virtsaproteiini nimeltä albumiini tunnustetaan yhä useammin varhaisimmaksi merkiksi verisuonivaurioista sekä munuaisissa että sydämessä. Ilmiö albuminuria on tunnustettu yli 200 vuotta, ja sen yhteys munuaissairaus juontaa käänteentekevä oivalluksia Richard Bright vuonna 18271.
tällä hetkellä 20 miljoonalla amerikkalaisella –noin joka yhdeksännellä aikuisella– on krooninen munuaissairaus. Yli 20 miljoonalla ihmisellä on kohonnut riski sairastua munuaissairauteen, ja useimmat eivät edes tiedä sitä. Munuaissairaus on yhdeksäs kuolinsyy2.
munuaissairaus on vahvasti yhteydessä sydänsairauteen, ja mikroalbuminuria (määritelty albumiinin erittymisenä virtsaan 30 – 300 mg/vrk tai 20-200 µg / min)3 ennustaa huonompia hoitotuloksia sekä munuais-että sydänpotilailla. Yhdysvalloissa noin 6 prosentilla miehistä ja 9,7 prosentilla naisista on mikroalbuminuria4.
Mikroalbuminura ei suoranaisesti aiheuta sydän-ja verisuonitapahtumia, vaan se toimii merkkiaineena niiden tunnistamisessa, joilla riski saattaa olla suurentunut. Mikroalbuminuria johtuu glomerulaarisesta kapillaarivauriosta, joten se voi olla merkkiaine diffuusille endoteelihäiriölle4. Steno-hypoteesin mukaan albuminuria saattaa heijastaa yleistä verisuonten toimintahäiriötä ja albumiinin ja muiden plasman makromolekyylien, kuten pienitiheyksisten lipoproteiinien, vuotamista verisuonen seinämiin, mikä voi johtaa tulehdusreaktioihin ja puolestaan aloittaa ateroskleroottisen prosessin5.
korkean verenpaineen ja mikroalbuminurian välillä on positiivinen yhteys. Korkea verenpaine voi aiheuttaa mikroalbuminuriaa suurentamalla glomerulusten suodatuspainetta ja sitä seuraavaa munuaisvauriota. On mahdollista, että mikroalbuminurian kehittyminen on merkkiaine patofysiologisille tapahtumille, jotka pahentavat verenpainelääkkeiden verenpainetta alentavia vaikutuksia tai heikentävät vastetta verenpainelääkkeiden verenpainetta alentaviin vaikutuksiin tai vaihtoehtoisesti, että kasvava systeeminen valtimopaine siirtää suuremman paineen glomerulaarisiin ja peritubulaarisiin kapillaareihin (afferentin arteriolaarisen laajentuman läsnä ollessa), mikä edistää epänormaalia glomerulaarista permelektiivisyyttä tai muutoksia tubulaarisen albumiiniprosessissa1. Jopa korkea normaali verenpaine liittyy huomattavasti suurempaan mikroalbuminurian esiintymistiheyteen ja näin voi olla suurentuneen sydän-ja verisuonitautiriskin biomarkkeri6. Voi olla myös yhteisiä perintötekijöitä,jotka altistavat sekä korkealle BP: lle että mikroalbuminuria7, 8: lle.
on osoitettu, että mikroalbuminuria on riippumaton aivohalvauksen, sydäninfarktin ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan riskitekijä. Vakavien sydän-ja verisuonitautitapahtumien riski kasvoi kaikilla albumiinin erittymisasteilla virtsaan, myös normaalin vaihteluvälin mukaisella9.
Albuminuriaan liittyy usein metabolinen oireyhtymä, insuliiniresistenssiä aiheuttava oireyhtymä, lihavuus, verenpainetauti, dislipidemia sekä lisääntynyt munuais-ja kardiovaskulaarinen sairastuvuus. Useat todisteet viittaavat siihen, että insuliiniresistenssi edeltää ja todennäköisesti edesauttaa mikroalbuminurian kehittymistä diabetespotilailla sekä muilla kuin diabetespotilailla10. On osoitettu, että mikroalbuminuriaa sairastavat henkilöt ovat insuliiniresistenttisempiä kuin ne, joiden albumiinin erittyminen virtsaan on normaalia, ja että insuliiniresistenssin suuruus liittyy itsenäisesti mikroalbuminuria11: een. Näin ollen lisääntynyttä albuminuriaa voidaan pitää osoituksena insuliiniresistenssistä sekä metaboliseen oireyhtymään liittyvästä lisääntyneestä munuais-ja kardiovaskulaarisesta riskistä.
Barkerin hypoteesin mukaan nefronien väheneminen syntyessään saattaa altistaa metaboliselle oireyhtymälle sekä munuais-ja sydän-ja verisuonitaudeille aikuisiällä 12. Tämä voi johtua poikkeavasta sikiön ohjelmointi geneettiset tekijät, aliravitsemus ja muut loukkaukset raskaana äiti ja nämä tekijät johtavat vähemmän glomeruli. Nefroniluvun pieneneminen syntyessään saattaa olla yleinen hyperfiltraation ja insuliiniresistenssin määrittäjä. Liikasuodatus ja insuliiniresistenssi voivat molemmat altistaa albuminurian, verenpainetaudin, lihavuuden tai diabeteksen kehittymiselle, jotka voivat pahentaa glomerulusten toimintahäiriöitä.
Maailman terveysjärjestö arvioi, että vuoteen 2010 mennessä 200 miljoonalla ihmisellä on Diabetes13. Diabetes on viides kuolinsyy ja diabetes on johtava munuaisten vajaatoiminnan aiheuttaja Yhdysvalloissa, ja diabetesta sairastavilla potilailla on suurentunut munuais-ja sydän-ja verisuonitautiriski2. Munuaisten toiminta on keskeinen kehitys diabeteksessa, mikä merkitsee suurta riskiä paitsi loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaan myös ja mikä tärkeämpää verisuonikomplikaatioihin. Diabetesta sairastavien loppuvaiheen munuaistautia sairastavien potilaiden osuus on nyt 53%, ja heidän osuutensa ESRD: tä sairastavista potilaista on 45%. 2. Ensimmäinen kliininen merkki munuaisten toimintahäiriö potilailla, joilla on diabetes on yleensä mikroalbuminuria(merkki endoteelin toimintahäiriö, joka ei välttämättä rajoitu munuaisten), joka kehittyy 2-5 prosenttia potilaista vuodessa3.
mikroalbuminuriaa on suositeltu luotettavana merkkiaineena jopa Balkanin Endeemisen nefropatian varhaiseen toteamiseen. Hiljattain mikroalbuminuriaa todettiin 50 prosentilla potilaista, joilla on Balkanin endeeminen Nefropatia14.
monissa tapauksissa ensimmäinen munuaissairauden merkki on albuminuria, jossa vaurioituneet munuaiset päästävät proteiinialbumiinin jäämiä virtsaan. Tila, joka voi toimia myös sydän-ja verisuonitautien varhaisena varoitusmerkkinä, voidaan havaita aikaisemmin suhteellisen edullisella virtsakokeella, ja on suositeltavaa, että jokainen diabeetikko saa testin vähintään kerran vuodessa. Albumiinin erittymisnopeus on ollut tärkein tekijä diabeettisen nefropatian varhaisessa toteamisessa15. Jotkut kirjoittajat ovat vakuuttavasti väittäneet, että mikroalbuminuria on todennäköisesti markkeri eikä munuaisten rakennemuutosten ennustaja16. Tämä väite perustuu toteamukseen, että joillakin potilailla, joilla on mikroalbuminuria munuaisvauriot ovat melko edistyneitä17. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että munuaissairauden varhainen havaitseminen ja hoito voi hidastaa, pysäyttää tai jopa kääntää sen etenemisen.
vielä muutama vuosi sitten mikroalbuminuriaa pidettiin mitattavissa olevana virtsan albumiinierityksen lisääntymisenä, joka oli pienempi kuin proteinurian perinteisen mittatikkuarvioinnin kynnys, mutta nykyään tämä käsite on kyseenalaistettu 4. Vaikka mikroalbuminurian on todettu ennustavan sydän-ja verisuonitapahtumia ja etenevän avoimeen nefropatiaan, on nyt tunnustettu, että tämä riski on kohonnut jopa albuminurian suurella normaalialueella, joka on alle 30 mg/vrk. Lisääntyvä näyttö viittaa albumiinin erittymisnopeuden ja riskin11 jatkuvaan suhteeseen. Normaaliuden määrittelyn kynnysarvo on ristiriidassa epidemiologisten tietojen18 kanssa. Eri tutkimukset tukevat väitettä, että albuminurian lisääntyminen normaalialueella lisää nefropatian tai sydän-ja verisuonitapahtumien riskiä. Joten on olemassa asteittainen riski, joka jatkuu normaaliin ranges4. Nämä todisteet johtivat Formanin ja Brenner18: n ehdottamaan, että: ”mikroalbuminuria on toinen termi, joka pitäisi nyt poistaa meidän sanastostamme, koska on olemassa runsaasti tietoja, jotka viittaavat siihen, että albuminuriaan ’normaalilla’ alueella liittyy merkittävä sydän-ja verisuonitapahtumien riski”. Niinpä ruggentin ja Remuzzi11: n mukaan normaalin tai epänormaalin albuminurian käsitteestä tulisi luopua ja albuminurian yhdistävää termiä voitaisiin käyttää kuvaamaan maeasuarable määriä albumiinia virtsassa.
diabeetikoilla albuminurian puhkeaminen ei kuitenkaan sinetöi peruuttamattomasti potilaan kohtaloa. Jotkut kirjoittajat havaitsivat albumiinin erittymisen virtsaan vähentyneen 50% kahden peräkkäisen vuoden välillä, melkoisella osalla potilaista19. Tämä antaa toivoa, koska se tarjoaa epäsuoraa näyttöä siitä, että aggressiivinen hoito on sen myönteisiä tuloksia: regressio havaittiin potilailla, joilla oli ollut mikroalbuminuria vain lyhyen aikaa (ja oletettavasti vasta alkava munuaisvaurio) ja potilailla, joilla oli alhainen glykosiloituneen hemoglobiinin, systolisen verenpaineen ja kolesteroli-tai triglyseridipitoisuus. Nämä seikat osoittavat, että laajalti hyväksytty korvaava markkeri munuaissairauden etenemiselle voi vaikuttaa myönteisesti 20. Sen lisäksi on näyttöä diabeettisen glomerulosclerosis paranemisesta eristetyn haiman siirron jälkeen20. Ennen progressiivisen glomeruloscleroosin ja arpeutumisen aloittamista aloitettu varhainen interventio voi olla tärkeää reno-ja kardioprotection maksimoimiseksi. Diabeteksessa ei ole epäilystäkään siitä, että mikroalbuminurian kehittymistä estävät tai viivästyttävät hoidot ovat hyödyllisiä. Jokainen albumiinin poiston puolittuminen liittyy 18%: n vähenemiseen sydän-ja verisuonitapahtumissa17. Yleislääkkeillä, jotka vaikuttavat reniinin angiotensiiniakseliin (ARB ja ACE-I) hidastavat etenemistä selkeäksi nefropatiaksi. Tiedot viittaavat siihen, että varhainen interventio estää avoimen nefropatian puhkeamisen ja sen etenemisen ESRD: hen sekä vähentää albuminuriaan liittyvää sydän-ja verisuoniriskiä.
lopuksi, albuminurian seulonta voi olla tehokkain tapa tunnistaa varhaisessa vaiheessa potilaat, joilla on suurentunut riski sekä munuais-että sydän-ja verisuonitapahtumiin. Mikä tahansa mitattavissa oleva albuminurian aste on merkittävä munuais-ja kardiovaskulaaristen tapahtumien riski. Vain vähäisiä määriä albuminuriaa, joka on alle 2 mg/ vrk, on pidettävä ”normaalina” 11. Albuminurian mittatikku on helppo ja edullinen, ja se on edelleen käytännöllisin tapa tunnistaa riskikohteita. Albuminurian (jopa alle 30 mg/ vrk) etsiminen on erityisen tärkeää potilailla, joilla on suurentuneita riskitekijöitä, kuten suvussa esiintynyt nefropatia, huono glykeeminen kontrolli ja kohonnut GFR. Kaikki toimenpiteet, jotka vähentävät albuminuriaa insuliiniherkkyyden, laihtumisen, verenpaineen alenemisen, verensokeritason normalisoinnin ja RAS-inhibiittorihoidon avulla, voivat auttaa estämään tai viivästyttämään elinvaurioita.