keskustelu
kaularangan osallistuminen on erittäin tyypillinen tekijä nivelreumassa ja muissa kroonisissa tulehduksellisissa reumasairauksissa—esimerkiksi selkärankareumassa, nivelpsoriaasissa ja idiopaattisessa juveniilissa artriitissa (JIA).1-6 krooninen tulehdus voi vahingoittaa atlantoaksiaalisen alueen stabiloivia nivelsiteitä. Tällöin pää vetää Atlaksen pois akselilta ainakin kaulan koukistamisen aikana, ja aas tapahtuu. Jos tulehdus on krooninen sekä atlantoaxial facet nivelet, niiden ruston pinnat ja myös luinen rakenteita voidaan tuhota, ja paino kallo painaa atlas alas akselin ympäri ja AAI (usein kutsutaan pystysuora AAS, vaikka ei totta subluxation tapahtuu) kehittyy.7,8 yksipuolinen kasvovamma voi johtaa lateraaliseen tai kiertävään AAS: ään, mutta myös posterioriset AAS: t ja muut poikkeavuudet ovat mahdollisia. Kaularangan subaksiaalisen alueen krooninen tulehdus voi johtaa paitsi yksittäisiin tai useisiin subaksiaalisiin subluksaatioihin (SAS; joskus nivelreuman discitis), mutta myös subaksiaalinen ankyloosi (erityisesti selkärankareuma ja JIA).1-8 JIA häiritsee joskus nikamien kasvua, mikä johtaa tyypillisiin pieniin tai kapeisiin ”nuoriin kaulanikamiin”.5
AAAS voi kehittyä melko varhaisessa vaiheessa nivelreumaa; sen esiintyvyyden on raportoitu olevan noin 10% 2 vuoden sairastumisen jälkeen ja se yleistyy ajan myötä, jos tulehdusaktiivisuus jatkuu.9,10 AAI on yleensä melko myöhäinen poikkeavuus, mutta on yleinen vaikeissa tapauksissa. AAA: n esiintyvyys ja vakavuus voivat vähentyä AAA: n kehittymisen myötä, koska tämä prosessi voi johtaa spontaaniin ankyloosiin.8,11,12 suomalaisessa väestöpohjaisessa sarjassa, jossa oli 98 patenttia nivelreuman kanssa vuonna 1989 (taudin keskimääräinen kesto noin 17 vuotta) 33%: lla potilaista, joilla oli AAAS ja 27%: lla oli AAI. SAS: n alkuperä voi olla tulehduksellinen tai degeneratiivinen, mutta sen esiintyvyys suomalaisessa nivelreumassa oli 21%. Yhdellä potilaalla voi esiintyä samanaikaisesti erityyppisiä kaularangan häiriöitä, ja noin 50% kaikista NIVELREUMAPOTILAISTA kyseisessä tutkimuksessa esiintyi jonkin verran kohdunkaulan nivelreumaa.4 nämä luvut ovat todennäköisesti nopeasti vähenemässä ainakin potilailla, joilla on nivelreuma varhaisessa vaiheessa, koska satunnaistetussa tutkimuksessa on osoitettu, että nykyaikaiset aktiiviset tautia muuntavat lääkkeet estävät tai hidastavat atlantoaksiaalisten häiriöiden kehittymistä.
niskakipu on yleinen vaiva koko väestössä. Potilailla, joilla on reumaattinen kaularangan osallistuminen voi olla mitään oireita, mutta useammin on joitakin niskakipu (yleensä epäspesifinen, joskus C2 neuralgia) ja jäykkyys. Vakava aAAS, AAI, SAS, ja jotkut muut vammat kohdistus kaularangan voi aiheuttaa puristus kriittisen hermorakenteen—esimerkiksi selkäytimen ja medulla, mutta myös hermojuuret. Tämä voi johtaa erilaisiin neurologisiin oireisiin, merkkeihin ja komplikaatioihin—esimerkiksi hermojuuren kipuun, pareeseihin, tetraplegiaan, äkkikuolemaan, vesipäähänsä ja aivoinfarktiin.1-3, 12, 14
nivelreuman diagnoosi on radiologinen.1-4 tärkein lähestymistapa tutkimuksessa on sivuttaisradiografia, joka on otettu niskan täyden koukistuksen aikana. Siinä näkyy suurin osa subluxaatioista ja muista poikkeavuuksista. Noin 50 prosenttia epävakaista aAAS-tapauksista ei diagnosoitaisi pelkällä neutraalin asennon röntgenkuvalla.15 epävakaiden subluksaatioiden väheneminen voidaan osoittaa neutraalissa asennossa otetuilla sivusuuntaisilla röntgenkuvilla ja ainakin koko pidennyksen aikana. Muoto atlantoaksiaalinen puoli nivelet voidaan nähdä avoimen suun anteroposterior projektio. Magneettikuvaus on paras keino arvioida kaularangan aktiivista synoviittia ja mahdollisia hermorakenteen painaumia.16,17 dynaaminen tutkimus magneettikuvauksella on kuitenkin vaikeaa, minkä vuoksi se on epäluotettava tutkittaessa subluksaation todellista laajuutta.18 MK: ta ei ole aina saatavilla, ja se on edelleen melko kallista ja aikaa vievää, joten sitä tarvitaan vain erityistapauksissa, erityisesti leikkausta edeltävänä tutkimuksena.17 tietokonetomografia voi olla hyödyllistä visualisoida luisia rakenteita – esimerkiksi epätyypillisissä subluxations.3
nivelreuman kohdunkaulan sairauksien hoito on yleensä konservatiivista.1-4,13, 19 tavoitteena on oireiden lievittäminen ja poikkeavuuden etenemisen estäminen tai hidastaminen. Optimaalinen konservatiivinen hoito on monitieteistä, ja se koostuu potilastiedoista, taudin aktiivisuuden valvonnasta (reumalääkkeet (DMARD), glukokortikoidit ja uudet biologiset aineet), oireenmukaisista hoidoista (NSAID-lääkkeet, hellävarainen hieronta jne.), kauluksista, fyysisistä harjoituksista (isometrinen lihasharjoitus, ryhtiharjoittelu jne.) ja toimintaterapioista (esimerkiksi käytännön apuvälineet ja ergonomia).19 leikkaus on tarpeen vain, jos vakavia oireita ei voida lievittää konservatiivisesti, tai kun läsnä on eteneviä neurologisia oireita kohdunkaulan alkuperää. Klassiset ”Ranawat-asteikot” ovat käytettävissä kivun ja neurologisten vaikutusten arviointiin luokiteltaessa potilaan kliinistä tilannetta.3 ne eivät kuitenkaan ole erityisen herkkiä nykyaikaisissa kliinisissä tarkoituksissa (vaa ’ an lisäksi voidaan nyt kerätä paljon tärkeää tietoa—esimerkiksi magneettikuvausta). Leikkaus voidaan myös puoltaa, jos poikkeavuudet ovat hyvin vakavia, mikä on suuri riski neurologisia komplikaatioita.1-4, 17 leikkauspäätös tehdään yksilöllisesti, kuten jäljempänä käsitellään.
huomautuksia tapauksesta 1
potilaalla 1 oli nivelreuma, jolla oli korkea tulehduksellinen vaikutus, mikä on syynä nivelreuman kohdunkaulan häiriöihin. Näitä esiintyy yleisemmin potilailla, joilla oli nopea tuhoisa kurssi ääreis-ja proksimaalisissa nivelissä, mutta hänellä ei ollut eroosiomuutoksia käsissään tai jaloissaan.6,9,10,20,21 hän ei siis ole tyypillisin potilas, jolla on vaikea aAAS, mutta ensimmäiset pysyvät reumamuutokset voivat näkyä myös niskassa (personal clinical experience, MJK). Aktiivinen DMARD-hoito voi estää tai hidastaa pysyvien kaularangan muutosten kehittymistä.
hänellä oli neurologisia oireita, jotka näyttivät olevan kohdunkaulan alkuperää, mutta objektiivisia neurologisia löydöksiä ei ollut. On mielenkiintoista huomata, että hänen oireensa olivat läsnä erityisesti pitkittyneen koukistuksen aikana ja lievittyivät hyvän ryhdin aikana yhtäpitävästi vaikean AAS: n havainnon kanssa koukistuksen aikana, joka katosi neutraalissa asennossa. Tässä magneettikuvaus osoitti aAAS: n olevan suunnilleen yhtä vakava kuin fleksion röntgenkuvissa, mikä helpotti tilanteen arviointia. On melko tavallista, että vaikeakaan epästabiili aAAS ei näy magneettikuvauksessa, joka on otettu fleksion aikana, koska potilas on tutkimuksen aikana makuuasennossa.18 tällöin on otettava huomioon röntgenkuvissa havaittavan aAAS: n maksimaalinen laajuus arvioitaessa mahdollista hermorakenteen kompressiota magneettikuvauksen avulla.
kaularangan konservatiivinen hoito ennen leikkausta ei ollut aktiivista, koska leikkauksen käyttöaihe arvioitiin selväksi: melko vaikeaksi epästabiiliksi aAAS: ksi, johon liittyi neurologisia oireita, joiden katsottiin olevan kohdunkaulan alkuperää. Nykyaikaiset konservatiivisen hoidon keinot (aktiivisen lääkehoidon lisäksi) ovat saattaneet helpottaa oireita, antaa aikaa spontaanin ankyloosin mahdolliselle kehittymiselle ja ehkä tehdä leikkauksen tarpeettomaksi.13,19 hän oli kuitenkin tyytyväinen leikkaustulokseen ja neurologiset oireet hävisivät, koska hermorakenteisiin ei kehittynyt puristusvaurioita .
radiologiset tulokset on tarkistettava joskus jopa useita vuosia leikkauksen stabiloinnin jälkeen, koska kiinteä yläkaula lisää voimia kaularangan alaosaan ja voi vaikuttaa kliinisesti merkittäviin SAS-oireyhtymiin.3, 22
huomautuksia tapauksesta 2
tällä potilaalla ei ollut kohdunkaulan eikä neurologisia oireita. Kaularangan röntgenkuvat otettiin yleisarviona potilaasta, jolla oli aktiivinen nivelreuma. Hänellä ei ollut AAS: ia, mutta AAI: n arveltiin olevan läsnä klassisen McGregor-metodin mukaisesti.23 havainnon vuoksi konsultoitiin neurokirurgia, mutta leikkausta ei tehty, ja potilas voi edelleen hyvin.
Aai: n diagnosointiin on olemassa useita menetelmiä (kutsutaan myös vertikaaliseksi AAS: ksi), mutta yksikään klassisista menetelmistä ei ole ihanteellinen. Tässä käytetty McGregor-menetelmä suunniteltiin basillar-impressioksi kutsutun kasvupoikkeaman diagnosointiin, mutta sitä sovellettiin myöhemmin nivelreumapotilaiden AAI-diagnoosiin.23 on olemassa yksi diagnostinen menetelmä AAI, joka perustuu patogeneettinen mekanismi, poikkeavuus. Sitä ei häiritse anatomisten rakenteiden yksilöllisesti vaihteleva koko.7 tämä niin sanottu Sakaguchi-Kauppi-menetelmä (S-K; määritelty pian legendassa kuvioon 2A) on osoittautunut hyödylliseksi sekä kliinisessä että tieteellisessä työssä.4-8, 13, 14, 19-21 S-K-menetelmä on kehitetty erityisesti seulontatarkoituksiin, ja se voi tunnistaa suhteellisen varhaisia AAI-tapauksia. S-K-menetelmän mukaan tässä ei ole AAI: ta (kuva 2A). Koska ei ole olemassa validoitua menetelmää Aai: n diagnosoimiseksi magneettikuvauksella, diagnoosi olisi tehtävä pelkällä röntgenkuvauksella, ja magneettikuvausta tarvitaan kriittisen hermokompression riskin arvioimiseksi. Tässä tapauksessa (kuva 2B) voimme nähdä, että luolien kärki on melko korkea, mutta sen yläpuolella on vielä hyvin tilaa viinalle ja hermorakenteille. Hermokomplikaatioiden vaaraa, epävakautta ja leikkaustarvetta ei siis ole.
yleisiä huomioita
nivelreuman aiheuttamat kaularangan häiriöt ovat niin yleisiä, että kaularangan röntgenkuvat on otettava jokaiselta NIVELREUMAPOTILAALTA taudin kulun aikana; kaikki ovat mahdollisia aAAS-tapauksia.3,4 radiografian tiheys riippuu taudin tulehdusaktiivisuudesta ja tuhovoimasta sekä potilaan mahdollisista oireista. Potilaat,joilla on erittäin aktiivinen tauti voitaisiin seuloa, 3 esimerkiksi joka kolmas tai neljäs vuosi jopa ilman kohdunkaulan oireita.
Jos kaularangan poikkeavuuksia havaitaan, on aloitettava aktiivinen konservatiivinen hoito. DMARD-lääkkeiden tehokas käyttö ehkäisee tai hidastaa atlantoaksiaalisten häiriöiden kehittymistä nivelreuman alkuvaiheessa ja todennäköisesti myös myöhemmin taudin aikana.13 uudet biologiset aineet osoittautuvat todennäköisesti vieläkin tehokkaammiksi potilailla, joilla on refraktaarinen nivelreuma, mutta tieteellistä näyttöä ei ole vielä saatavilla. Nämä aineet voivat myös pienentää tilaa ottaen tulehduksellinen pannus ja vähentää mahdollista napanuoran puristus, joka voi vaikuttaa tarve leikkaus (esimerkiksi tapauksessa 1). Osteoporoosilla voi olla tärkeä rooli vaikeiden AAI: n ja muiden komplikaatioiden kehittymisessä, ja se tulee huomioida hoidossa.21,24 muita aktiivisen konservatiivisen hoidon keinoja tulee käyttää myös merkittävistä kohdunkaulan sairauksista kärsivien potilaiden auttamiseen.19 hoito saattaa johtaa niiden luonnolliseen kulkuun kohti spontaania ankyloosia, mikä vähentäisi komplikaatioiden riskiä.8, 12, 19
diagnosoitujen häiriöiden etenemistä tulee seurata konservatiivista hoitoa jatkettaessa. Taajuus röntgenkuvauksen arviointi riippuu vakavuudesta poikkeavuus, oireet, ja riski edistystä—eli systeeminen tulehduksellinen toiminta, mutta voi olla kerran 1-3 vuotta. MK voidaan käyttää osoittamaan tulehduksellinen aktiivisuus kaularangan, 16,17, mutta tämä on harvoin tarpeen, koska tulehduksellinen toiminta vaatii tehokkaampaa lääketieteellistä hoitoa on yleensä läsnä muilla nivelalueilla, myös.
leikkauksen tavoitteena on lievittää tulenkestäviä oireita ja / tai ehkäistä tai hoitaa komplikaatioita, kuten edellä on mainittu. Profylaktisen leikkaushoidon käyttöaiheiksi on ehdotettu monia erilaisia toimenpiteitä.1-4,17,22,25 kunkin näistä indikaatioista oletetaan kuvastavan suurta neurologisten komplikaatioiden riskiä. Näitä ovat yleensä vaikea AAS (esimerkiksi >9-10 mm), vaikea AAI (esimerkiksi grade IV; S-K method), näiden lievemmät yhdistelmät (esimerkiksi aas >6-10 mm + AAI grade II–IV) tai vaikea SAS (esimerkiksi >4-5 mm) ja lyhyt posteriorinen atlantodentaalinen väli (⩽14 mm), kuten Boden et al.25 nykyään on järkevää ottaa nämä käyttöaiheiksi kaularangan magneettikuvauksessa. Yksilöllinen päätös leikata tai olla leikkaamatta perustuu näihin tietoihin yhdistettynä potilaan oireisiin ja yleiseen tilanteeseen. Komplikaatioriskiä on pidettävä suurempana kuin leikkauksen riskiä.
kirurgiseen hoitoon kuuluu loukkaantuneen selkärankasegmentin pienentäminen ja vakauttaminen sekä hermorakenteiden dekompressio.2-4,17,22,25,26 leikkauksen tulokset riippuvat potilaan ennen leikkausta tehtävästä ja käytetyistä leikkaustekniikoista; tietoa näistä saa muualta.3,22,25,26 leikkaus todennäköisesti lievittää kipua tehokkaasti, mutta neurologiset vaivat häviävät vain, jos pysyviä hermokudosvaurioita ei jo ole.26 kirurgian yleiset riskit—esimerkiksi infektiot ja jopa harvinainen postoperatiivinen kuolleisuus-on aina otettava huomioon.3,22 leikkauksen aikana voi esiintyä myös teknisiä tai kudosongelmia. Yhden segmentin fuusio lisää muiden segmenttien voimia, ja niiden osayksiköt ovat tarvinneet operaatioita 10 prosentissa tapauksista 10 vuoden seurannan aikana.3,22