kirurginen hoito
murtumat, jotka eivät täytä edellä mainittuja konservatiivisen hoidon kriteerejä, tulee hoitaa kirurgisesti. Muita merkkejä leikkaus ovat metafyseaalinen jauhautuminen, sijoiltaan murtumia, avomurtumia, pään halkaistu ja anatominen kaulan murtumia, ja vammoja naapurimaiden verisuonten ja hermoja. Lähtökohtaisesti on päätettävä, käytetäänkö päänsuojaustekniikkaa vai päänsuojaustekniikkaa.
osteosynteesi—valitaan implanttityyppi mikä tahansa, kirurgisen rekonstruktion tavoitteena on aina murtuman anatominen uudelleenasennus ja stabiili kiinnittyminen. Suurten ja pienten tuberkkelien siirtyneet murtumat asetetaan uudelleen ja vakautetaan kahdella pienihaaraisella vetoruuvilla, kunhan luu on riittävän hyvälaatuista ja palaset riittävän suuria. Jos fragmentti on liian pieni tai jos fragmentteja on useita, refixation saavutetaan cerclage tai ommel ankkurit.
olkaluun kirurgisen kaulan murtumia ovat tyypillinen olkaluun alakapitaalinen murtuma (kaksifragmenttimurtuma) sekä useimmat kolmifragmenttiset ja kaikki nelifragmenttiset murtumat. Osteosynteesille on kuvattu monia eri vaihtoehtoja. Yleisimpiä ovat perkutaaninen K-Lanka-osteosynteesi, levy-osteosynteesi ja kynsien osteosynteesi.
perkutaaninen k-Lanka-osteosynteesi soveltuu pääasiassa murtumiin, joissa ei ole metafyseaalista pilkkoutumista. Tämä menetelmä on teknisesti vaativa ja voidaan suorittaa vain, jos suljettu vähentäminen on mahdollista. Koska lähestymistapa on hyvin invasiivinen, olkaluun perfuusio ei vaarannu. Perkutaanisen k-wire-osteosynteesin haittoja ovat vähäisempi Stabiilisuus ja lankaan liittyvät komplikaatiot, kuten migraatio, infektio ja nivelperforaatio. Hyvät kliiniset tulokset voidaan saada kokeneissa käsissä tiukalla potilaan valinnalla (12).
avoin pelkistys mahdollistaa murtuman fragmenttien paremman manipuloinnin ja soveltuu siksi minkä tahansa murtumatyypin hoitoon levymäisen osteosynteesin avulla. Sirpaleiden manipulointi kuitenkin pahentaa niiden perfuusiota. Varhainen toiminnallinen hoito tulisi ottaa käyttöön olkapään jäykkyyden ehkäisemiseksi. Kiinteän kulman implanttien käyttöönotto on johtanut kirurgisen hoidon huomattavaan paranemiseen ja selkeään suuntaukseen pois konservatiivisesta hoidosta ja kohti osteosynteesiä. Osteosynteesi kiinteäkulmaisella implantilla on nyt yleisin toimenpide (kuva 3). Tämä menetelmä on merkittävästi parantanut osteosynteesin vakautta (13). Vaikka lähestymistapa toimii erittäin hyvin nuoremmilla potilailla, osteoporoottisten murtumien hoito on edelleen ongelmallista. Kiinteäkulmaisimplantitkaan eivät useinkaan ole hyvin kiinni osteoporoottisessa luustossa, joten varhaisen fysioterapian mahdollistava riittävän stabiiliuden tavoite ei välttämättä täyty. Osteoporoottisissa murtumissa kiinteän kulmalevyn osteosynteesi on usein liian vakaa: osteoporoottinen olkalevy luhistuu, kun kiinteät kulmaruuvit pysyvät paikoillaan. Tulosta kutsutaan ”leikkaamiseksi”, tilanne, jossa ruuvit rei ’ itävät liitoksen. Kiinteän kulmalevyn osteosynteesin historian alussa sen komplikaationopeus todettiin n. 25%; tämä luku vahvistettiin südkampin ym. prospektiivisessa monikeskustutkimuksessa. (14). 155 potilaasta 52: lla (34%) rekisteröitiin 62 komplikaatiota. 40% komplikaatioista johtui leikkaustekniikan ongelmista, tavallisimmin olkaluun pään kierreperforoinnista ruuvilla. Muita komplikaatioita olivat levymurtuma (1, 9%), impingement (2, 6%), pseudartroosi (2, 6%), haavainfektio (3, 9%), uudelleenasettumisen menetys (7, 1%) ja olkaluun pään nekroosi (3, 9%) (14).
a) tämä 52-vuotias mies kaatui ja sai kolmiosaisen proksimaalisen olkaluun murtuman, johon liittyi valguksen impaktio.
b) avoimella uudelleenasennuksella ja kiinteällä kulmalevyllä
kynsien osteosynteesissä yhdistetään jäykkien implanttien suuri stabiilius ja vähän invasiivisia tekniikoita käyttävä pehmytkudossäilytys. Naulaus on tarkoitettu tapauksissa, joissa on huomattava metafyseaalinen jauhautuminen tai spiraalimurtumia, jotka ulottuvat olkaluun akseliin. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa verrattiin erilaisia nykyaikaisia kiinteitä kulmalevyjä tai nauloja toisiinsa, tai kiinteitä kulmalevyjä nauloilla, eivät paljastaneet kliinisiä eroja (15, 16).
ikääntyneiden proksimaalisten olkaluun murtumien leikkausten usein keskinkertaiset toiminnalliset tulokset ja korkeat komplikaatioluvut ovat ruokkineet nykykirjallisuudessa keskustelua siitä, tarjoaako osteosynteesi iäkkäille potilaille mitään etua konservatiiviseen hoitoon verrattuna. Ensimmäiset vertailevat tutkimukset tällä alalla julkaistiin äskettäin, mukaan lukien joitakin pienimuotoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Yksikään heistä ei osoittanut leikkausta konservatiivista hoitoa paremmaksi. Sanders ym. suoritti parikohtaisen analyysin 18 potilaasta, joita hoidettiin kiinteäkulmalevyn osteosynteesillä, ja 18 potilaasta, joita hoidettiin konservatiivisesti: jälkimmäisellä ryhmällä oli paremmat kliiniset tulokset ja vähemmän komplikaatioita (17). Samanlaisia tuloksia saatiin fjalestad et al. sovitettujen parien analyysissä vuonna 2005 ja sitten prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa vuonna 2012 (18, 19). Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa Olerud et al. havaittiin suuntaus kohti parempia toiminnallisia tuloksia potilailla, joita oli hoidettu kirurgisesti kiinteällä kulmalevyllä (20), mutta kustannuksiltaan suurempi komplikaatio: 30%: lla leikkausryhmän potilaista oli leikkaushoitoa vaativa komplikaatio, kun taas konservatiivisesti hoidetussa ryhmässä ei ollut yhtäkään.
näihin viimeaikaisiin prospektiivisiin tutkimuksiin osallistui vain pieni määrä potilaita, joten niiden löydöksillä ei ole suoraa, rajatonta käyttöä kliinisessä käytännössä. Nämä koettelemukset paljastavat mahdolliset suuntaukset ja tarjoavat ajattelemisen aihetta, mutta niitä ei pidä tulkita väärin lopullisemmiksi kuin ne ovat.
kiinteäkulmaisten implanttien poistoon on suhtauduttava kriittisesti, koska komplikaatioiden todennäköisyys vaihtelee olkaluun pään sekundaariseen nekroosiin. Erityisesti iäkkäitä potilaita on kehotettava olemaan poistamatta implanttejaan, ellei heillä ole implanttikohtaisia oireita tai jos artrolyysi on tehtävä.
Endoprostheses—huolimatta nykyaikaisten kiinteiden Kulmalevy-ja kynsijärjestelmien saatavuudesta monia proksimaalisia olkaluun murtumia ei voida rekonstruoida riittävästi. Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että proksimaalisen olkaluun kolme – ja nelihaaraisia murtumia tulisi hoitaa proteesilla, jos kupolikappale on itse pirstaloitunut tai ontto spongioosan menetyksen vuoksi, jos potilaalla on pitkälle edennyt osteoporoosi tai jos aiempi osteosynteesi on epäonnistunut eikä ole näköpiirissä operatiivista tarkistusta olkaluun pään säilyttämiseksi (Kuva 4).
murtumaproteesin kiinnittämisen jälkeen tuberkkelit resorboituivat, minkä seurauksena proteesi proksimalisoitui. Tarvittava muuntaminen käänteisproteesiksi tehtiin modulaarisella proteesijärjestelmällä siten, että akselia ei tarvinnut vaihtaa
kun proksimaalista olkaluun murtumaa hoidetaan murtumaproteesilla, ratkaisevia tekijöitä hyvän tuloksen saavuttamiseksi ovat tuberkuliinien paraneminen ja oikea sijainti, olkaluun pään oikean korkeuden palauttaminen ja sekä sivuttaispoikkeaman että taaksepäin kääntymisen oikea rekonstruktio. Murtumaproteesien suunnittelun peräkkäinen kehitys on mahdollistanut näiden vaatimusten yhä tiiviimmän täyttämisen.
tästä kehityksestä huolimatta omien tuloksiemme tarkastelu yhdessä kirjallisuudessa julkaistujen tulosten kanssa paljastaa, että olkanivelen toiminta murtuman endoprosteettisen hoidon jälkeen on usein valitettavan huono, paljon huonompi kuin yleensä nähdään omartroosille asetetun proteesin jälkeen. Potilailla, joiden murtumia hoidetaan proteeseilla, ei yleensä ole paljon kipua (21, 22).
monilla iäkkäillä potilailla on jo kiertäjäkalvosimen leesio ennen kuin heillä on proksimaalinen olkaluun murtuma. Ultraäänitutkimusten mukaan 28%: lla 60-vuotiaista, 50%: lla 70-vuotiaista ja 80%: lla 80-vuotiaista on kiertäjäkalvosimen repeämä (23). Tällaisilla potilailla on usein huonompia tuloksia murtumaproteesin hoidon jälkeen. Käänteisproteesit soveltuvat erityisen suunnittelunsa vuoksi erityisesti potilaille, joilla on kliinisesti merkittävä kiertäjäkalvosimen vaurio.
Käänteisproteesin eheä hartialihaksen toiminta on tarpeen hyvän kliinisen tuloksen saavuttamiseksi, ja siksi kainalohermon toimivuus on tarkistettava ennen leikkausta. Kirjallisuudessa on vielä vähän tietoa tästä murtuman hoitomuodosta. On raportoitu, että proksimaalisten olkaluun murtumien hoito käänteisproteesilla johtaa yleensä rajoitettuun liikerataan (24), joka on verrattavissa tavanomaisiin murtumaproteeseihin. Nykytilanne viittaa siihen, että käänteismurtumaproteesit ovat vaihtoehto korjauskelvottomien proksimaalisten olkaluun murtumien hoitoon yli 65-vuotiailla potilailla, joilla on kiertäjäkalvosimen korjauskelvottomia vikoja. Kriittinen kohta on kuitenkin se, että käänteisproteesi ei ole tuottanut tulosta, ja raportit pitkäaikaisista tuloksista puuttuvat. Koska komplikaatioiden mahdollisuus on suuri ja kääntymismahdollisuuksia ei ole, käänteisen endoproseesin saavat istuttaa vain kirurgit, joilla on erityistä kokemusta tästä tekniikasta.