujen spontaanien kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnostisten muutosten suuri näennäinen liika määrä. Tämä herättää kysymyksiä masennuslääkkeisiin liittyvien reaktioiden diagnostisista, ennustavista ja terapeuttisista vaikutuksista.
masentuneilla potilailla, jotka tulevat maanisiksi masennuslääkityksen aikana, näyttää olevan muita kaksisuuntaisen mielialahäiriön piirteitä, ja varovaisuus edellyttää, että heitä seurataan tarkoin, jos masennuslääketutkimuksia harkitaan tulevaisuudessa. Jopa yksittäinen mielialan vaihtaminen masennuslääkkeellä voi tukea kaksisuuntaisen mielialahäiriön DSM-5-diagnoosia, mutta se ei välttämättä riitä tukemaan loputtomasti jatkuvaa hoitoa, jonka tarkoituksena on mielialan vakauttaminen.4 ei ole edes todistettu, että mielialaa tasaavina pidetyt lääkkeet suojaisivat erittäin hyvin masennuslääkkeisiin liittyviltä mielialan vaihteluilta, vaikka tällaista suojaa otaksutaan yleisesti.3,4 lisäksi on hyvin vähän näyttöä siitä, että pitkäaikainen masennuslääkitys suojaa merkittävästi kaksisuuntaisen masennuksen toistumiselta ja että se saattaa edistää emotionaalista epävakautta tai nopeaa pyöräilyä.4
tuloksemme korostavat myös varovaisuutta masennuslääkityksen aloittamisessa uudella masennuspotilaalla. Useat kliiniset tekijät voivat viitata siihen, että joko lääkkeen aiheuttaman vaihtelun tai spontaanin manian kaltaisen vasteen riski on suurentunut masentuneilla potilailla. Näitä ovat suvussa esiintynyt kaksisuuntainen mielialahäiriö tai psykoosi, joka on alkanut ennen 25-vuotiasta, useita masennuksen uusiutumisia useiden vuosien kuluessa, erityiset temperamenttiset piirteet (syklotyymi, hypertymia tai ärtyisä), edellinen synnytyksen jälkeinen häiriö, psykomotorinen-jälkeenjäänyt masennus, johon liittyy hypersomnia ja lisääntynyt ruokahalu, aiempi liiallinen aktivointi mielialaa kohottavalla lääkkeellä, nykyinen kiihtynyt-dysforinen piirre, mahdollinen samanaikainen päihteiden käyttöhäiriö ja TCA-tai venlafaksiinihoito.4
kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla masennuksesta maniaan siirtymisen kliininen seuraus on lisäksi se, että masennus ennen maniaa-kuurin jälkeen (vs. Mania ennen depressiota) on yhteydessä huonompaan vasteeseen mielialaa tasaaville lääkeaineille. Tämä ennustaa tulevien masennusjaksojen ylimäärää, johon liittyy päihteiden väärinkäytön, työkyvyttömyyden ja itsemurhaan tai myöhemmin muihin sairauksiin liittyvän kuolleisuuden riskiä.5,6
International Consortium for Bipolar Disorder Research, joka toimii McLean Hospitalissa ja Harvard Medical Schoolissa Bostonissa.
1. Offidani E, Fava GA, Tomba E, Baldessarini RJ. Liiallinen mielialan nousu ja käyttäytymisen aktivointi masennuslääkkeillä nuorten masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden hoito: systemaattinen katsaus. Psychother Psychosom. 2013;82:132-141.
2. Baldessarini RJ, Faedda GL, Offidani e, et al. Masennuslääke-associated mood-switching and transition from unipolar major depression to bipolar disorder: a review. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2013;148:129-135.
3. Tondo L, VÃ zquez GH, Baldessarini RJ. Mania liittyy masennuslääke hoito: kattava meta-analytic review. Acta Psychiatr Scand. 2010;121:404-414.
4. Baldessarini RJ. Kemoterapiaa psykiatriassa. 3.toim. New York: Springer Press; 2013.
5. Koukopoulos A, Reginaldi D, Tondo L, et al. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön kurssijaksot: manioita tai hypomanioita edeltävät tai seuraavat painaumat. J Vaikuttaa Epäsopuun. 2013;151:105-110.
6. Baldessarini RJ, Undurraga J, VÃ zquez GH, et al. Vallitseva uusiutumisen polaarisuus 928 aikuispotilaan joukossa kansainvälistä tyypin I kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava potilas. Acta Psychiatr Scand. 2012;125:293-302.