PMC

TAPAUSKESKUSTELU

ensimmäinen asia, jonka huomasin, oli, että tämä potilas tuotiin päivystykseen molemminpuolisen alaraajaheikkouden vuoksi, joka oli niin vakava, että hänen täytyi ryömiä ulos kylpyhuoneesta. Hänellä ei tiettävästi ole tuntoa tai kykyä liikkua polviensa alapuolella. On kaksi tärkeää asiaa, jotka on pantava heti merkille: 1) tämän potilaan oireet näyttivät ilmenneen äkillisesti, ja 2) ne sattuivat putoamisen aikoihin. Ensihoitopalvelut (EMS) reitittivät potilaan Tason I traumakeskukseen, koska he olettivat traumaattisen vamman aiheuttavan hänen oireensa. En kuitenkaan saa antaa diagnostisen inertian – tässä tapauksessa EMS-ryhmän olettamuksen ja määränpään-tarttua. Avoimin mielin herää kysymys: Kumpi tuli ensin? Kaatuiko hän ja ylläpitikö hän hermolihaksen heikkoutta ja tunnottomuutta? Vai kehittyikö hänelle äkillinen hermo-lihasheikkous ja tunnottomuus, mikä sai hänet kaatumaan? Eroavaisuuteni perustuu näihin kahteen kysymykseen.

potilaan oireet viittaavat siihen, että olen hyvissä asemissa mahdollisten diagnoosien neurologisessa ”laatikossa”. Luettelemalla syitä raajojen heikkouteen ja tunnottomuuteen voin aloittaa keskushermostosta ja siirtyä ulospäin. Aivoinfarkti ja kallonsisäinen verenvuoto (traumaattinen tai muuten) tulevat mieleen, samoin salakavalammat aivojen ja selkäytimen häiriöt, kuten MS-tauti tai amyotrofisen lateraaliskleroosin Keski-ja ääreishermojen vaikutukset. Tässä luettelossa ovat myös aivojen ja selkäytimen kasvaimet, monimutkainen migreeni neurologisia alijäämiä, kohtauksia Toddin halvaus, ja tarttuvia mahdollisuuksia, kuten aivokalvontulehdus ja enkefaliitti.

kauempana keskushermostossa esiintyy selkäytimen vammoja. Tässä luettelossa ovat traumaattisia vammoja, kuten traumaattinen levy herniation iskias, sekä selkärangan murtumia ja kirjon johto vammoja, kuten Brown-Séquard n hemisection, anterior ja posterior traumaattinen johto vammoja, johto ruhjeita ja selkäydin vammoja ilman radiologista poikkeavuutta. Lisätään tähän luetteloon ovat poikittainen myeliitti, spontaani tai traumaattinen verenvuoto puristamalla selkäytimen, eri syitä menetys liikkeeseen selkäytimen kuten embolia tai verisuonten repeämä, pelätty epiduraalipaise, ja pelätty cauda equina.

tarkastelen ääreishermoston distaalisia hermohäiriöitä, kuten Guillain-Barréa, neuromuskulaarisia päätehermosairauksia ja myasteenista kriisiä muutamia mainitakseni.

en voi myöskään unohtaa neurologisten toimintahäiriöiden toksisia, metabolisia ja endokriinisiä syitä. Hypokaleeminen säännöllinen halvaus, vaikea hypo/hypernatremia, hypo / hyperkalsemia, hypofosfatemia, hypoglykemia, hyperglykeeminen nonketoottinen oireyhtymä, botulinumtoksiini ja ciguatera myrkytys ovat kaikki huolestuttavia.

eroavaisuuteni kädessä käsittelen historian loppuosaa – joka on huomattavan merkityksetön. Vaikka tämä voi tarkoittaa, ettei hän ole käynyt lääkärissä elämänsä viimeiseen 55 vuoteen, otan sen rehellisesti. Ellei kyseessä ole Uusi diagnoosi, tämä vähentää epäilyjä kroonisemmista häiriöistä, joiden luulisi jo ennen tätä kohtaa olevan ainakin vihjeitä oireista.

potilaan järjestelmäkatsauksessa on paljon korostettavaa. Hänellä ei ollut kuumetta tai tuoreita sairauksia tai kylmäoireita, mikä vähensi tarttuvia syitä, kuten epiduraaliabsessiota differentiaalissani ja vähensi huoliani Guillain-Barrésta (joskin sairauden ajoittuminen oireiden alkamiseen voi pitkittyä). Myös epäilyt aivokalvontulehduksesta ja aivotulehduksesta vähenevät tämän tiedon myötä.

hän toteaa alaselkä-ja pakarakipuja, mutta ei päänsärkyä, kouristuskohtauksia, pyörtymistä tai pyörrytystä. Myös hänen heikkoutensa ja tunnottomuutensa on molemminpuolista. Tämä tietopaketti sekoittaa diagnostisia näkökulmia erotuksessani huomattavasti. Alaselän ja pakaran kipua voidaan odottaa jälkeen lasku, ja mahdollisesti eskaloi traumaattinen vamma minun erotusdiagnoosilistalla. Valppaalla potilaalla, jolla ei ole päänsärkyä, ei todennäköisesti ole monimutkaista migreeniä, johon liittyy neurologista vajausta tai kallonsisäistä verenvuotoa. Toddin halvaantuminen poistuu ajatusprosessistani ilman kohtausta. Epäily aivokalvontulehduksesta ja aivotulehduksesta vähenee samalla tavalla ilman päänsärkyä. Tromboembolisen aivohalvauksen mahdollisuus on myös vähentynyt, koska harvat aivohalvaukset voivat aiheuttaa kahdenvälisiä oireita, ja ne, jotka eivät olisi oletettavasti suuren alueen aivohalvauksia, joissa on useita aluksen okkluusioita, jotka todennäköisesti vaikuttavat enemmän kuin vain alaraajoihin.

olen vatkannut erotusdiagnoosejani huomattavasti pelkällä historialla. Joihinkin kysymyksiin ei kuitenkaan ole vielä saatu vastausta. Mitä kehon alueita ”tunnottomuus” ja ”heikkous?”Ovatko he tasavertaisia kahdenvälisesti vai onko toinen puoli huonompi kuin toinen? Seuraako vaje dermatoomajakaumaa? Onko selkäydinvammasta merkkejä? Paranevatko potilaan oireet? Muistutan itseäni ylempien motoneuronivaurioiden lisääntyneestä refleksien spastisuudesta alempiin motoneuronivaurioihin verrattuna ja toivon, että löydän refleksivasaran (tai sopivan approksimaation) lähistöltä. Siirryn fyysiseen kokeeseen ja erityisesti neurologiseen tutkimukseen, joka auttaa vastaamaan näihin kysymyksiin.

alustavassa tarkastelussa lievää verenpaineen nousua ja hengitysnopeuden nousua lukuun ottamatta elintoiminnot ovat pääosin normaalit. Keskityn kiinteästi potilaan traumaan ja neurologisiin tutkimuksiin. Erityisen merkille pantavaa on, että potilaalla ei ole selkärangan arkuutta tutkittaessa eikä havaittavissa olevia askeleita/vammoja. Tämä sotii traumaattista selkäydinvammaa vastaan, mutta ei poista sitä täysin ajatusprosessistani. Traumaattinen murtuma tai subluksaatio ja siihen liittyvät kokonaisuudet, kuten napanuoran transektio, liikkuvat hieman alaspäin tasauspyörästössäni.

motorisen toiminnan osalta potilaalla on peräsuolitutkimuksessa normaali sävy, mutta hän ei pysty puristamaan käskystä, eikä hänen alaraajojaan pysty liikuttamaan distaalisesti polviin asti. Hän on tiettävästi myös täysin vailla aistimusta samalta alueelta. Tämä on erittäin tärkeää tietoa, koska vaikka neurologiset vajeet alle polvien voisi johtua erilaisia keski–tai perifeerinen kysymyksiä, se, että hänen vapaaehtoinen peräsuolen lihasten ohjaus (ohjataan ristihermot) vaikuttaa myös voin päätellä, että hänen alijäämät ovat dermatomal lannerangan 4-5 (L4-5) selkärangan tasolla ja alla. Voisiko olla niin merkittävä selkäydinvamma ilman käsin kosketeltavaa poikkeavuutta? Ehkä ruhjeiden ja verenvuodon yhteydessä. Olen jälleen näyttää olevan suunnattu traumaattinen vamma johto ja siirtää tämän joukon diagnoosit korkeammalle ero luettelossa. Ennen perifeeristä kardiovaskulaarista tutkimusta …

potilaalla on normaalit yläraajapulssit, mutta reisiluun ja sääriluun takaosan dorsalis-pedis-ja posterioriset pulssit ovat vähentyneet. Potilaalla ei ole diagnosoituja terveysongelmia eikä aikaisempaa valtimotautia (sydän-tai perifeeristä sairautta). Miksi hänellä sitten on poissa distaalisia alaraajapulsseja samoilla alueilla, joilla hänellä on akuutteja neurologisia vaivoja?

Labratyöskentelyään katsellen maitohappoa 6.6 tukee sitä, että nämä havainnot liittyvät todennäköisesti akuuttiin iskemiaan johtavaan vammaan (kun taas hänen muuten epäspesifiset laboratorionsa auttavat poistamaan merkittävän osan differentiaalini myrkyllisistä ja metabolisista komponenteista).

heti hälytyskellot soivat mielessäni, kun akuutti pulssien menetys lähettää paineaaltoja differentiaalin läpi poistaen tai merkittävästi riistäen huomattavan osan mahdollisista diagnooseista. Sairaus prosesseja, jotka eivät sisällä verisuonten poikkeavuuksia poistetaan kokonaan mieleni tässä tapauksessa, poistaa cauda equina, Guillan-Barré, transversaalinen myelitis, aivokasvaimia, distaalinen neuroni tai päätelevy häiriöt, ja vastaavat. Hajottamalla mahdolliset diagnoosit akuutti pulssien menetys, muistan neljä olennaista verisuonten syitä ottamalla käyttöön muistisääntö ” RODE.”Minun on testattava potilaan oireita ja fyysisiä tutkimustuloksia näitä mahdollisuuksia vastaan.:

• repeämä

okkluusio (sisältää tromboembolian)

dissektio

ulkoinen puristus (sisältää lokerosyndrooman)

okkluusio ja dissektio

harkitessani dissektiota ja tromboembolista sairautta minun on otettava anatomia huomioon. Jalat ovat yksilöllisesti toimittaa reisiluun valtimot (nousee suoliluun valtimot), joka jakaa pinnallinen ja yhteinen reisiluun valtimot ja sitten jakaa edelleen saat distaalinen. Useat distaaliset emboliat potilaan oireiden aiheuttajana ovat mahdollisia. Potilaalla on kuitenkin ehjät, mutta pienentyneet reisiluun pulssit, mikä tarkoittaa verisuonten poikkeavuutta, joka alkaa keskitetymmin. Suuri täydellinen keskus-trombi tai dissektio on mahdollista, mutta tämän pitäisi saada reisiluun pulssit katoamaan ja voit odottaa enemmän merkkejä vakavasta iskemiasta alaraajoihin, kuten kirjava, syanoosi tai kalpeus, ja enemmän alaraajakipuja samoin. Jos on okkluusio tai dissektio, se on todennäköisesti vain osittainen.

ulkoinen puristus

voisiko potilaalla olla molemminpuolinen alaraajaosaston oireyhtymä? Sen lisäksi ei raportoitu alaraajavamman tai murskata vammoja ja ei turvotusta tentti, pidän ”5 P’ S ” tämän diagnoosin:

• kipu

kalpeus

Poikilotermia

parestesia

potilaalla on vain kolme 5 p: n– poikilotermia, parestesiat ja pulselessness. Hän ei valita alaraajojensa tuntuvasta kivusta, eikä ihon ole raportoitu olevan kirjava tai kalpea. Vaikka et tarvitse kaikkia viittä merkkiä diagnoosin tekemiseen, pulselessness on tyypillisesti myöhäinen havainto, joka tapahtuu muiden jälkeen. Tämä diagnoosi on epätodennäköinen.

joten käyttäen muistisääntöä, olen puuttunut jokaiseen verisuonten poikkeavuuteen yksin ja keksinyt vähän selittämään heikentynyttä verenkiertoa alaraajoissa, mikä johti hänen neurologisiin oireisiinsa. Muista potilaan neurologisia puutteita näyttävät olevan dermatomaalinen Jakelu lokalisoitu L4-5 tasolla ja alle, eli on oltava selkäytimen osallistumista.

miten sitten voin yhtyä heikentyneiden pulssien verisuonilöydökseen ja neurologisiin havaintoihin solvauksesta L4–5 selkäytimessä: Kaventamalla katseeni suoraan kohtaan, jossa nämä kaksi yhdistyvät-verisuonten tarjonta selkäytimeen.

kun kaikki muut vaihtoehdot minun ero huomioon, yhdistelmä verisuonioireet ja dermatomaalinen jakautuminen neurologisia poikkeavuuksia johtaa minut ainoa johtopäätös, joka selittää kaikki oireet – potilas on menetys verenkiertoa selkäytimen L4–5 tasolla. Joten mikä neljästä ”ratsasti” mahdollisuus verenkierron menetys selittäisi tämän?

perustuen potilaan valitukseen alaselkäkivusta ilman merkittävää traumaattista vammaa ja havaittuun vähentyneeseen pulssiin distaalisesti, tämä selkäytimen infarkti on todennäköisesti peräisin aortan leikkelystä, joka sulkee selkäydinvaltimot ja ulottuu osittain suoliluuhun. Harkittaessa dissektio, Pocus (Pocus) voi auttaa diagnosoimaan tämän ehdon; kuitenkin, se rajoittuu anatomisesti saatavilla osia suuri aluksia, on tarjoaja ja kokemus riippuvainen, ja on alttiimpi virhe tai jäi diagnoosi. Koska tämä alhainen herkkyys, positiivinen POCUS on hyödyllistä mobilisoida kirurginen ja / tai verisuonten joukkue nopeasti, mutta ei voi riittävästi osoittaa taudin laajuutta; ja negatiivinen ultraääni ei voi sulkea pois diagnoosia. Testi valinta, siksi, on tietokonetomografia varjoainekuvauksessa (CTA) rintakehän, vatsan ja lantion.