lasimaisten kellujien YAG-laserhoito
YAG-laserhoitoja posteriorisen silmän segmentin sairauksiin on tehty vaihtelevalla menestyksellä 1980-luvulta lähtien . Näihin sairauksiin kuuluivat proliferatiivisesta diabeettisesta retinopatiasta , sirppisoluankefalopatiasta , lasiaiskystasta ja regmatogeenisesta verkkokalvon irtaumasta johtuvat vitreoretinaaliset traktiot . Ensimmäinen raportti YAG laser vitreolysis kellujille julkaistiin vuonna 1993 . Tutkimuksessa Tsai ja yhteistyökumppanit käyttivät YAG-laseria, jonka energiataso oli 5-10 mJ pursketta kohti ja kokonaisenergia 71-742 mJ, 15 potilaan hoitoon, joilla oli paikallisia esipotilaita tai keski-lasiaisen samentumia ja jotka raportoivat oireiden aiheuttavan merkittävää psykologista rasitusta. Kirjoittajat raportoivat korkeasta potilastyytyväisyydestä ilman sisäisiä tai postoperatiivisia komplikaatioita, joiden seuranta kesti vähintään 1 vuoden .
useita vuosia myöhemmin, Delaney et al. suoritti yhden keskuksen retrospektiivisen tutkimuksen 31 potilaalla (42 silmää), joille tehtiin joko YAG-laser vitreolyysi (maksimaalinen energia pursketta kohti: 1.2 mJ) tai Pars plana vitrectomy (PPV) lasiaisille kellujille. Potilaille, joita ei vapautettu yhden tai useamman YAG-laserkerran jälkeen, tarjottiin PPV: tä. Posteriorinen lasiaisen irtoaminen oli ensisijainen syy kellujille kaikissa silmissä, harvoilla potilailla oli samanaikaisesti olemassa lasiaisen huntu (n = 3) tai asteroidin hyaloosi (n = 2). Yksi kiusallinen samentuma havaittiin 25 silmässä, kun taas useita samentumia havaittiin 17 silmässä. Silmän vaurioiden minimoimiseksi YAG – laserhoitoa tehtiin vain kellujille, joiden etäisyys verkkokalvosta ja kiteisestä linssistä oli pidempi kuin 2 mm. Ensisijainen hoito oli YAG laser vitreolyysi 39 silmälle ja PPV 4 silmälle. Keskimääräinen seuranta-aika oli 14, 7 kuukautta, ja YAG-laserhoidon jälkeistä oireiden lievitystä kuvailtiin ”kohtalaiseksi” (30-50%: n hyöty) 35, 8%: ssa tapauksista ja ”merkittäväksi” (50-70%: n hyöty) vain 2, 5%: ssa tapauksista. Lähes 54% potilaista ei kokenut helpotusta, kun taas 7,7% koki olonsa huonommaksi. Toisaalta oireiden täydellinen häviäminen havaittiin 93, 3%: lla potilaista, joille tehtiin PPV. Laserhoitoa saaneilla potilailla ei havaittu komplikaatioita (seuranta: 14.7 kuukautta), mutta oli yksi tapaus Post-vitrectomy kaihi muodostumista ja yksi tapaus verkkokalvon irtauma. Kaiken kaikkiaan kirjoittajat totesivat, että YAG-laser-vitreolyysi on turvallinen, mutta vain kohtalaisen tehokas ensisijainen hoito, koska se näyttää hyödyttävän vain noin kolmannesta potilaista .
useita vuosia myöhemmin Shah ja Heier selvittivät yksikeskuksisessa, naamioidussa, satunnaistetussa, huijauskontrolloidussa tutkimuksessa YAG-vitreolyysin hyödyllisyyttä 52 silmässä 52 potilaalla (36 tapausta, 16 verrokkia), joiden oireet olivat nimenomaan Weiss-renkaan kellujien aiheuttamia. Mukana oli vain potilaita, joilla oli oireita yli 6 kuukautta. Osallistujia seurattiin tutkimuksilla 30 minuutin kuluttua toimenpiteestä ja sen jälkeen 1 viikon, 1 kuukauden, 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua. Ensisijaiset tulokset olivat Subjektiivinen paraneminen, joka arvioitiin näköhäiriöasteikolla (0-100% asteikko), 5-tasoisella kvalitatiivisella asteikolla ja National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). Toissijaisia tuloksia olivat objektiivinen paraneminen, joka määritettiin naamioidulla värikalvokuvien arvioinnilla ja varhaisen hoidon diabeettisen retinopatian tutkimus (Etdrs), joka korjasi parhaiten näöntarkkuuden (BCVA). Energia titrattiin 3-7 mJ pursketta kohti. Huomioon otettiin ainoastaan samentumat, joiden etäisyys verkkokalvosta oli yli 3 mm ja kiteisestä linssistä 5 mm. Laserhoitoa saaneilla potilailla oireenmukaisuus parani enemmän (54% vs. 9%, P < 0, 001) ja näköhäiriöpistemäärä parani enemmän (3, 2 vs. 0, 1, p < 0, 001). Kirjoittajien mukaan yhteensä 19 laserilla hoidettua potilasta (53%) totesi oireiden poistuneen merkittävästi tai kokonaan verrattuna yhteenkään huijatulla hoidetuista verrokeista. Lisäksi laserilla hoidettujen potilaiden NEI VFQ-25-pisteet olivat paremmat yleisnäön ja perifeerisen näkökyvyn, roolivaikeuksien ja riippuvuuden alueilla (kaikki P < 0, 005). Eroja ei havaittu BCVA: ssa eikä haittatapahtumissa (ei verkkokalvon repeämiä, verkkokalvon irtaumia tai kohonnutta silmänpohjaa kummassakaan ryhmässä). Mielenkiintoista oli huomattava ristiriita tutkijan määrittämän parannuksen ja potilaan raportoimien vasteiden välillä: useat potilaat, joiden katsottiin parantuneen huomattavasti naamioitujen värikalvojen avulla, myönsivät vain vähäisiä tai ei lainkaan subjektiivisia helpotuksia. Epärealistiset odotukset ja lasiaisten pysyvyys käsitellyn Weiss-renkaan lisäksi saattavat selittää näitä tuloksia.
Delaney et al: n kriittinen katsaus tulosten huomattaviin eroihin. Shah ja Heier voivat olla perusteltuja (Taulukko 1). Subjektiivinen paraneminen YAG-käsitellyissä silmissä oli merkityksellistä Shahin ja Heierin tutkimuksessa, mutta pikemminkin pettymys Delaney et al: n tutkimuksessa. . Yksi selitys voi olla potilaan sisällyttämisen kriteerit: Delaney et al. mukana oli potilaita, joilla oli erilaisia lasimaisia kellujia, kun taas Shah ja Heier sisälsivät vain potilaat, joilla oli yksinäinen Weiss-rengas. On kohtuullista olettaa, että yhden Weiss-renkaan tyhjentäminen tarjoaa todennäköisemmin oireiden lievitystä verrattuna lukuisten samentumien hoitoon. Toinen selitys voi olla se, että Delaney ja kollegat käyttivät matalaenergia-asetuksia (maksimienergia: 1,2 mJ pursketta kohti), kun taas Shah ja Heier käyttivät huomattavasti korkeampia energiatasoja (3-7 mJ pursketta kohti). On mahdollista, että matalammat energiatasot häiritsevät kellujia, mutta eivät poista niitä kokonaan höyrystymällä, mikä voi mahdollisesti tapahtua plasmasta aiheutuvien shokkiaaltojen kanssa korkeammilla energiatasoilla . Merkittävä ero näissä tutkimuksissa on myös se, että Shah ja kollegat rekrytoivat potilaita, joilla oli oireinen Weiss-rengas, joka oli ollut läsnä vähintään 6 kuukautta. Näillä potilailla kaikki akuuttiin PVD: hen liittyvät roskat olivat todennäköisesti hävinneet hoitoon mennessä, mikä on saattanut lisätä niiden potilaiden todennäköisyyttä, jotka ovat jääneet oireettomiksi, kun yksinäinen Weiss-rengas on häiriintynyt muuten kirkkaassa lasiaisessa.
Taulukko 1
Yhteenveto Delaneyn ym.raporttien tutkimusominaisuuksista ja tuloksista. and Shah and Heier
| Studies | Study design | potilaiden lukumäärä/silmät | kellujien tyyppi | maksimienergia purskahdusta kohti (MJ) | yag-laser-vitreolyysi | vaihtoehtoinen hoito | seurantajakso | oireenmukainen helpotus hoidon jälkeen |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Delaney et al. | Single center, retrospektiivinen |
31 potilasta 42 silmää |
yksittäinen samentuma: n = 25 Useita samentumia: n = 17 /td> |
1, 2 | 39 silmää | 14, 7 kuukautta | ||
| Shah ja Heier | Single center, prospective, masked, randomized, sham-controlled | 52 potilasta/silmät | Weiss rengasvalli: n = 52 | 7 | 36 silmää | 16 silmäkontrolli |
YAG Laser vitreolysis: 53% paraneminen kontrollit: 9% paraneminen |
PPV pars plana vitrectomy, YAG yttrium-aluminium-garnet
vaikka suotuisat turvallisuustulokset on raportoitu joissakin edellä mainituissa tutkimuksissa , se on huomattava, että turvallisuustiedot 6 tai 12 kuukauden seurantajakson jälkeen ovat niukkoja. Kaikissa raporteissa ei myöskään mainita, onko kovakalvon depressiota tehty tutkittaessa verkkokalvon repeämiä tai reikiä leikkauksen jälkeen . Näin ollen verkkokalvovaurio, joka jäi havaitsematta, on itse asiassa voinut tapahtua. Toinen huolenaihe on se, että YAG: n laserhoidoista aiheutuvia verkkokalvovaurioita ei voida varmuudella sulkea pois, ellei suoriteta fluoresoivia varjoainekuvauksia tai kuvantamistutkimuksia, kuten optista koherenssitomografiaa tai autofluoresenssikuvausta. Valitettavasti tällaisia tutkimuksia ei tehty edellä mainituissa tutkimuksissa. Toinen ongelma näissä raporteissa on se, että niissä on ollut mukana vain melko pieni määrä osallistujia valituista väestöryhmistä. On mahdollista, että harvinaisempia komplikaatioita, jotka voidaan havaita vain, jos useampia potilaita hoidetaan, ei voida sulkea pois.
Bonnerin ja yhteistyökumppaneiden varhaiset kaniineilla ja apinoilla tekemät kokeet osoittivat, että 2-6 mJ: n pulssienergia, joka oli tarpeen, jotta kaniinien vitreaalikalvot häiriintyisivät kirkkailla väliaineilla, ei voinut kohdistua 2 mm: n päähän verkkokalvosta ilman, että se vahingoittuisi merkittävästi. Kirjoittajat havaitsivat myös, että 4-8 mJ: n pulssit, joita käytettiin 2-4 mm: n päässä verkkokalvosta sijaitsevien vitreaalikalvojen repeämiseen, vahingoittivat melko todennäköisesti verkkokalvoa fokusointivirheiden vuoksi. Tärkeää on, että silmät epäselvä lasiainen, kirjoittajat totesi, että yksi vaikutus sameus oli vähentää epälineaarinen energian imeytymistä pisteen painopiste, mikä voi johtaa korkeampaan verkkokalvon säteilyvoimakkuus ja siten lisätä riskiä vahinkoa takana painopiste. Lisäksi Little ja Jack ovat osoittaneet, että energia-asetukset 4-15 mJ toimitetaan 2-5 pulssia per räjähtää johti mahdollisesti vakavia komplikaatioita, kuten kiteinen linssi vaurioita, verkkokalvon verenvuotoja, ja kyyneleet verkkokalvon irtauma.
kliinisessä tilanteessa on väitetty, että koska verkkokalvon repeämien ja verkkokalvon irtauman todennäköisyys on suurin 6-12 kuukauden aikana akuutin PVD: n jälkeen, voi olla suositeltavaa, että lääkärit tarkkailevat ja neuvovat sen sijaan, että he hoitaisivat potilaita, joilla on YAG-laser-vitreolyysi tänä aikana. Lisäksi on ehdotettu, että lasisäikeistä tiukasti kiinni olevat kellujat (”hyvin ripustetut”) voivat olla otollisempia YAG-laser-laserliitolyysille kuin löyhästi lasiaisontelossa sijaitsevat kellujat (”huonosti ripustetut”): edellisessä lajikkeessa laseria voidaan käyttää laserin kiinnityksen katkaisemiseen ja sameuden irrottamiseen näköakselin alapuolella, kun taas jälkimmäisessä lajikkeessa laseria käytetään sameuden häiriintymiseen.
verkkokalvon tai kiteisen linssin ja posteriorisen kapselin vaurion lisäksi on raportoitu refraktaarisen avokulmaglaukooman esiintymistä YAG-laser-vitreolyysin jälkeen kellujilla . Cowan ja coauthors raportoivat tapaukset, joissa 3 silmää (2 potilasta) sai YAG-laser-vitreolyysin kellujille ja kärsi lopulta kroonisesta avokulmaglaukoomasta, kun silmänsisäinen paine oli ollut erittäin suuri (> 40 mmHg) . Vaikka pathomechanism selittää tällaista äärimmäistä korkeutta silmänpaineessa ei tunneta, kirjoittajat hypoteesi, että hoito on voinut aiheuttaa tukos trabekkelikudoksen kelluva roskia, makrofagit, tai muita tulehdussoluja. Vaihtoehtoisesti YAG-laserenergia saattoi aiheuttaa shockwave-vaurioita trabekkelisolujen endoteelisoluihin . Toinen teoreettinen mahdollisuus on, että YAG-laser vitreolyysi tuottaa tai vapauttaa tuntematonta ainetta, jolla on pitkäaikainen haitallinen vaikutus trabekkelikudokseen .