Pitäisikö sinun määrätä suun tiamiinia kroonisille alkoholisteille?

7. syyskuuta 2017

pitäisikö kroonisille alkoholisteille määrätä oraalista tiamiinia?

Tausta: alkoholismi on krooninen sairaus, jolla on huikea vaikutus yhteiskuntaan, joka maksaa kansakunnalle noin 100 miljardia dollaria vuodessa, mikä on suurempi kuin kaikkiin syöpiin ja Hengitystiesairauksiin liittyvät kustannukset yhteensä (Whiteman 2000). Suuret julkisen sairaalan päivystysosaston tutkimukset ovat osoittaneet alkoholin käytön valtavan rasituksen resursseihin ja kohtuuttoman taakan, jonka alkoholin väärinkäytön potilaan hoito asettaa ensiapujärjestelmälle ja ED: lle (Zook 1980). Yhdessä havaitsevassa kohortissa 24% aikuispotilaista, jotka tuotiin ambulanssilla ED: ään, todettiin todennäköisesti kärsivän alkoholismista, mikä korostaa entisestään tämän taudin valtavaa yleisyyttä (Whiteman 2000).Interventioita ja hoitoja lieventää vaikutusta alkoholismin Ed ja sen potilaat on tutkittu ennen, mukaan lukien käyttö IV nesteitä nopeuttaa raittiutta ja hyödyllisyys ”banaani pussi” akuutisti päihtynyt tai krooninen alkoholisti. On tunnettua, että ihmiset, jotka ovat alkoholiriippuvaisia ovat alttiita tiamiinin puutokselle, koska vähentynyt ravinnon saanti ja vaikutukset tiamiinin kuljetukseen, varastointiin, imeytymiseen ja käyttöön (Rees 2013). Alkoholinkäyttö aiheuttaa sekä maksan varastoinnin että suoliston imeytymisen heikkenemistä. Pitkittynyt tiamiinin puutos voi johtaa alkoholipitoiseen polyneuropatiaan, beriberiin, Wernicken enkefalopatiaan ja Korsakoffin oireyhtymään. Intramuskulaarisen (IM) tiamiinin antaminen kroonista alkoholismia sairastaville ed-potilaille on yleinen ja kohtuullinen käytäntö, mutta tiamiinilisän myöhempi aloittaminen avohoidossa vaihtelee villisti ja suun kautta otettavan tiamiinihoidon (OTT) hyöty on tuntematon.

asiantuntija on jo pitkään katsonut, että profylaktinen vitamiinilisä (klassisesti suun kautta otettava tiamiinihydrokloridi, 100 mg kolmesti 2-4 viikon ajan) tulisi määrätä henkilöille, joilla on todettu olevan riski tiamiinin puutokseen ja Wernicke-Korsakoffin oireyhtymään (Morgan 2015) (Achunine 2012). Nämä suositukset on suurelta osin ajettu perustuen arvioihin siitä, mikä voi muodostaa suuren annoksen suhteessa ravitsemuksellisiin tarpeisiin, mutta tämä on kyseenalaistettu, koska tiamiinin parenteraalista antoa pidetään yksimielisesti valintareittinä varastojen täydentämiseksi ja Prekliiniset tutkimukset ja tapaussarjat ovat johdonmukaisesti osoittaneet yli 80%: n vähentyneen tiamiinin otossa aliravituilla alkoholisteilla, mikä johtaa varovaisuuteen suun kautta annettavan lisäravinteen hyödyllisyydestä (Agabio 2005).

kliininen kysymys:

• mitä kirjallisuutta on olemassa oraalisen tiamiinihoidon käytöstä kroonisilla alkoholisteilla pitkittyneen tiamiinipuutoksen jälkiseurausten ehkäisemiseksi?
• mitä asiaa koskevia ohjeita sovelletaan oraalisen tiamiinihoidon avohoidon aloittamiseen päivystysosastolta?

kirjallisuuskatsaus:

PubMed and MEDLINE-haku tehtiin, jotta voitiin tunnistaa relevantit kliiniset ja Prekliiniset tutkimukset, joissa tutkittiin OTT: n käyttöä. Soveltuviksi todettiin neljä tutkimusta, joista kaksi oli kliinisiä tutkimuksia, yksi sokkoutettu prekliininen tutkimus ja yksi retrospektiivinen tarkastelu.

tutkimus #1: Smithline, Donnino ja Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• Methods: Randomized, double-blind, single-dose, 4-way crossover study Surveying plasma levels of tiamine.
• populaatio: 12 tervettä koehenkilöä
• interventio: 100 mg, 500 mg tai 1500 mg tiamiinihydrokloridia suun kautta
• kontrolli: lumelääke
• tulos:tiamiinin pitoisuus plasmassa kasvoi epälineaarisesti ja nopeasti, kun tiamiinilisää annettiin suun kautta jopa 1500 mg päivässä.
• rajoitukset:Kudospitoisuuksia tai biologisia vaikutuksia ei mitattu, ja vaikka haittavaikutuksia ei raportoitu, tutkimusta ei suunniteltu haittatapahtumien havaitsemiseksi. Tämä tutkimus tehtiin terveillä potilailla ilman tiamiinin oletettua imeytymishäiriötä suolistossa, mikä rajoitti sen sovellettavuutta kyseiseen väestöön.
• Take Home Point:terveillä potilailla korkea tiamiinipitoisuus veressä voidaan saavuttaa nopeasti OTT: n avulla, eikä se kyllästy 1500 mg: aan päivässä.

tutkimus # 2: Talbot. J oikein Terveydenhuolto, 2011

• menetelmät: Retrospektiivinen katsaus Wernicken taudin oireiden etenemiseen ja häviämiseen.
• populaatio: 19 potilasta, joilla todettiin alkoholivieroitus putkaan menon yhteydessä
• interventio: oraalinen tiamiini, 100 mg PO päivittäin 30 päivän ajan
• kontrolli: Ei yhtään
• tulos:Ott-hoidon varhainen aloitus nopeutti toipumista alkoholivieroituksesta ja korjasi Wernicken tautiin viittaavia innostuneita delirium-tiloja.
• rajoitukset:Tässä tarkasteltiin taannehtivasti eroprotokollaa, joka aloitettiin korjauslaitoksessa ja jota rajoittivat potilaiden arvioinnin epäjohdonmukaisuudet, vertailujen tai kontrollien puute ja hoitojen vaihtelu.
• Take Home Point:OTT saattaa liittyä tiamiinin puutostilojen paranemiseen, mutta tämän tutkimuksen monet rajoitukset rajoittavat merkittävästi sen sovellettavuutta nykyiseen käytäntöön.

tutkimus #3: Rees ja Gowing. Alcohol Alcohol, 2013

• Methods: Non-randomized clinical trial examining plasma levels of tiamine.
• väestö: 100 alkoholiriippuvaista potilasta, jotka tulevat laitoshoitoon alkoholivieroituksen hoitoon
• interventio: lihaksensisäinen tiamiini (250 mg) kerran, jonka jälkeen OTT, 100 mg kolmesti viiden päivän ajan.
• kontrollit: terveillä kontrolleilla
• tulos:Tiamiinitasot alkoholisteilla olivat ~25% pienemmät kuin kontrolliryhmällä ennen lisäravinteen antamista. Kotiutushetkellä interventioryhmän tiamiinitasot olivat huomattavasti korkeammat kuin kontrolliryhmässä (~38%).
• rajoitukset:Potilaat saivat suoraan havaittua hoitoa laitoshoidon detoksifikaation yhteydessä, poistaen noudattamatta jättämisen ja jatkuvan alkoholin väärinkäytön ja aliravitsemuksen aiheuttajat. Lisäksi kaikki potilaat saivat kerta-annoksen parenteraalista tiamiinia.
• Take Home Point:valvotuissa vieroitus-ja vieroitushoidossa olevilla potilailla OTT nostaa nopeasti plasman tiamiinipitoisuuksia.

tutkimus # 4: Peters, et al. Alkoholi alkoholi, 2006

• menetelmät: Multi-center, satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu tutkimus, jossa tutkittiin alkoholiperäisen polyneuropatian oireita 12 viikon hoitojakson aikana.
• populaatio: 325 potilasta, joilla oli aistioireita ja merkkejä alkoholistisesta polyneuropatiasta.
• interventio: suun kautta otettavat B-vitamiinikompleksivalmisteet, jotka sisältävät 250 mg tiamiinihydrokloridia, otetaan kolme kertaa päivässä 12 viikon ajan.
• kontrollit: lumelääke
• tulos:Tärinän havaitsemiskynnys, aistitoiminta, koordinaatio, refleksivasteet ja toissijaiset tehon päätetapahtumat nousivat tilastollisesti merkitsevästi potilailla, jotka saivat Ott-hoitoa lumelääkkeeseen verrattuna.
• rajoitukset:plasman tiamiinitasoja ei mitattu. Valmisteissa oli muita B-vitamiineja (B2, B6, B9 ja B12), ja ne saattoivat teoriassa vääristää tuloksia.
• Take Home Point:Pitkäaikainen suuri OTT-annos parantaa merkittävästi tiamiinin puutostiloihin liittyvän alkoholipolyneuropatian merkkejä ja oireita.

ohjeet:

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – ohjeissa suositellaan, että suun kautta otettavaa tiamiinia tulisi antaa haitallisille tai riippuvaisille juojille, jotka ovat aliravittuja tai vaarassa kärsiä aliravitsemuksesta (O ’ Flynn 2011). British Association for Psychopharmacology guidelines, päivitetty 2012, toteavat, että ”jos on viitteitä siitä, että alkoholista riippuvaisilla henkilöillä ei ehkä ole terveellistä ruokavaliota tai että tiamiinitasot ovat vähentyneet, suun kautta otettavaa tiamiinia tulisi harkita” (Lingford-Hughes 2012).

Takeaway:

ei ole olemassa korkealaatuista tietoa, jossa verrattaisiin OTT: n kestoja, annoksia tai tehoa kroonisiin alkoholisteihin ja niihin, joilla on tiamiinin puutosriski ja saman kliiniset seuraukset. On todennäköistä, että annosten ja frekvenssien teoreettinen hierarkia on olemassa, parenteraalisesti parempi kuin suun kautta annettuna ja useita päivittäisiä ja suuria annoksia täydentäviä annoksia parempi kuin kerta-annoksina (Isenberg-Grzeda 2014). Yksinkertaisesti sanottuna, ei ole pakottavia tietoja ilmoittaa meidän käytäntö – emme yksinkertaisesti tiedä paras annos, kesto, tai suunnittelu OTT.

suositus:

kun otetaan huomioon hätämajoitusosastolle saapuvien kroonisten alkoholistien huikea tautitaakka ja luontainen osallistumattomuus ensisijaiseen hoitoon sekä määrättyjen suun kautta otettavien tiamiinihoitojen vähäpätöiset kustannukset, haittojen puute ja mahdollinen hyöty, suosittelemme tiamiinihydrokloridin, 100mg tid: n määräämistä jatkuvana täydentävänä hoitona alkoholipotilaille, jotka on tunnistettu tiamiinin puutoksen riskiksi—eli niille, joilla on kliinisiä todisteita aliravitsemuksesta (laihtuminen, huono paraneminen, koordinaation puute), alkoholimaksasairaus tai päivittäinen alkoholin väärinkäyttö. Tämän suosituksen tarkoituksena ei ole syrjäyttää, vaan pikemminkin lisätä, IM tiamiinin rutiininomaista annostelua ED-potilaiden aikana. Hoitoa tulee jatkaa niin kauan kuin riskitekijät säilyvät. Tunnustamme merkittävän rajoituksen noudattamatta jättämisestä tässä väestössä, mutta uskomme, että mahdollinen hyöty on paljon suurempi kuin oraalisen hoidon vähimmäisaika ja resurssikustannukset.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman ja Lewis R. Goldfrank. ”Alkoholismi hätätilassa: epidemiologinen tutkimus.”Academic Emergency Medicine7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J. ja Francis D. Moore. ”Kalliit sairaanhoidon käyttäjät.”New England Journal of Medicine302. 18 (1980): 996-1002. PMID: 6767975
3. Rees, Ellen ja Linda R. Gowing. ”Täydentävä tiamiini on edelleen tärkeää alkoholiriippuvuudessa.”Alcohol and alcoholism48. 1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
4. Morgan, Marsha Y. ”Acute alcohol toxicity and witchation in the emergency room and medical admissions unit.”Clinical Medicine15.5 (2015): 486-489. PMID: 26430192
5. Achunine, Godwin ja David M. Taylor. ”Huumeita alkoholiriippuvuuteen.”Medicine40. 12 (2012): 686-687. DOI).
6. Agabio, Roberta. ”Tiamiinin antaminen alkoholiriippuvaisille potilaille.”Alcohol and alcoholism40.2 (2004): 155-156. PMID: 15550446
7. Smithline, Howard A., Michael Donnino ja David J. Greenblatt. ”Suuriannoksisen oraalisen tiamiinihydrokloridin farmakokinetiikka terveillä koehenkilöillä.”BMC clinical pharmacology12.1 (2012): 4. PMC: 3293077
8. Rees, Ellen ja Linda R. Gowing. ”Täydentävä tiamiini on edelleen tärkeää alkoholiriippuvuudessa.”Alcohol and alcoholism48. 1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
9. Peters, T. J., et al. ”Treatment of alcohol polyneuropathy with vitamin B complex: a randomised controlled trial.”Alcohol and alcoholism41.6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
10. O ’ Flynn, Norma. ”Haitallinen juominen ja alkoholiriippuvuus: neuvoja viimeaikaisista Nizzan ohjeista.”Br J Gen Pract61. 593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
11. Lingford-Hughes, Anne R., et al. ”BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of päihde, adversal use, addiction and coorbidity: recommendations from BAP.”Journal of Psychopharmacology26.7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
12. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon ja Stephen E. Nicolson. ”Tiamiinin määrääminen potilaille, joilla on alkoholinkäytön häiriöitä: kuinka hyvin pärjäämme?.”Journal of addiction medicine8.1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Post review By: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) and Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

seuraavien kahden välilehden sisältö muuttuu alla.

• Bio
• Latest Posts

Rick Pescatore

Director of Clinical Research, Department of Emergency MedicineCrozer-Keystone HealthcareChester, PA

Latest posts by Rick Pescatore (see all)

• Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
• REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
• REBEL Cast Ep 61: Diagnostiset kysymykset vanhusten Virtsatietulehduksissa – 3. tammikuuta 2019