optometrinen koulutus

Tausta

vaikka suonikalvon melanooma on yleisin ensisijainen silmänsisäinen kasvain, ilmaantuvuus on harvinaista noin kuusi miljoonasta henkilöstä diagnosoidaan vuosittain tai noin 1,400 uusia tapauksia Yhdysvalloissa vuosittain.1,2 suonikalvon melanooma syntyy tyypillisesti valkoihoisilla, joilla on vaaleat silmät ja vaalea iho, jolla on taipumus polttaa altistuessaan ultraviolettivalolle.1-3 diagnoosin keski-ikä on 50-luvun puolivälissä.1 Nämä pahanlaatuisia kasvaimia esiintyy satunnaisesti ja ovat suurelta osin oireeton johtaa diagnoosin rutiininomainen silmätutkimus, jossa on tärkeää erottaa muista vaurioita, kuten suonikalvon nevi.2,3 suonikalvon melanoomat on suuri taipumus metastasize4, 5 ja liittyy korkea kuolleisuus.5 maksa on yleisin etäpesäkkeiden jälkeen keuhkojen, luun, ihon ja ihonalaiskudoksen, ja imusolmuke viiden ja 10 vuoden kumulatiivinen määrä 25% ja 34%, vastaavasti.4,6 niistä potilaista, jotka kuolevat suonikalvoston melanoomaan, 90% kuolee 15 vuoden kuluessa.5, 6 Ennen Collaborative Ocular Melanoomatutkimusta (COMS) enukleaatio oli ollut ensisijainen hoitomuoto näiden kasvainten maligniteetin vuoksi, mutta parempaa elossaololukua silmän kirurgisen poiston jälkeen ei ollut osoitettu.1 julkaisemisen jälkeen coms, hoito suonikalvoston melanooma on riippuvainen koosta kasvain, jonka tavoitteena on säilyttää silmän, kun se on mahdollista.

koska optometristit todennäköisesti diagnosoivat suonikalvon melanooman uransa aikana, heidän on myös oltava valmiita keskustelemaan maligniteetin mahdollisuudesta. Huonojen uutisten paljastaminen on terveydenhuollon tarjoajille opittu taito. Huonojen uutisten kertominen potilaalle voi olla vaikeaa tai stressaavaa. Kun huonoja uutisia välitetään potilaille, on välttämätöntä ottaa huomioon potilaan mielenterveys sellaisena kuin se on esitetty tässä tapausselostuksessa. Suonikalvollisen melanooman diagnostisten kriteerien ja hoitovaihtoehtojen tarkastelun lisäksi keskustellaan strategioista huonojen uutisten paljastamiseksi. Tämän raportin kohdeyleisönä ovat optometriset opettajat, joiden kohdeoppija on kolmannen tai neljännen vuoden optometrian opiskelija.

Tapauskuvaus

alustava esitys

65-vuotias valkoihoinen mies esiteltiin huhtikuussa 2013 kattavaan silmätutkimukseen, jonka pääepäilynä oli sumentunut lähinäkö molemmissa silmissä, joka alkoi vähitellen hänen edellisen laajentuneen silmänpohjan tutkimuksensa jälkeen vuotta aiemmin. Silmän historia oli merkittävä lievä kaihi ja kuivasilmäisyys oireyhtymä molemmissa silmissä. Sairaushistoria oli merkittävä vakava kaksisuuntainen mielialahäiriö psykoosi, dissosiatiivinen häiriö, mielialahäiriö, vakava masennus, ja historia itsemurha-ajatuksia, joista hän oli hoidossa psykiatrisen ensihoitotiimi. Lisäksi hänen sairaushistoriansa oli merkittävä hyperglykemian, paksusuolen polyyppien, kilpirauhasen vajaatoiminnan, hypogonadismin, hyperkolesterolemian, verenpainetaudin, lihaskramppien, nivelrikon ja uniapnean osalta. Näihin sairauksiin hän käytti aripipratsolia (Abilify), atorvastatiinia (Lipitor), syklobentsapriinia (Flexeril), diklofenaakkia (Zorvolex), hydroksitsiiniä (Vistaril), lamotrigiinia (Lamictal), levotyroksiinia (Synthroid), sertraliinia (Zoloft), simetikonia (Gas-X) ja testosteronia lihaksensisäisiä injektioita (Delatestryl). Hän ilmoitti olevansa allerginen naprokseenille. Hänen sukutaustansa oli merkittävä hänen äidinäitinsä glaukooman vuoksi. Hän lopetti tupakoinnin vuonna 1985, eikä ole raportoinut harrastaneensa huumeiden ja alkoholin käyttöä. Hän oli suuntautunut aikaan, paikkaan ja persoonaan, jolla oli tasainen vaikutus.

parhaiten korjatut näkökyvyt olivat 20/20-oikea silmä (OD) ja 20/20 vasen silmä (OS). Pupillit olivat yhtä pyöreitä ja reagoivat valoon ilman afferenttia pupillivikaa. Ekstrasokulaariset lihakset olivat sileät ja täyteläiset molemmissa silmissä (OU). Confrontation visuaalinen kentät olivat täynnä sormi laskenta OD, OS. Viiltolamppu tutkimus paljasti 1 + ydin skleroottinen kaihi OU ja 1 + etummainen aivokuoren kaihi OD. Silmänsisäiset paineet (IOPs) Goldmann applanation tonometry oli 16 mmHg OD, OS klo 2:15 p.m. laajentuneen silmänpohjan silmänpohjan tutkimus paljasti 4DD pystysuora x 5DD horisontaalinen pigmentoitu, kohonnut suonikalvon leesio päällä oranssi pigmentti ohimolla fovea OS (Kuva 1), mutta oli muuten merkittävissä. Optinen koherenssitomografia (OCT) oli yhdenmukainen suonikalvon melanooman OS (kuvat 2-3) kanssa.

tutkimuksen päätyttyä potilas tuotiin hoitavaan toimistoon järjestämään kahdenkeskinen tapaaminen, minimoimaan keskeytykset ja antamaan enemmän aikaa potilaan kanssa. Häneltä kysyttiin, oliko paikalla perheenjäseniä, jotka hän haluaisi ottaa mukaan keskusteluun. Molemmat osapuolet istuivat silmien korkeudella. Häneltä kysyttiin, tiesikö hän syytä suoritettuihin lisätesteihin. Potilaalle näytettiin valokuvia uudesta suonikalvon vauriosta ja kerrottiin kliinisestä maligniteettiepäilystä ja lisätutkimusten tarpeesta. Koska potilas ei osoittanut mitään tunteita koko keskustelun aikana mahdollisesta pahanlaatuisuudesta, häneltä kysyttiin, ymmärsikö hän, mille hän ilmaisi ymmärtävänsä. Koska hänellä oli itsemurha-ajatuksia, häneltä kysyttiin, haluaisiko hän puhua kliinisen mielenterveyshoitokoordinaattorin kanssa ennen kuin hän poistuisi nimityksestään, mutta hän kieltäytyi tästä palvelusta. Lopulta potilaan kanssa keskusteltiin kiireellisen lähetteen tarpeesta verkkokalvolle, mutta hoidon koordinointi ei ollut mahdollista potilaan ollessa päivystyksessä, koska erikoislääkäri oli leikkaussalissa. Siksi potilaalle ilmoitettiin, että hän saisi puhelinsoiton ajanvarauksella. Tilattiin maksan toimintakokeet ja rintakehän röntgenkuvaus, ja potilasta neuvottiin teettämään ne samana päivänä kuin Verkkokalvokäynti. Lisäksi hänen ensisijainen hoitotiimi ilmoitettiin hänen silmän havainnot tarjota tieteidenvälistä tukea tarpeen mukaan.

seuraavana päivänä Retina ei tavoittanut potilasta puhelimitse varatakseen ajan, joten teknikko pyysi tekijöiltä apua hänen hoitonsa koordinointiin. Potilaan tasavaikutuksen ja laajan psykiatrisen historian vuoksi tekijät huolestuivat potilaan hyvinvoinnista. Onneksi hänen vaimonsa vahvisti potilaan voinnin ja sanoi vievänsä hänet verkkokalvolle tuona iltapäivänä. Ultraäänitutkimus suonikalvon leesion (Kuva 4) paljasti halkaisija 10,2 mm, paksuus 2,6 mm, alhainen sisäinen heijastavuus (ultraääni onttous), eikä siihen liittyvää subretinal nestettä. Verkkokalvoasiantuntija hyväksyi suonikalvon melanooman alustavan diagnoosin ja ohjasi potilaan verkkokalvon onkologille.

verkkokalvon onkologian konsultaatio
kaksi viikkoa myöhemmin potilaan näkö pysyi vakaana (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). Suonikalvon leesion läpimitaksi mitattiin ultraäänitutkimuksessa 7,25 mm ja korkeudeksi 1,26 mm. Loka osoitti subretinaalinestettä, ja fluoreseiinin varjoainekuvaus osoitti hyperfluoresenssiä ja vasemman ohimon takanavan täplitystä. Maksan toimintakokeet (Taulukko 1) ja rintakehän röntgenkuvaus olivat normaalit. Verkkokalvon onkologin vaikutelma oli pieni suonikalvollinen melanooma OS. Koska melanooma sijaitsee fovean vieressä, verkkokalvon onkologi ja potilas valitsivat tarkkailun dokumentoidun kasvun vuoksi, koska hoito todennäköisesti vaikuttaisi haitallisesti potilaan näkökykyyn.

kuva 5. Fundus photography OS yhdeksän kuukautta alkuperäisen esityksen jälkeen. Klikkaa suurentaaksesi

Taulukko 1 Klikkaa suurentaaksesi

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Klikkaa suurentaaksesi

myöhempi seurantakäynti
potilas palasi tekijöiden hoitoon yhdeksän kuukautta alustavan esityksensä jälkeen ja totesi, että hänen vasen silmänsä oli kivunnut noin viikkoa ennen. Hän kuvaili kipua etummaisen osan jatkuvaksi tylsäksi säryksi. Hän kertoi käyneensä vielä kaksi kertaa verkkokalvon onkologin luona, eikä suonikalvon melanoomassa ollut muutoksia. Hän ei ilmoittanut mitään muutoksia sairauskertomukseensa, lääkkeisiinsä tai allergioihinsa. Visuaaliset akut olivat 20/25 OD ja 20/30-2 pinhole 20/25 OS. Pupillit pysyivät yhtä pyöreinä ja reagoivat valoon ilman afferenttia pupillivikaa. Ulko-ja rakolampun tarkastus oli vakaa OU. IOP Goldmann applanation tonometry oli 13 mmHg OD, OS klo 1:48 p.m. laajentuneen silmänpohjan tutkimus paljasti intervallikasvu suonikalvon melanooma (kuva 5) ja OCT osoitti subretinal nestettä (kuva 6). Potilaalle ilmoitettiin, että syy hänen silmäkipuunsa oli kuivasilmäisyys-oireyhtymästä, johon häntä ohjeistettiin käyttämään lämpimiä pakkauksia, joissa oli luomihieronta, ja hänelle määrättiin karboksimetyyliselluloosa 0.5% oftalmista liuosta neljä kertaa päivässä molempiin silmiin. Lisäksi häntä neuvottiin melanooman kasvusta ja tarpeesta palata verkkokalvon onkologille hoitoon mahdollisesta näön menetyksestä huolimatta.

hänen verkkokalvon syöpäkäynnillään seuraavalla viikolla suositeltiin plakin brachyterapiaa. Lisäksi, tietokonetomografia (CT) rintakehän ja vatsan sulkea pois etäpesäkkeitä tilattiin, ja säteily onkologia kuultiin. Rintakehän ja vatsan TT oli vakaa ilman merkkejä metastaattisesta sairaudesta. Säteily onkologian mukaan kasvaimen tyvihalkaisija oli 8.4 mm 5,5 mm, korkeus 1,74 mm, ja makula-tuumorimarginaali 0 mm. he suosittelivat 85 Gy: n annosta kasvaimen kärkeen 14-mm I-125 plakin kanssa ja ilmoittivat koordinoivansa leikkauspäivän verkkokalvon onkologin kanssa. Potilaalle tehtiin Ohutneulabiopsia ja plakin brachytherapy, joka asetettiin kasvaimen kärkeen viikon ajan. Pienineulabiopsia lähetettiin Deciondx-UM-luokitusta varten, ja sen todettiin olevan luokkaa 1a, johon liittyy pieni riski saada kliininen etäpesäke viiden vuoden kuluessa.

potilas palasi kirjoittajien hoitoon kaksi kuukautta plakin brachytherapyn jälkeen valittaen kaksoiskuvasta leikkauksen jälkeen, joka oli sittemmin parantunut. Hän ei ilmoittanut mitään muutoksia sairauskertomukseensa, lääkkeisiinsä tai allergioihinsa. Parhaiten korjatut visuaaliset akut olivat 20/25 OD ja 20/20-2 OS. Pupillit pysyivät yhtä pyöreinä ja reagoivat valoon ilman afferenttia pupillivikaa. Ekstrasokulaariset liikkeet olivat täynnä OU ja vastakkainasettelun näkökentät olivat täynnä sormenlaskuun OD, OS. Ulko-ja rakolampun tarkastus oli vakaa OU. Goldmann applanation tonometria IOP oli 13 mmHg OD, OS klo 8:14.laajentuneen silmänpohjan tutkimus paljasti oranssin pigmentin vähenemisen ja melanooman vakaan koon (Kuva 7). Potilas oli vakuuttunut siitä, että plakin brakytherapy ei ollut vaikuttanut hänen näöntarkkuuteensa, mutta kaihi hänen oikeassa silmässään heikensi hieman näköä. Häntä ohjeistettiin jatkamaan hoitoa verkkokalvon onkologin ohjeiden mukaan ja seurantaa tekijöiden kanssa vuoden kuluttua tai tarpeen mukaan, jos hän koki näkökyvyn muutoksen.

kasvatusopas

kasvatusopas sisältää keskustelukohteita, jotka helpottavat asian harkittua käsittelyä.

avainkäsitteet

1. suonikalvoisen melanooman kliinisten oireiden tunnistaminen
2. ajankohtaisen lähettämisen ymmärtäminen verkkokalvon onkologiaan ja suonikalvollisen melanooman systeemiseen tutkimiseen
3. yksilöllisen lähestymistavan merkitys huonojen uutisten kertomisessa
4. huonojen uutisten ilmoittamisen simulointi parantaa tulevia kliinisiä tuloksia

oppimistavoitteet

tämän oppimistehtävän päättyessä osallistujien tulisi kyetä:

1. kuvaile suonikalvon melanooman diagnostisia kriteerejä
2. Tarkista suonikalvon melanooman hoito
3. ymmärrä keskeiset osatekijät huonojen uutisten jakamiseksi potilaille

Keskustelukysymykset

1. tiedot, käsitteet, faktat ja tiedot, joita tarvitaan tapauksen kriittiseen tarkasteluun
   1. sopiiko potilas silmän diagnoosin tyypilliseen demografiaan?
   2. onko potilaan yleisterveydellä merkitystä silmädiagnoosissa?
   3. mitkä ovat suonikalvon melanooman kliiniset ominaisuudet, jotka auttavat erottamaan sen suonikalvon luovasta?
2. erotusdiagnoosi
   1. mikä on erotusdiagnoosi (tapaushistorian ja silmäterveystutkimuksen jälkeen)?
   2. mitä testejä tulee tehdä erotusdiagnoosin kaventamiseksi?
3. potilaan hoito
   1. mikä hoito olisi potilaalle sopivin?
   2. kuinka nopeasti potilaan tulisi päästä hoitoon?
   3. miten potilasta tulee hoitaa hoidon jälkeen?
4. potilaan kanssa kommunikointi diagnoosista, ennusteesta, hoitovaihtoehdoista ja mahdollisesta jatkosta
   1. mitkä ovat tärkeät elementit huonojen uutisten kertomisessa?
   2. miten potilasta tulisi valistaa diagnoosin ja ennusteen suhteen?
   3. kun otetaan huomioon potilaan tiedossa oleva psykiatrinen sairaus, miten tämä muuttaa suhtautumista huonojen uutisten toimittamiseen?
   4. mikä on toisen silmän riski sairastua samaan sairauteen?
   5. mitkä hoidon osa-alueet voivat olla haastavia potilaalle?
   6. mitkä mahdolliset hoidon haittavaikutukset potilaan tulisi tuntea?
5. Kriittinen ajattelu
   1. mitkä olivat monimutkaistavat tekijät tässä hoidossa?
   2. miten olisit hoitanut asian toisin?

Oppimisarviointi

1. tilan tietopohjaa voidaan testata valokuvin, Lokakuu, ultraäänitutkimus
2. differentiaalidiagnoosin tietopohjaa voidaan testata kehittämällä taulukko, jossa verrataan eri posterioristen pigmenttisten leesioiden ominaisuuksia
3. kriittisen ajattelun taitoja voidaan arvioida tapausraporteilla, jotka ovat joko hypoteettisia esimerkkejä tai kirjallisuuskatsauksesta
4. huonojen uutisten välittämiseen tarvittavia taitoja voidaan arvioida pienryhmällä keskustelu, roolipeli koulutetun simuloidun potilaan kanssa tai sen aikana opetushetket klinikalla

Keskustelu

tämän tapausraportin tarkoituksena on auttaa kliinisiä aloittelijoita tarkastelemaan suonikalvon melanoomaan liittyviä kliinisiä löydöksiä ja kehittämään strategioita huonojen uutisten kertomiseksi. Tiedekunnan jäsen tai opetusassistentti voisi johtaa keskustelua tapausesittelystä joko suuressa luokkahuoneessa tai pienessä ryhmässä. Keskustelun aikana, opiskelijat olisi annettava alkuperäisen asian esitys vaiheittain (eli historia, silmänpohjan valokuva, silmän koherenssitomografia, ultraäänitutkimus). Näin oppija voi kriittisesti ajatella kliinisen esityksen ja erotusdiagnoosin kautta.

silmädiagnoosin jälkeen voidaan keskustella huonojen uutisten kertomisen keskeisistä osista. Tämän jälkeen didaktinen komponentti, opiskelijoille voidaan antaa mahdollisuus roolipeli breaking huonoja uutisia ja antaa rakentavaa palautetta harjoituksen. Tämä tapaus tarjoaa ylimääräisen monimutkaisuuden ottaen huomioon potilaan psykiatrisen historian, mutta sen avulla opiskelijat voivat harjoitella sisällyttämällä yksilöllisen lähestymistavan huonojen uutisten kertomiseen. Jotkut kasvattajat saattavat pitää tätä ylimääräistä monimutkaisuutta harjoittelijan tasosta riippuvana rajoituksena, joten psykiatrista historiaa voitaisiin tarkentaa ohjaajan harkinnan mukaan.

suonikalvon melanooma

suonikalvon melanoomat ovat pahanlaatuisia kasvaimia, jotka johtuvat pigmentoitujen solujen epänormaalista proliferaatiosta suonikalvossa. Vertailun vuoksi suonikalvon nevit ovat suonikalvon hyvänlaatuisia melanosyyttisiä vaurioita. Oikean diagnoosin tekeminen suonikalvon luomi vs. suonikalvon melanooma on ratkaisevan tärkeää. Tässä tapauksessa potilas esitetään vuosittain kattava silmätutkimus 4 DD pystysuora x 5 DD horisontaalinen pigmentoitu, kohonnut suonikalvon leesio päällä oranssi pigmentti ajallinen fovea OS, joka ei ollut läsnä laajentuneen silmänpohjan tentti vuotta ennen. Ensisijainen erotusdiagnoosi tarkastellaan tässä tapauksessa oli suonikalvon luomi. Muita erotusdiagnooseja posteriorisen segmentin pigmentoituneille leesioille ovat verkkokalvon pigmenttiepiteelin synnynnäinen hypertrofia (RPE), RPE: n adenooma tai adenokarsinooma, RPE: n reaktiivinen hyperplasia, RPE: n synnynnäinen yksinkertainen hamartooma, verkkokalvon ja RPE: n yhdistetty hamartooma ja suonikalvon irtoaminen.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. ABCDE: n muistisäännön avulla toimittaja tarkastelee seuraavia leesion kliinisiä ominaisuuksia maligniteettiepäilyn määrittämiseksi: epäsymmetria, rajat, väri, halkaisija ja korkeus. Tarkemmin silmähoito, muistisääntö ”löytää pieni silmän melanooma käyttäen hyödyllisiä vihjeitä päivittäin” (TFSOM-UHHD) kuvattu Shields et al.8 esitetään taulukossa 2. Näitä tfsom-UHHD riskitekijöitä voidaan käyttää ennustaa pahanlaatuinen muutos suonikalvon leesioita ohjaamalla hoitosuunnitelma. Läsnäolo kolme tai useampia riskitekijöitä liittyy yli 50% muutos kasvaimen kasvua viidessä vuodessa, kun taas puuttuminen kaikki riskitekijät johtaa 3% mahdollisuus.8,9 luotettavin tapa diagnosoida suonikalvon melanooma on kliininen tutkimus; kuitenkin, ultraäänitutkimus, fluoreseiinin varjoainekuvaus, indosyaniini vihreä varjoainekuvaus, parannettu syvyys Lokakuu, autofluoresenssi, ja hieno neula biopsia voi myös olla hyödyllistä.10

KOMS määritteli suonikalvon melanoomat koon mukaan ja määritteli kullekin optimaalisen hoidon (Taulukko 3). Viime aikoina American sekakomitea Cancer ehdotti lavastus suonikalvon melanoomat perustuu silmänsisäinen tutkimus, seerumitestit (täydellinen verenkuva ja maksan toimintakokeet) ja kuvantaminen.11 lähtötilanteen kuvantamisen käyttö on kiistanalaista, koska etäpesäkkeiden löytämisen tuotto on alhainen; kuitenkin potilaat, jotka osoittavat etäpesäkkeitä esittämisen yhteydessä, säästyvät usein ensisijaisen leesion aggressiiviselta hoidolta.11 päätettäessä lähtötilanteen kuvantamista on käytettävä jotakin seuraavista protokollista: 1) rintakehän ja vatsan CT maksaprotokollalla, 2) koko kehon positroniemissiotomografia (PET)-CT tai 3) maksan magneettikuvaus (MK) ja rintakehän CT.11

melanooman hoito riippuu kasvaimen koosta, kasvaimen sijainnista, siihen liittyvistä ominaisuuksista, toisen silmän tilasta, potilaan systeemisestä tilasta ja potilaan halusta.10 hallinta valintoja suonikalvon melanooma ovat transpupillary lämpöhoito, plakin sädehoito, maksu hiukkassäteilytys, paikallinen resektio, enucleation tai orbital exentration.10 pienten suonikalvollisten melanoomien hoito on edelleen kiistanalaista. Havainnointi voi viivästyttää hoitoa ja lisätä metastasis11-riskiä jopa kahdeksalla, jos tfsom-UHHD-riskitekijöitä on.12 Tämän sanoi, mahdollisuus näön menetyksen hoidosta on otettava huomioon, kuten tässä tapauksessa. Viimeaikaiset raportit eivät kuitenkaan suosittele tarkkailua paitsi yksittäisissä tilanteissa, kuten iäkkäällä, lääketieteellisesti epävakaalla potilaalla, potilaalla, jolla on pitkälle edennyt muu kuin silmän maligniteetti, tai potilaalla, jolla on näön menetys toisessa silmässä ja pieni-tai keskikokoinen melanooma paremmin näkevässä silmässä.11,13 COMS-tutkimuksen tulosten julkaisemisen jälkeen brakyterapiasta on tullut ensisijainen hoitomuoto suonikalvon melanoomille, joiden halkaisija on alle 18 mm ja korkeus apikaalista alle 12 mm.13 Brakyterapia on eräänlainen sädehoito, jossa suuri pitoisuus säteilyä toimitetaan paikallisesti kasvaimeen.3 isotoopin valinta perustuu melanooman kasvaimen kokoon, kasvaimen syvyyteen ja sijaintiin.3, 11 brachytherapy ei kuitenkaan ole ilman komplikaatioita, kuten kaihi muodostumista, neovaskulaarinen glaukooma, säteily retionopatia, makulopatia ja optinen neuropatia.14 lisäksi, Sener et al. prospektiivisesti arvioitu silmän motiliteettihäiriöiden varalta plakin brachytherapyn jälkeen ja oletettu, että potilailla saattaa esiintyä ohimeneviä diplopioita toimenpiteen jälkeen, kuten glaukoomaimplanteilla.15 Tämä voi selittää tämän potilaan leikkauksen jälkeisen diplopian.

huonojen uutisten paljastaminen ja psykiatrisen potilaan neuvonta

huonojen uutisten jakaminen potilaille on tarpeen millä tahansa lääketieteen alalla. Monet palveluntarjoajat kokevat huonojen uutisten välittämisen alikoulutetuksi ja epämukavaksi,16 ja hyvien käytäntöjen näyttöpohja huonojen uutisten välittämisessä on rajallinen.17 kasvava todistusaineisto osoittaa kuitenkin, että lääkärien viestintätaidoilla on ratkaiseva merkitys siinä, miten hyvin potilaat selviävät huonoista uutisista.18,19 huonojen uutisten toimittaminen edellyttää siis diagnoosin tuntemuksen lisäksi myös perustavaa laatua olevaa viestintäosaamista ja-ammattitaitoa.20 huono uutinen on mikä tahansa tieto, joka voi vaikuttaa negatiivisesti potilaan odotuksiin heidän nykyisyydestään tai tulevaisuudestaan.16,21 on yksilöllisiä eroja siinä, miten potilaat kokevat huonot uutiset perustuen heidän elämänkokemukseensa, persoonallisuuteensa, hengellisiin uskomuksiinsa, filosofiseen näkökantaansa, koettuihin sosiaalisiin tukiin, tunneperäiseen kovuuteen ja henkiseen kapasiteettiin.16,22,23 näitä tärkeitä seikkoja on punnittava suhteessa siihen, miten tärkeää on rakentaa luottamusta huoltajan ja potilaan väliseen suhteeseen ja kertoa huonoja uutisia.24 näin sanottuna huonojen uutisten paljastamisen ei tarvitse olla yksittäinen tapahtuma, vaan se voi olla vähittäistä tiedon rakentamista.17 lisäksi voi olla hyödyllistä tarjota monitieteistä tukea potilaalle.

useita ohjeita,kuten ABCDE, 25 BREAKS26 ja SPIKES27, on kehitetty valmistamaan terveydenhuollon tarjoajia kertomaan huonoja uutisia. Kunkin ohjeen keskeiset osatekijät on koottu taulukossa 4. Näissä ohjeissa vuorovaikutus jaetaan kolmeen perusvaiheeseen: 28 valmistautumiseen, itse informaatioon ja empaattiseen vastaukseen. SPIKES on oncologists27: n kehittämä kuusivaiheinen strategia, joka on suosituin kehys.19,29 vaikka jokainen askel ei tarvita jokaisen jakson paljastaminen huonoja uutisia, vaiheet on tarkoitus seurata peräkkäin.27 jotkut SPIKES-protokollan rajoitukset sisältävät, että se ei välttämättä ole hyödyllinen kaikissa terveydenhuollon ammateissa, kuten hoitotyössä, viestintästrategia on liian kaavamainen, ja on epäselvää, noudattaako strategia potilaan mieltymyksiä huonojen uutisten vastaanottamiseen.19,30 Viime kädessä tämän suosituksen on tarkoitus toimia yleisenä ohjenuorana, eikä sitä pidä pitää liian ohjailevana.18 lääketieteen opiskelijat, joilla oli kokemus kertoa huonoja uutisia koulutetulle standardoidulle potilaalle, jota seurasi palaute, suoriutuivat paremmin kliinisestä taidosta kuin opiskelijat, joilla ei ollut tätä kokemusta.31 optometry, useimmat avohoidossa käynnit soveltuvat hyvin sisällyttämään tämän menetelmän, kun rikotaan huonoja uutisia; kuitenkin, se voi olla vaikeaa keskellä hektinen klinikka aikataulu varmistaa on riittävästi aikaa yksityisessä ympäristössä ilman keskeytyksiä. Piikeistä potilasviestintäesimerkkien keskeiset elementit on esitetty taulukossa 5.

tässä tapauksessa potilaalla oli useita psykiatrisia diagnooseja, joten oli epäselvää, miten hän näkisi huonot uutiset, ja tekijät huolestuivat hänen hyvinvoinnistaan, kun retina-klinikka ei saanut häneen yhteyttä. Yleensä psykiatriset potilaat voivat olla yhteistyöhaluttomia tai vihamielisiä, heillä voi olla suurentunut itsemurhariski tai he voivat ahdistua helpommin kuin muut potilaat, mikä voi johtaa joidenkin tietojen salaamiseen.23 tästä huolimatta useimmat psykiatriset potilaat ja hoitajat uskovat, että potilailla on oikeus saada tietoa hoidostaan ja diagnoosistaan.23,32

psykiatrisessa kirjallisuudessa on kaksi samanlaista mutta erillistä persoonallisuustyyppiä, joita voitaisiin soveltaa tähän potilaaseen sen perusteella, että hänellä on tasainen vaikutus lyhyillä vastauksilla koko tentin ajan: etäinen tai välttävä. Asiaan sekaantumattomalla, syrjäänvetäytyvällä persoonallisuustyypillä on taipumus eristäytymiseen, ja se saattaa antaa vaikutelman syrjäisyydestä ja yksinolosta.21 vaikka etäinen ihminen vaikuttaa välinpitämättömältä, hän käyttää eristäytymistä suojellakseen tuskallisia kokemuksia ja tunteita.21 yhteydenpidossa etäällä olevien potilaiden kanssa hoitajien tulisi pitää mielessä, että nämä potilaat ovat herkkiä ja hauraita apaattisesta käytöksestään huolimatta, mutta välinpitämättömät potilaat voivat hyväksyä perheen osallistumisen.21 sitä vastoin välttelevä persoonallisuustyyppi osoittaa sosiaalista estoa ja sosiaalisen vuorovaikutuksen välttämistä.33 välttelevä ihminen on yliherkkä kritiikille ja pelkää kielteistä arviointia.33 näin ollen välttelevä henkilö tuntee syvää huolta siitä, että hän paljastaa heikkoudekseen ja että häntä pidetään alempiarvoisena.33 välttelevä potilas arvostaisi vähittäistä tietojen paljastamista ja on taipuvainen fantasioimaan sairauden pelätessä mielikuvitustaan suuremmaksi.33 välttelevän potilaan voi olla vaikea paljastaa näitä ylimitoitettuja fantasioita, mikä voi johtaa itsemurha-ajatuksiin.

johtopäätös

suonikalvon melanooma on harvinaisena yleisin primaarinen silmänsisäinen kasvain. On tärkeää, että ensisijainen eyecare tarjoajien olla tietoisia paitsi kliinisiä ominaisuuksia yhteneväisiä näiden pahanlaatuisten kasvainten mutta myös olla valmis kertomaan huonoja uutisia näille potilaille. Käyttämällä piikkejä kuuden askeleen strategia välittää huonoja uutisia auttaa rakentamaan luottamusta lääkäri-potilas suhde.

1. Margo CE. The Collaborative Ocular Melanoomatutkimus: yleiskatsaus. Syövän Hallinta. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung A, Scott I, Murray T, Shields C. erottaa suonikalvon luomi suonikalvon melanoomasta; ophthalmology pearls, EyeNet Magazine 2012. . Saatavilla osoitteesta: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Choroidal melanooma: a case report and updated review of new diagnostic tests and treatments. J Am Optom Assoc. 2012;83(6) (kesäkuu 2012): 219-24.
4. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, et al. Metastasoituneen taudin kehittyminen sen jälkeen, kun oli ilmoittautunut coms-tutkimuksiin suonikalvollisen melanooman hoidossa: Collaborative Ocular Melanoomatutkimusryhmän raportti nro 26. Arch Oftalmol. 2005;123(12):1639-43.
5. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Erittäin pitkän aikavälin ennuste potilailla, joilla on pahanlaatuinen uveal melanooma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
6. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanooma: suhteellisen harvinainen, mutta tappava syöpä. Silmä (Lond). 2016.
7. ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. pigmentoituneet verkkokalvon pigmenttiepiteelin vauriot. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
8. Shields CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Suonikalvon luomi muutos melanooma: analyysi 2514 peräkkäistä tapausta. Arch Oftalmol. 2009;127(8):981-7.
9. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Oftalmol. 2000;118(3):360-4.
10. Shields CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Shields JA. Suonikalvon melanooma: kliiniset ominaisuudet, luokittelu, ja top 10 pseudomelanoomat. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
11. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Uveal melanooman hallinta: konsensuspohjainen maakunnallinen kliinisen käytännön ohje. Curr Onkol. 2016; 23(1):e57-64.
12. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risk factors for growth and etäpesäke of small choroidal melanocytic leesions. Silmätaudit. 1995;102(9):1351-61.
13. Shields JA, Shields CL. Management of posterior uveal melanooma: past, present, and future: 2014 Charles L. Schepens luento. Silmätaudit. 2015;122(2):414-28.
14. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Silmän komplikaatioita jälkeen i-125 brachytherapy suonikalvoston melanooma. Silmä (Lond). 2009;23(6):1254-68.
15. Sener EC, Kiratli H, Gedik s, Sanac AS. Silmän motiliteettihäiriöt episcleral plakin brachyterapian jälkeen uveal melanoomaan. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.
16. Fallowfield L, Jenkins V. surullisten, huonojen ja vaikeiden uutisten välittäminen lääketieteessä. Lancet. 2004;363(9405):312-9.
17. Tuffrey-Wijne I. A new model for breaking bad news to people with intelligent disabled. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
18. VandeKieft GK. Huonoja uutisia. Olen Perhelääkäri. 2001;64(12):1975-8.
19. Seifart C, Hofmann M, Bar t, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news-mitä potilaat haluavat ja mitä he saavat: spikes-protokollan arviointi Saksassa. Ann Onkol. 2014;25(3):707-11.
20. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Huonoja uutisia hammashoitoympäristössä. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
21. Allergis G. ilmoittaa syöpäpotilaalle persoonallisuustyyppinsä perusteella: sitoutumaton – etäinen potilas. J BUON. 2014;19(1):278-82.
22. Kobayashi T, Kato s, Takeuchi M. potilaiden henkisen kapasiteetin huomioiminen huonojen uutisten kertomisessa voi auttaa heidän hyvinvointiaan: itsemurhayritys keuhkosyöpädiagnoosin saamisen jälkeen. Psykiatrian Edustaja. 2014;2014:645769.
23. Cleary M, Hunt GE, Walter G. toimittaa vaikeita uutisia. Mielenterveyshenkilöstön näkemyksiä laitoshoitoasetuksissa. J Psychosoc Nurs ENT Health Servic. 2010;48(6):32-9.
24. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. tiedon paljastaminen syöpäpotilaille ja sen suhde heidän henkiseen tilaansa konsultaatioyhteyspsykiatrian ympäristössä Japanissa. Gen Hosp Psychiatry. 1999;21(5):368-73.
25. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: miten auttaa potilaita, jotka kärsivät. Länsi-J. Med. 1999;171(4):260-3.
26. Narayanan V, Bista B, Koshy C. Rikot protokollaa huonojen uutisten kertomiseen. Indian J Palliat Care. 2010;16(2):61-5.
27. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-kuuden askeleen protokolla huonojen uutisten toimittamiseen: hakemus syöpäpotilaalle. Onkologi. 2000;5(4):302-11.
28. Alelwani SM, Ahmed YA. Medical training for communication of bad news: kirjallisuuskatsaus. J Educat Health Promot. 2014;3:51.
29. Dunning R, Laidlaw A. The application of the practices in Applied Practice Model during breaking bad news communication training for medical students: a case study. Scott Med J. 2015; 60 (4): 170-5.
30. Dean A, Willis S. the use of protocol in breaking bad news: evidence and ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
31. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. opettaa oppilaita kertomaan huonoja uutisia. Am J Surg. 2001; 182(1): 20-3.
32. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. vastaanottamassa vaikeita uutisia. Potilaiden näkymät sairaalahoidossa. J Psychosoc Nurs ENT Health Servic. 2010;48(6):40-8.
33. Allergis G. ilmoittaa syöpäpotilaalle persoonallisuustyyppinsä perusteella: välttelevä potilas. J BUON. 2013;18(2):527-31.