on mahdollista diagnosoida ja hoitaa gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) kuluttamatta paljon rahaa, Seth Gross, MD, rauhoitteli osallistujia precourse gastroenterology aikana Sisätautien 2014, pidettiin Orlando, Fla., huhtikuussa.
”monesti voimme tehdä gastroesofageaalisen refluksitaudin diagnoosin juuri toimistossa”, sanoi lääketieteen apulaisprofessori Tri Gross New Yorkin yliopiston gastroenterologian osastolta. ”Kustannustietoisella lähestymistavalla pyrimme todella minimoimaan tähystyksen käytön.”
diagnostinen prosessi alkaa yleensä, kun potilaalla ilmenee oireita. Useimmat ihmiset ovat henkilökohtaisesti tuttuja yleisimpiä oireita närästys ja regurgitaatio. ”Jokainen saa fysiologisen refluksitaudin, jossa raskaan aterian jälkeen voi olla joitakin oireita, mutta ne eivät ole pysyviä”, sanoi Tri Gross. GERD voi esiintyä myös rintakipuna, jolloin ”haluat aina varmistaa, ettei taustalla ole sydänsairaus”, tohtori Gross sanoi.
jotkut potilaat voivat olla hankalampia, ja heille voi ilmaantua ruokatorven ulkopuolisia oireita. ”On kurkunpääntulehdusta, kurkun tyhjentymistä, astmaa, globusta … joskus tämä on ainoa oire”, hän sanoi.
tällaiset tapaukset voivat aluksi johtaa potilaan väärään erikoislääkäriin ja testaukseen. ”Kun potilaalla on krooninen yskä tai kurkun clearing globus, he menevät Korva, nenä, ja kurkun lääkäri, he ovat laryngoskopia ja he näkevät ärsytystä tai tulehdusta … ja potilaalle on kerrottu, että heillä on happamat röyhtäykset, Gross sanoi.
tämä diagnoosi ei välttämättä pidä paikkaansa. ”Laryngoscopies säännöllisesti terveillä henkilöillä on havaintoja, jotka näkisit potilailla, joilla on refluksitauti,” hän sanoi. ”GERD: n diagnoosi, joka perustuu nielutulehduksen laryngoskopiaan, ei todellakaan riitä.
protonipumpun estäjien (PPI) kanssa tehtävän lääketutkimuksen tulisi yleensä olla GERD: n diagnostinen strategia. ”Jos jollakulla ei ole hälytysoireita, etkä ole huolissasi siitä, että heillä on taustalla sydänsairaus, yksinkertainen empiiristen PPI: iden kokeilu voisi olla erittäin tehokas. Se voi vahvistaa diagnoosin ja vahvistaa GERD: n ja johtaa hoitoon, jolla potilas voi paljon paremmin, Gross sanoi. Hälytysoireita ovat nielemisvaikeudet, tahaton laihtuminen, oksentelu ja veri, ja ne kertovat tähystystarpeesta.
on olemassa useita testejä, jotka arvioivat ruokatorven tilaa, mutta ne eivät tyypillisesti sovellu GERD: n diagnosointiin. ”Kaikilla näillä testeillä on hintansa. On tärkeää laittaa se oikeisiin mittasuhteisiin, kun tapaamme potilaitamme, Gross sanoi.
hän esitti kaavion eri diagnostisten menetelmien kustannuksista, jotka vaihtelevat 17 dollarista kuukaudessa edullisen PPI: n ja 1 500 dollarin välillä avohoitovirtojen refluksitarkkailuun, jopa 2 300 dollarista 3 500 dollariin tähystykseen tai ruokatorven biopsiaan riippuen siitä, suoritetaanko se toimistossa vai sairaalassa. Joitakin muita kalliita vaihtoehtoja, kuten barium niellä testejä ja manometria, ei todellakaan pitäisi käyttää diagnosoida GERD, hän totesi.
Jos lääketutkimus ei onnistu, varmista, että potilas noudatti asianmukaista protokollaa. ”he ottavat sen, kun närästys alkaa. He ottavat sen aterioiden välissä. Tiedämme, että tapa, jolla nämä lääkkeet toimivat parhaiten on, jos ne otetaan 30-60 minuuttia ennen ateriaa, ja ihannetapauksessa, ensimmäinen ateria päivässä, ” sanoi tohtori Gross. Jos hoito ei vieläkään tehoa, voit kokeilla eri PPI: tä (vaikka kaikilla on sama vaikutusmekanismi) tai annoksen suurentamista.
ja jos mikään tästä ei toimi, ja potilaalla on epätyypillisiä GERD-oireita, kuten yskää, harkitse, voisiko ongelma mahdollisesti olla peräisin jostain muusta ruumiinosasta. ”Voimme lähettää ne ensin ENT, pulmonologist, allergialääkäri, ja jos siellä on ehto löytyy jokin näistä arvioinneista, niin te hoitaa, että”, hän sanoi.
joillakin potilailla voi olla GERD, mutta sen diagnosointi vaatii lisätestejä. ”Jos ihmisellä on tyypillisiä oireita, eivätkä ne tehonneet protonipumpun estäjään, silloin kannattaa harkita ylemmän tähystystä”, sanoi tohtori Gross.
seuraava vaihe tutkimuksessa tähystyksen jälkeen olisi refluksiseuranta. ”Jos olet laittanut jonkun lääkitystä kerran päivässä, ja he ovat olleet sitä useita viikkoja—ylöspäin 8 viikkoa—tai nostat annosta kahdesti päivässä ja he eivät vieläkään saa hyötyä, niin jotain ajatella, tarjota ambulatorinen pH testaus nähdä, miksi he eivät vastaa lääkitys,” sanoi Dr. Gross.
hyvä uutinen on, että tämä testaus on tullut paljon helpompaa potilaille. ”Tekniikka on parantunut, joten potilaiden ei tarvitse kävellä ympäriinsä pH-anturi tulee ulos nenästä”, sanoi tohtori Gross. Sen sijaan tähystyksen aikana asennetaan pieni langaton luotain, joka lähettää seuraavat 96 tuntia kuvia kännykkämäiseen laatikkoon, jota potilas pitää lonkalla. Potilailta ei saa poistaa PPI: tä testin aikana.
hoitovinkit
GERD-diagnoosin jälkeen tulisi suositella elämäntapamuutoksia. ”Vain menettää 5-10 kiloa voi tehdä valtava ero joku, joka on ylipainoinen. Sängyn pään nostaminen-on ollut hyviä todisteita, jotka viittaavat siihen”, Gross sanoi. Neuvo potilaita myös olemaan makaamatta parin tunnin sisällä runsaasta syömisestä.
potilaiden ei kuitenkaan välttämättä tarvitse vältellä kaikkia lempiruokiaan. ”Potilaani tuovat pesuluetteloita ruoka-aineista, joita he ovat poistaneet. Usein kysyessäni heiltä: ’Auttoiko se ruoka, jonka poistitte, oireisiinne?”he sanovat ei”, sanoi tohtori Gross.
vastauksen tähän kysymykseen tulee olla määräävä tekijä siinä, pitääkö potilaan välttää tiettyä ruokaa. ”Joskus potilaiden täytyy pitää ruokapäiväkirjaa, jotta he todella ymmärtäisivät niitä ruokia, jotka vaivaavat heitä”, hän sanoi. Kaikkien ei tarvitse välttää tulisia ruokia. Kaikkien ei tarvitse vältellä appelsiinimehua tai tomaattipohjaisia ruokia.
tupakan ja alkoholin välttämisen ei myöskään ole osoitettu vähentävän happamia refluksia. ”On tietysti muitakin syitä jättää nuo asiat pois”, sanoi Tri Gross.
Jos elintapamuutokset eivät riitä ja oireet jatkuvat PPI-tutkimuksen päätyttyä, potilas voi joutua pitkäaikaishoitoon. Tässäkin asiassa on syytä olla kustannustietoinen.
”olen varma, että olette kaikki kuulleet potilaidenne valittavan näiden lääkkeiden kustannuksista. On hämmästyttävää, miten se voi mennä $17 aina $240 . Kalliimpi ei tarkoita parempaa. Tiskin yli voisi saada jotain perus-omepratsolia, joka voi oikeasti olla potilaalle elämää muuttava ja muuta he eivät tarvitse, hän sanoi.
lääkkeiden ottaminen harvemmin, joka toinen päivä tai jopa vain muutaman kerran viikossa voi myös säästää rahaa potilaan oireiden hallinnassa, kunhan hänellä ei ole komplikaatioita, kuten vaikea esofagiitti tai Barrettin ruokatorvi.
”se ei ole kuin muut olosuhteet, joissa sinun täytyy olla sillä joka päivä loppuelämäsi ajan”, sanoi tohtori Gross. ”Tämä on eräänlainen muutos siihen, mitä teimme useita vuosia sitten, jossa säilytimme ihmiset pitkällä aikavälillä PPI: llä, ehkä jopa suurella annoksella, ehkä jopa kahdesti päivässä … Tehdä on-demand tai ajoittainen hoito on varmasti hyvä ja kohtuullinen lähestymistapa.”
pienemmät annokset voivat myös lievittää huolta PPI: n sivuvaikutuksista. Lonkkamurtuman ja PPI: n välistä yhteyttä on esitetty tutkimuskirjallisuudessa, mutta yhdistys ei ole riittävän varma siitä, että lääkityksen on oltava vasta-aiheinen kaikilla osteoporoosipotilailla, Gross arvioi. ”Silloin on tärkeää käydä se keskustelu kyseisen potilaan kanssa, mutta en ole nähnyt lonkkamurtumien ihottumaa vastaanotollani”, hän sanoi.
Clostridium difficile-ja keuhkokuumeriskin lisääntyminen ovat mahdollisia huolenaiheita myös PPI-potilailla. ”Jos he aloittavat PPI: n, ja sitten heille kehittyy keuhkokuume, on tärkeää saada käsitys ajoituksesta näiden kahden välillä”, Gross sanoi.
klopidogreelin käytön ajoituksesta ei kuitenkaan tarvitse huolehtia, sillä enää ei ajatella, että verenohennuslääke pitäisi ottaa eri aikaan päivästä kuin PPI. ”Joitakin uusia tutkimuksia on tehty”, sanoi Tri Gross. ”Potilaille ei ole erityisiä ohjeita. Voit olla molemmat lääkkeet ja se on yleisesti tuntuu olevan turvallinen.”
vaihtoehdot
eri syistä PPI ei välttämättä ole täydellinen ratkaisu GERD: hen joillakin potilailla, jolloin seuraava hoitolinja on histamiini H2-reseptoriantagonistit. ”Jotkut potilaat eivät siedä protonipumpun estäjiä tai jotkut potilaat reagoivat, mutta he eivät halua olla sitä kahdesti päivässä”, hän sanoi. ”Minulla on monia potilaita, jotka ottavat PPI: n aamulla ja he voivat ottaa H2-reseptorin antagonistin yöllä.”
muita lääkkeitä tulee varata vain harvoja tapauksia varten. Esimerkiksi metoklopramidi voi hoitaa vaikeaa happamat röyhtäykset, erityisesti potilailla, joilla on myös gastropareesi, mutta merkittävä sivuvaikutus huolenaihe on tardiivi dyskinesia. ”On tärkeää vahvistaa, että he hyötyvät tällaisesta lääkkeestä, koska on olemassa musta laatikko varoitus. Minulla on aina pitkä keskustelu potilaideni kanssa metoklopramidista, Gross sanoi.
Baklofeenista voi olla apua laryngopharyngeaalisesta refluksitaudista kärsiville potilaille, mutta sukralfaattia ei ole syytä käyttää GERD-hoitoon ei-raskaana olevilla potilailla, hän neuvoi. Raskaana oleville potilaille PPI-valmisteen käyttö on turvallista.
kirurginen hoito, kuten laparoskooppinen silmänpohjan leikkaus, voi olla vaihtoehto, mutta ehkä perverssisti, se toimii parhaiten potilailla, joiden GERD vastaa lääkitykseen. ”Usein tapaamani potilaat, jotka pyytävät leikkaushoitoa, ovat sellaisia, jotka eivät reagoi lääkitykseen”, sanoi Tri Gross. Potilaat, jotka eivät vastaa PPI voi nähdä mitään parannusta niiden oireita leikkauksesta, plus he voivat kehittää uusia asioita, kuten turvotus ja nielemisvaikeuksia.
Jos potilas, joka on kiinnostunut happamat refluksitaudin hoitoon tarkoitetusta leikkauksesta, on ylipainoinen, kannattaa ehdottaa bariatrista leikkausta mahdollisena vaihtoehtona. ”Tiedämme, että laihtuminen varmasti parantaa oireita”, hän sanoi.
muutaman vuoden päästä GERD: hen voi tulla lisää leikkaushoitovaihtoehtoja, mutta ne ovat vielä kokeiluasteella. ”Tähystykseen perustuvat hoidot—se on jännittävä tila”, sanoi tohtori Gross. ”on ollut joitakin laitteita, jotka ommellaan ja kiristää alemman ruokatorven sulkijalihaksen … mutta tällä hetkellä meillä ei ole yhtä endoskooppista hoitoa, jota suosittelisimme potilaille.”
mutta useimmissa tapauksissa hoito voi olla paljon yksinkertaisempaa. ”Jos joku on ylempi GI oireita ja se viittaa GERD oireita, ja heillä ei ole hälytysoireita, se on täysin järkevää vain hoitaa niitä PPI, ne seuranta muutaman viikon, ja usein, että Tepsi”, totesi tohtori Gross.