heinä — elokuun 2012 numero
monimutkainen suru-kuuluuko se DSM-5: een?
By Lindsey Getz
Social Work Today
Vol. 12 nro 4 P. 8
pitkittynyttä surutyötä on olemassa, mutta jotkut väittävät, että sen luokitteleminen erilliseksi häiriöksi DSM-5: ssä on perusteetonta ja saattaa epähuomiossa rohkaista tarpeettomaan lääkitykseen. Toiset väittävät, että se voi antaa ihmisille lisäapua, jota he tarvitsevat parantuakseen.
menetettyään miehensä lähes 40 vuotta, Rosalie ei löydä motivaatiota nousta aamulla sängystä. Hän on menettänyt kiinnostuksensa päivittäisiin puuhiinsa ja katkaissut yhteydenpidon moniin ystäviinsä. Hän väittää, että hänen ajatuksensa eivät ole millään tavalla itsetuhoisia, mutta hän on selvästi ilmaissut, että hän ei tunne hänellä on paljon elää myöskään.
Rosalien aviomiehen kuolemasta on kahdeksan kuukautta. Onko yhä” normaalia”, että hänellä on tällaisia tunteita? Tämä on osa keskustelua, joka nousee, kun American Psychiatric Association työskentelee uudistamalla Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) viidettä painosta varten, joka on määrä julkaista vuonna 2013. Jotkut pyrkivät sisällyttämään ”monimutkaisen” tai ”pitkittyneen” surun häiriöksi, mutta sitä vastustetaan jonkin verran.
lääkärit työskentelevät monien Rosalien kaltaisten potilaiden kanssa, jotka kamppailevat menetykseen liittyvän surun voittamiseksi. Suru on yksi yleisimmistä inhimillisistä tunteista, sillä on harvinaista löytää ihminen, joka ei ole koskaan kokenut läheisen perheenjäsenen tai ystävän menetystä.
vaikka se on jotain, joka meidän kaikkien on käytävä läpi, monet potilaat kuvailevat silti surua uskomattoman eristäväksi. Se tunne on yleinen reaktio menetykseen. Muita yleisiä oireita ovat suru, tunnottomuus, syyllisyys ja jopa viha. Mutta kun nuo tunteet jatkuvat pitkiä aikoja hellittämättä millään tavalla, suru voi käydä uuvuttavaksi. Tämä on tullut tunnetuksi monimutkaisena suruna, tilana, jolle on ominaista potilaan kyvyttömyys jatkaa elämäänsä.
surun ’lääkitseminen’?
monet monimutkaisen surun oireet menevät päällekkäin sen kanssa, mitä on kutsuttu—paremman termin puutteessa—”mutkattomaksi suruksi.”Se avaa automaattisesti oven jollekin erimielisyydelle diagnosoinnista. Suurin osa kiistelystä liittyy ajankuvaan: missä vaiheessa mutkaton suru siirtyy monimutkaisen surun valtakuntaan? Vaikka useimmat lääkärit varmasti uskovat monimutkainen suru on olemassa, on kiistaa ajatuksesta sisällyttää se DSM-5.
”ajatus siitä, että monimutkaisen surun sisällyttäminen DSM-5: een” lääkitsee ”surua, on yksi suurimmista kritiikeistä”, sanoo Mila Ruiz Tecala, Licsw, Washington DC: n Center for Loss and Griefin perustaja ja coauthor of Grief and Loss: Identifying and providing Damages in wrong Death Cases. ”Tämän tilan lääkitseminen tarkoittaa, että potilaat saavat todennäköisemmin lääkitystä sen hoitoon, eikä lääketiede ole ensimmäinen vastaus tähän ongelmaan. Lääkitys voi olla tarkoituksenmukaista tiettyinä aikoina hallita oireita häiritsevät toimintaa niin, että sureva voi käsitellä suruaan. Varsinainen hoito on puheterapiassa. On tärkeää, että potilas käsittelee tunteitaan. Potilaiden täytyy käsitellä menetys, tulla toimeen menetys, ja löytää tarkoitus ja tarkoitus elämässä uudelleen. Monet ovat huolissaan siitä, että jos DSM-5 sisältäisi monimutkaisen surun, lääke olisi ensimmäinen hoito ja puheterapia työnnettäisiin syrjään.
surua ei voi korjata pillerillä, sanoo Deborah E. Bowen, perustutkintoa ohjelman koordinaattori ja väliaikainen apulaisjohtaja School of Social Work University of North Carolina, Wilmington joka kirjoitti Hyvä ystävä huonoja aikoja: auttaa muita surun läpi. ”Se on lyhytaikainen korjaus. En näe surua sairautena. Olisiko useimmille naisille mukavaa, jos PMS olisi listattu mielenterveysongelmien alle? Sama ajatus.”
mutta M. Columbian yliopiston sosiaalityön laitoksen psykiatrian professori Katherine Shear, joka on tutkinut monimutkaista surua ja kehittänyt hoitomuodon sen hoitoon, sanoo, että lääkäreiden ei pitäisi sivuuttaa sitä, että masennuslääkkeet voivat olla hyödyllisiä joissakin tapauksissa. Shear kehitti psykoterapiaa monimutkaiseen suruun ja vahvisti sen tehon National Institute of Mental Health (NIMH)-rahoitteisella apurahalla. Hänen hoitotutkimuksessaan puolet osallistujista käytti jo masennuslääkkeitä ja kärsi edelleen monimutkaisesta surusta. Mielenkiintoista on, että nämä samat ihmiset pärjäsivät paremmin, kun psykoterapiaan lisättiin, kuin ne, jotka eivät syö masennuslääkkeitä. Niinpä Shear kollegoineen uskoo, että lääkitys voi olla joillekin ihmisille hyödyllinen lisä psykoterapiaan ja testaavat nyt tätä hypoteesia toisessa suuressa neljän sivuston NIMH-rahoitteisessa tutkimuksessa.
kärsimyksen Silmukka
muut DSM-5: ssä luetellun monimutkaisen surun vastustajat väittävät, että sitä ei tulisi luokitella erilliseksi kokonaisuudeksi, että monimutkainen suru on itse asiassa toisen häiriön, kuten sopeutumishäiriön, masennuksen tai posttraumaattisen stressin osajoukko. Shearin mukaan on kuitenkin paljon näyttöä siitä, että monimutkainen suru pitäisi määritellä erilliseksi tilaksi. Hän kutsuu monimutkaista surua ”kärsimyksen silmukaksi”, jossa yksilöt ovat pohjimmiltaan” jumissa ” surussaan eivätkä löydä ulospääsytietä. Ihmisillä on luonnollinen paranemisprosessi menetyksen jälkeen, mutta joskus tämä prosessi on estetty tai suistunut raiteiltaan. Seurauksena oleva tila sisältää akuutteja suruoireita, kuten kaipuuta ja kaipuuta, sekä muita voimakkaita tunteita ja monimutkaistavia ongelmia, kuten märehtimistä tai välttelyä tai tehotonta tunteiden säätelyä.
”monimutkaisessa surussa on jotain, joka vaikeuttaa toipumista”, Shear sanoo. ”Ajattele menetystä kuin fyysistä vammaa. Jos meillä on paha fyysinen vamma, kehomme alkaa luonnollinen parantava reaktio. Mutta jos jokin häiritsee, kutsumme sitä haavakomplikaatioksi. Mutkistava prosessi on luonnollisen paranemisen tiellä.”
Shear kertoo ryhmänsä tunnistaneen monimutkaisessa surussa yleisesti nähtyjä ajatuksia, tunteita ja käyttäytymistä. ”Jos vain” – skenaariot, kuten ’jos vain olisimme diagnosoineet kasvaimen aikaisemmin’, ’jospa olisin käskenyt miestäni jäämään kotiin tuona päivänä’ tai ’jos emme olisi valinneet tätä hoitoa’, ovat muutamia niistä lukemattomista ajatuksista, joita potilas, jolla on monimutkainen suru, saattaa ilmaista”, Shear selittää. ”Tämä on kontrafaktuaalista ajattelua, ja se estää ihmistä painiskelemasta sen tosiasian kanssa, että vainaja ei ole enää täällä. Surua voi kuitenkin hankaloittaa myös liiallinen välttely tai jatkuva kyvyttömyys säädellä voimakkaita tunteita, joita akuutin surun aikana luonnollisesti esiintyy.”
Hoitoprosessillaan Shear pyrkii löytämään ja ratkaisemaan komplikaatioita helpottaakseen luonnollista paranemisprosessia. Hoito sisältää komponentteja useista eri hoitomenetelmistä, mukaan lukien harjoitus, jota Shear kutsuu ”revisitingiksi.”
”se on samanlainen kuin mitä voisimme tehdä posttraumaattiselle stressihäiriölle paitsi että kun teemme sen traumaperäisen stressihäiriön vuoksi, yritämme totuttaa pelon”, Shear selittää. ”Surevat ihmiset eivät pelkää, vain uskomattoman surullisia.”
surun käsitteleminen on eri asia kuin pelon käsitteleminen. ”Trauma on hyvin vaikea asia, mutta sen voi unohtaa. Menetys on ikuista, ja menetyksen kanssa on opittava elämään, Shear sanoo.
oireiden kesto
tecala, joka tapaa säännöllisesti potilaita, joilla on monimutkainen suru, on samaa mieltä ongelman vakavuudesta. Itse asiassa, hän sanoo ristiriita, joka tulee kyvyttömyys ”siirtyä eteenpäin” kuoleman jälkeen voi todella johtaa kuolemaan. ”Jotkut kuolevat särkyneisiin sydämiin”, hän sanoo. ”Sitä ei koskaan pidettäisi kuolinsyynä, eikä kukaan halua puhua siitä, mutta totuus on, että kuolinsyy on suuri, jos on 55-vuotias tai vanhempi ja on menettänyt puolisonsa.”
mutta tecala pitää epärealistisena oireiden kestoa, joka määritellään DSM: ssä. DSM-III: ssa pidettiin normaalina surra jopa vuoden ajan. DSM-IV: ssä se lyhennettiin kahteen kuukauteen. ”En ole koskaan nähnyt ketään, joka pärjää hyvin kahden kuukauden jälkeen”, Tecala sanoo.
DSM-5: lle ehdotus tähtää monimutkaisen surun diagnosointiin jo puolen vuoden kuluttua menetyksestä, mutta monien mielestä tämä on vielä lyhytnäköistä.
Bowen työskentelee 13 kuukauden mallilla. ”Vaikka Kübler-Ross kuvailee 12 kuukauden prosessia, olen huomannut, että useimmilla potilailla on taipumus siirtyä eteenpäin tuon 13.kuukauden aikoihin”, hän sanoo. ”On kuin he sinnittelisivät koko voimallaan tuon ensimmäisen vuoden ajan, mutta kun he pääsevät tuon kuoleman ensimmäisen vuosipäivän ohi, tapahtuu muutos. He alkavat kokea, mitä Westberg kuvailee paluuksi.””
Shearin mukaan tähän ajankuvaan liittyvä kohu on ymmärrettävä, sillä suru etenee eri tavalla menetyksen olosuhteiden perusteella. Hän kuitenkin uskoo, että on harhaluulo, että DSM-luokituksen kannattajat, kuten hän itse, ehdottavat, että surulle on olemassa aikataulu. Hänen mukaansa suru ei koskaan valmistu.
”kyse on siitä, että ajan myötä surussa pitäisi edetä”, Shear sanoo. ”On totta, että suru on ikuista siinä mielessä, että kuollut ihminen ei koskaan palaa takaisin, ja potilas on kokenut elämässään merkittävän ja pysyvän menetyksen—ja siten suremiseen ei ole aikaa. Mutta meidän on opittava elämään menetyksen kanssa. Mitä täytyy alkaa tapahtua on, että henkilö on osoitettava jokin merkki siitä, että he tekevät rauhan menetys.”
se ei tapahdu nopeasti, Shear sanoo ja toteaa, että kyseessä on prosessi. ”Kun sureva ihminen ei ole edistynyt ja tuntee samoin kuin ensimmäisellä menetysviikolla, hän saattaa tarvita apua”, Shear selittää. ”Ainoa todistusaineisto, joka meillä on, viittaa siihen, että monimutkainen suru voi ilmetä jo puolen vuoden kuluttua. Kyllä moni painii tappion kanssa vielä siinä vaiheessa. Emme odota ihmisten pääsevän surustaan yli. Mutta ne, jotka ovat jumissa eivätkä pääse lainkaan eteenpäin, saattavat kokea monimutkaista surua.”
aika parantaa
kliinikot, jotka eivät usko, että monimutkaisella surulla on sijaa DSM: ssä, väittävät, että suruprosessiin juuttuminen ei silti ole syy osallisuuteen. ”Kyllä ihmiset jäätyvät henkisesti eivätkä pysty siirtymään eteenpäin, mutta se ei tarkoita, että heillä olisi mielenterveysongelmia”, Bowen sanoo. ”Se tarkoittaa vain sitä, että he tarvitsevat ammattilaisen auttamaan heitä puhumaan tunteiden läpi. He tarvitsevat enemmän aikaa.”
Bowen sanoo osan ongelmasta olevan se, että amerikkalaiset kokonaisuutena eivät yksinkertaisesti ole tyytyväisiä kuolemaan. Monet yrittävät sivuuttaa sen, että niin tapahtuu. Kun ihminen kokee menetyksen, hän joutuu usein kiirehtimään suruprosessin läpi.
”esimerkiksi useimmissa yhtiöissä odotetaan, että ollaan hävikin yli ja palataan töihin hyvin lyhyessä ajassa”, Bowen sanoo. ”Juridinen ja taloudellinen järjestelmämme tekee myös suremisesta paljon vaikeampaa yksilölle. Surman keskellä pitää heti hoitaa sosiaaliturvahallinto ja Tekorekisteri ja kaikenlaiset muut vastuut. Kun sinulla on kaikki nämä asiat hoidettavana, päädyt laittamaan tunteesi laatikkoon ja peittelemään ne pois sen sijaan, että käsittelisit sitä surua heti. Mutta suru saa odottaa. Se ei katoa vain siksi, että olet liian kiireinen hoitamaan sitä.”
muut kulttuurit käsittelevät Bowenin mukaan suremista paljon tehokkaammin. He ymmärtävät läheistensä muistamisen voiman ja sen, että sureminen on prosessi. Monet amerikkalaiset käyttävät tyypillisesti vain kaksi tai kolme päivää suremiseensa keskittymiseen-ehkä katseluun yhtenä päivänä ja hautajaisiin seuraavana.
”muut kulttuurit ja perinteet eivät kiirehdi asioita”, Bowen selittää. ”Juutalaisen perinteen mukaan haudalle ei ole asetettu hautakiveä ennen kuin vuotta myöhemmin, kun se paljastetaan erityisessä seremoniassa. Kaikkina tärkeinä juhlapyhinä on erityinen kynttilä, joka sytytetään menehtyneen muistoksi. Lakotaperinteessä vuosi jonkun kuoleman jälkeen järjestetään kyynelten Pyyhintäseremonia, jossa kuollutta kunnioitetaan. Mutta USA: ssa ei muistella. Ehdotan asiakkaille, että tapa surra ilman pillereitä on työskennellä rituaalin luomiseksi. Ihmiset ovat istuttaneet puita tai lahjoittaneet rahaa leikkipuistoon. Se on uusi askel prosessissa, ja se usein auttaa.”
silti DSM: n sisällyttämistä ajavat palaavat edelleen ajatukseen, että sen avulla potilas voi saada enemmän tarvitsemaansa apua eteenpäin.
”minusta se on analoginen myrkylliselle organismille”, Shear sanoo. ”Jos sinulla on streptokokki-infektio ja syntyy muita komplikaatioita, tulet lopulta hyvin sairaaksi. Mutta emme koskaan keksineet sanoa ihmiselle, joka altistui myrkylliselle mikro-organismille, että on normaalia, että he sairastuvat, eivätkä tee asialle mitään. Miksi emme siis yrittäisi tehdä kaikkemme niiden hyväksi, jotka kärsivät monimutkaisesta surusta? Jos jollakulla on hyvät tuet ja hän haluaa pärjätä omillaan ja hän pystyy toimimaan sen kautta, se on hienoa. Mutta jos he jäisivät jumiin ja tarvitsisivat lisäapua, mielestäni on tärkeää, että teemme voitavamme sen avun antamiseksi.”
— Lindsey Getz on Royersfordilainen, PA-pohjainen freelance-kirjailija ja nykyään usein sosiaalityön tukija.