osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä hyperosmolaarisen hyperglykeemisen tilan ensimmäisenä ilmentymänä

Abstrakti

osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä (ODS) on hengenvaarallinen demyelinaatio-oireyhtymä. ODS: n ja hyperosmolaarisen hyperglykemian (HHS) yhteyttä on raportoitu harvoin. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli esitellä ja käsitellä aiempia tapauksia ja niihin liittyviä patofysiologisia mekanismeja, jotka liittyvät ODS: ään toissijaisesti HHS: ään. 47-vuotias mies saapui ensiapuun yleistyneiden toonis-kloonisten kohtausten ja muuttuneen mielentilan vuoksi. Potilas oli letarginen ja hänellä oli Glasgow ’ n kooma-asteikko 11/15, lihasvoima 4/5 molemmissa alaraajoissa ja syvät jännerefleksit heikkenivät. Glukoosiarvot olivat 838 mg / dL; seerumin natrium-ja laskimoverikaasuanalyysit olivat normaalit. Virtsa-ja plasmaketonit olivat negatiivisia. Aivojen magneettiresonanssi paljasti T2-painotetuilla kuvilla lisääntyneen signaalin voimakkuuden ja rajoittuneen diffuusion ydin-ja keskusponeissa. Tukihoito aloitettiin, ja seuraavan 3 viikon aikana potilas tuli vähitellen tajuihinsa ja lihasvoimaansa ja kykeni ruokkimaan itsensä. Kuuden kuukauden seurannassa potilas oli oireeton, eikä magneettikuvauksessa havaittu jäännösvaurioita. Yhteenvetona voidaan todeta, että ODS: n liittyminen HHS: ään on erittäin harvinaista. Tarkka mekanismi, jolla HHS tuottaa ODS: ää, on vielä selvitettävä, mutta suosimme nopeaa hypertonista loukkausta uskottavimpana mekanismina.

1.

osmoottinen demyelinaatio-oireyhtymä (ODS) on hengenvaarallinen demyelinaatio-oireyhtymä, joka esiintyy yleensä vaikean kroonisen hyponatremian nopean korjauksen yhteydessä . Nyt harvoin nähty, ODS on kliininen oireyhtymä ominaista muuttunut mielentila, neliraajahalvaus, hengenahdistus, dysartria, ja nielemisvaikeudet, jotka kaikki tapahtuvat tyypillisesti viisi-seitsemän päivää korjaamisen jälkeen seerumin natriumin . Vaikka patogeneesiä ei ymmärretä selvästi, tiedetään, että nopeasti kasvava seerumin osmolaliteetti siirtää vettä pois soluista vastauksena oikeaan solutasapainoon. Tämä johtaa gliasolujen kutistumiseen, mikä voi johtaa veri-aivoesteen häiriintymiseen, jolloin tulehdukselliset välittäjäaineet pääsevät keskushermostoon vahingoittaen oligodendrosyyttejä ja myeliiniä .

vaikka ODS: n on klassisesti ajateltu olevan yksinomaan toissijainen hyponatremian nopeaan korjautumiseen, sitä on kuvattu myös, vaikkakin harvoin, monissa muissa tilanteissa, kuten aliravitsemuksessa, maksansiirto, alkoholismi, hypokalemia, hypofosfatemia, AIDS, litiumtoksisuus, hypoglykemia ja folaatin puutos, mm . Kaikissa tapauksissa kasvava todistusaineisto osoittaa, että ODS-patogeneesissä tärkein tekijä on seerumin osmolien nopea muutos kuin natrium sinänsä. ODS: n ja hyperosmolaarisen hyperglykemian (HHS) yhteyttä kirjallisuudessa on harvoin raportoitu alle viisi tapausta . Aiemmat tapaukset ovat olleet samanaikaisen hypernatremian, kroonisen hyperglykemian/epilepsian kliinisessä skenaariossa ja HS-hoidon jälkeen. Tässä mielessä tämä on tietääksemme ensimmäinen ODS-tapaus HHS: n avaussyndroomana.

tässä esitellään tapaus, jossa HHS-potilas esitti ODS: n sairautensa ensimmäisenä ilmentymänä. Tarkastelussa tarkastellaan aiempia tapauksia ja HHS: n toissijaisiin ODS-tauteihin liittyviä patofysiologisia mekanismeja.

2. Tapausesittely

47-vuotias mies saapui ensiapuun yleistyneiden toonis-kloonisten kohtausten ja muuttuneen mielentilan vuoksi. Hänellä oli pitkään ollut tyypin 2 diabetes, jota hoidettiin epäsäännöllisesti insuliinilla ja metformiinilla (HbA1c 10, 1%), eikä tiedossa ollut mikrovaskulaarisia tai makrovaskulaarisia komplikaatioita. Hänellä ei ollut aiempaa alkoholinkäyttöä, ja vuorokautta aiemmin hän viittasi nocturiaan, polyuriaan ja polydipsiaan. Sisäänpääsypäivänä, nukkuessaan, hän yhtäkkiä kehittyi kolme peräkkäistä jaksoa yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia sekä virtsan sulkijalihaksen menetys ja myöhemmin postiktaalinen tila.

lääkärintarkastuksessa hänen verenpaineensa oli hemodynaamisesti vakaa: verenpaine oli 130/80 mmHg, syke 85 lyöntiä minuutissa, hengitystiheys 20 minuutissa, lämpötila 36,5°C ja huoneilman happisaturaatio 98%. Hänen painoindeksinsä oli 32,2. Limakalvot olivat huomattavan kuivia. Potilas oli letarginen ja hänellä oli Glasgow ’ n kooma-asteikko 11/15, lihasvoima 4/5 molemmissa alaraajoissa ja syvät jännerefleksit heikkenivät. Aivohermot olivat normaalit, herkkyys säilyi ja meningeaaliset merkit ja alkeelliset refleksit puuttuivat. Potilastilan vuoksi pikkuaivojen toimintaa ei voitu arvioida. Sormipuikon glukoosia ei voitu kirjata korkean veren glukoosipitoisuuden vuoksi eikä laskimoverikaasuanalyyseissä raportoitu pH 7, 36, PCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, laktaatti 1, 2 mmol/L ja bikarbonaatti 23, 7 mEq/L. Virtsa-ja plasmaketonit olivat negatiivisia. Nesteytys aloitettiin normaalilla laskimonsisäisellä keittosuolaliuoksella (500 mL/h) ja insuliini-infuusiolla (0, 14 U / kg). Plasman glukoosipitoisuus oli 838 mg/dL (46, 5 mmol/L), veren typen urea 21 mg/dL, kreatiniini 1, 1 mg/dL ja MDRD: n laskettu glomerulussuodosnopeus 71 mL/min, seerumin natrium 133 mmol/l ja kloori 89 mmol/L. kalsium, kalium, fosfori, magnesium, hemoglobiini, valkoverenkuva ja verihiutaleet olivat kaikki normaaliarvojen rajoissa. Seerumin albumiini oli 2.1 g/dL, alkalinen fosfataasi 192 IU/L, alaniiniaminotransferaasi 19 U/l, aspartaattiaminotransferaasi 21 U / L, kokonaisbilirubiini 0, 8 mg / dL ja seerumin osmolaliteetti 320 mOsm / kg (Taulukko 1).

pään tietokonetomografia, EKG ja rintakehän röntgenkuvaus olivat normaalit. Potilas jatkoi 24 tunnin hoidon jälkeen mielentilansa muuttuessa ja parapareesi eteni (3 / 5). Plasman glukoosi laskettiin varovasti alaspäin nopeudella 30-40 mg/dL/h ja 200-300 mg/dL . Seerumin osmolaliteetti laski tasolle 305 mOsm / Kg (Taulukko 1). Kaksikymmentäneljä tuntia sisäänpääsyn jälkeen tilattiin aivojen magneettikuvaus (MRI), joka paljasti lisääntyneen signaalin voimakkuuden T2-painotetuilla HOHTOKUVILLA, joilla oli rajoitettu diffuusio ydin-ja keskusponeissa (Kuva 1). Mammillaarisia kehoja, talamusta, kolmatta kammiota ja molempia aivopuoliskoja kunnioitettiin. Lumbaalipunktio oli normaali, aivosähkökäyrässä oli epäspesifinen aaltoaktiivisuus ja virtsan ja seerumin toksikologiset tulokset olivat negatiiviset. Seerumin natrium oli normaalin rajoissa. Yliannostus diagnosoitiin ja aggressiivinen tukihoito aloitettiin. Seuraavien 3 viikon aikana potilas tuli vähitellen tajuihinsa ja lihasvoimaansa ja kykeni ruokkimaan itsensä. Kuuden kuukauden seurannassa potilas oli oireeton, eikä magneettikuvauksessa havaittu jäännösvaurioita.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Keskustelu

tämä tapaus havainnollistaa tietojemme mukaan ensimmäistä raportoitua ODS-tapausta HHS: n ensimmäisenä ilmentymänä. Osmoottisen demyelinaation kuvasi ensimmäisenä Adams et al. vuonna 1959 sarjassa neljä tapausta, jotka esittivät pareesi, pseudobulbar halvaus, ja erottuva myeliinin menetys pons, katsotaan johtuvan alkoholismi tai aliravitsemus . Vasta 1970-luvun puolivälissä alettiin mitata rutiininomaisia elektrolyyttitestejä, jolloin saatiin yhteys kroonisen hyponatremian ja sen nopean korjauksen välillä. Sen jälkeen ei ole harvinaista, että monet lääkärit yhdistävät hyponatremian nopean korjauksen ODS: n ainoaksi syyksi. Kuitenkin, se on nyt hyvin tiedossa, että erilaisia muita sairauksia (jossa osmoottinen muutos ei ole tunnistettu), kuten alkoholismi, aliravitsemus, kirroosi, maksansiirto, hypokalemia, hypofosfatemia, ja hypomagnesemia, AIDS, folaatin puutos, psykogeeninen polydipsia, olut potomania, refeeding oireyhtymä, dialyysi disequilibrium oireyhtymä, hyperemesis gravidarum, sepsis, maligniteetti, litium myrkyllisyys, pitkäaikainen diureetti käyttö, ja hypoglykemia on myös liittynyt ODS .

ODS: n toissijaista yhteyttä HHS: ään on raportoitu harvoin. Katso Taulukko 2. Vuonna 1989 McComb et al. raportoitu ensimmäinen tapaus ODS liittyvät HHS. Sisäänpääsyn jälkeen hypernatremiaa (169 mEq/L) sairastanut potilas jatkoi seerumin natriumin nostamista nopeasta ja aggressiivisesta hoidosta huolimatta (188 mEq/L). Kolmen viikon kuluttua potilas kuoli ja ODS-diagnoosi perustui ruumiinavauslöydöksiin . Vuonna 2008 O ’ Malley et al. kertoi tapauksesta, jossa 49-vuotias nainen, jolla ei ollut aiempaa tyypin 2 diabetesta, sai glukoosia 1910 mg/dL. Potilaalla todettiin nopea, yli 900 mg/dL: n lasku alle 6 tunnissa, ja seerumin natriumin määrä nousi samaan aikaan 134 mmol/L: stä 159 mmol/L: ään.myöhemmin potilaalle kehittyi keuhkokuume, sepsis ja moniorgaaninen vajaatoiminta ja 9 päivän kuluttua sisäänotosta hänellä todettiin veltto neliraajahalvaantuminen, pseudobulbaarinen halvaus, dysartria ja nielemisvaikeus. Magneettikuvaus vahvisti diagnoosin ja potilas kotiutettiin sairaalasta 90 päivää sisäänpääsyn jälkeen lähes täysin toipuneena . Myöhemmin Burns ym. kuvattu tapaus 93-vuotiaalta mieheltä, jonka alkuperäinen glukoosiarvo oli 524 mg/dL ja seerumin osmolaliteetti 317 mOsm/kg. Neurologiset tutkimukset ja seerumin natrium olivat normaalit. Hyperglykemia ja osmolaliteetti korjaantuivat 24 tunnin ja 2 päivän kuluessa esityksen jälkeen hänelle kehittyi huomattava kävely-ataksia ja lievä dysartria. Magneettikuvaus vahvisti YLIANNOSTUSDIAGNOOSIN, ja 1 kuukauden seurannassa hänen kävelynsä epävakaus parani selvästi . Myöhemmin, Mao et al. kertoi tapauksesta 55-vuotiaan miehen, jolla oli ollut useita polttovälikohtauksia 3 viikkoa ennen sairaalahoitoa. Sisäänpääsyssä hänellä oli jatkuvasti kohtauksia, kuumetta, oikeanpuoleinen hemiplegia ja jännerefleksien puuttuminen. Glukoosi oli 685 mg/dL ja seerumin osmolaliteetti 318 mOsm / L. seerumin natrium oli normaalialueella, ja 8 tunnin kuluttua HHS-hoidosta kohtaukset loppuivat. Kaksi päivää myöhemmin potilas palasi tajuihinsa, lihasvoima parani ja hänet kotiutettiin ilman neurologisia oireita . Lopulta vuonna 2013 Guerrero et al. kuvattu tapaus 23-vuotias mies, joka sai ODS päivää hoidon jälkeen HHS. Yllättäen käsikirjoituksessa ei mainittu natriumarvoja, seerumin osmolaliteettia tai lopputulosta . Kuten edellä on kuvattu, neljässä aiemmassa tapauksessa yliannostus tapahtui hoidon ja korjauksen jälkeen ja toisessa potilaalla oli ollut lähes kuukauden kohtauksia ennen kuin hänelle kehittyi HHS. Meidän tapauksessamme tyypilliset ODS: ään liittyvät oireet, jotka on vahvistettu tyypillisillä MRI-kuvilla, olivat HHS: n ensimmäinen ilmentymä, joka todennäköisesti kehittyi akuutisti. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

vaikka ODS: n patogeneesiä ei selvästi tunneta, tiedetään, että nopeasti kasvava seerumin osmolaliteetti siirtää vettä soluista reaktiona oikeaan soluepätasapainoon. Tämä toimii suojamekanismina turvotukselta hyposmolaliteetin kroonisissa olosuhteissa, jotka yleensä kestävät kaksi päivää. Hyponatremian puuttuessa ODS: ää ehdotetaan esiintyvän suhteellisen hypertonisen loukkauksen seurauksena, johon ODS voi johtaa, jos seerumi tai solunulkoinen tila muuttuu hypertoniseksi nopeammin kuin se nopeus, jolla aivosolut voivat kompensoida . Tämä johtaa veri-aivoesteen häiriintymiseen, jolloin tulehdusvälittäjät pääsevät keskushermostoon ja vahingoittavat oligodendrosyyttejä, jotka voivat edelleen vapauttaa myeliinitoksiinia ja aiheuttaa vasogeenista turvotusta keskeisissä ponseissa . Tästä huolimatta myös osmoottisen stressin aiheuttama veri-aivoesteen hajoamiskäsite on herättänyt keskustelua. On oletettu, että osmoottinen vahinko voi johtaa typpioksidin tai muiden tiukoille liitoksille haitallisten aineiden vapautumiseen. Osmoottisen vamman ja turvotuksen lisäksi oligodendrosyytit voivat vaurioitua endoteelisolujen loukkaantumisen vapauttamista myrkyistä . Meidän tapauksessamme suosimme hypoteesia, että hypertoninen loukkaus oli ODS: n syy. On todennäköistä, että HHS kehittyi niin nopeasti (edellisen päivän sisäänpääsyyn), että oligodendrosyytit eivät kyenneet sopeutumaan. Mahdollisuus, että yliannostus oli toissijainen hoitomme, on uskottava, eikä sitä voida sulkea pois. Se vaikuttaa kuitenkin epätodennäköiseltä, koska potilaalla oli saapumisensa jälkeen kliinisiä ominaisuuksia, jotka olivat yhteensopivia ODS: n kanssa. Lisäksi hoitosuunnitelmat johtivat paranemiseen ja lopulta täydelliseen toipumiseen.

ODS: n kliiniset oireet voivat vaihdella huomattavasti riippuen pontiinin esiintyvyydestä ja ekstrapontiinileesioista; parapareesi, neliraajahalvaantuminen, dystonia, nielemisvaikeudet, ataksia, vapina, Katatonia, enkefalopatia, locked-in-oireyhtymä, delirium, kouristukset ja kooma on kuvattu. Neuropsykologiset löydökset, kuten tarkkaavaisuus -, muisti-ja päätöksentekohäiriöt ja jopa psykoottiset oireet ovat harvinaisia, mutta niihin on liittynyt ODS. Nämä kliiniset oireet ilmenevät yleensä viisi-seitsemän päivää hypertonisen loukkauksen jälkeen, mutta niiden on kuvattu ilmaantuvan myös kahden tai useamman viikon kuluttua . On tärkeää muistaa, että vaikka ODS-diagnoosit voidaan tehdä nopean hyponatremian korjauksen tai hypertonisen loukkauksen yhteydessä tyypillisten kliinisten ja radiologisten löydösten yhteydessä, vaihtoehtoiset diagnoosit on suljettava pois. Erotusdiagnoosi ODS olisi aivohalvaus, ensisijainen aivokasvaimia, etäpesäkkeitä, enkefaliitti, aivokalvontulehdus, sädehoito, kemoterapia, Wernicke enkefalopatia, maksan enkefalopatia, ja muut demyelinating tilat, kuten MS-tauti . Meidän tapauksessamme kaikki nämä ehdot suljettiin pois.

ei ole olemassa erityistä hoitoa ei-natriumriippuvaiseen yliannostukseen sen sijaan, että hoidettaisiin taustalla olevaa sairautta ja aloitettaisiin tukihoito. On kuitenkin tärkeää noudattaa samaa käsitettä, kuten natriumin kanssa, että mikä tahansa hypertoninen loukkaus on, se on laskettava huolellisesti ja vähitellen . Joissakin ODS-tapauksissa on käytetty myös steroidibolusta, laskimoon annettavaa immunoglobuliinia, laskimoon annettavaa tyreotropiinia vapauttavaa hormonia tai plasmanvaihtoa, mutta lisätutkimukset ovat tarpeen ennen niiden käyttöönottoa kliinisessä käytännössä . Vaikka ODS: ää on aiemmin pidetty tuhoisana tilana, tuore kirjallisuus osoittaa, että yli 50% potilaista toipuu joko kokonaan tai vähäisellä vammaisuudella . Siksi nopea diagnoosi ja asianmukaiset tukitoimet ovat pakollisia.

4. Johtopäätös

johtopäätöksenä ODS: n ja HHS: n yhteydestä on raportoitu harvoin. Olemme kuvanneet ODS: n tapausta, jossa on tyypillisiä kliinisiä ja radiologisia löydöksiä, HHS: n alustavaksi ilmentymäksi. Tarkka mekanismi, jolla HHS tuottaa ODS: ää, on vielä selvitettävä, mutta suosimme nopeaa hypertonista loukkausta uskottavimpana mekanismina.

lyhenteet

suostumus

potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapauskertomuksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemista varten. Kopio kirjallisesta suostumuksesta on saatavilla lehden toimittajan pyynnöstä.

eturistiriidat

tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.