johtopäätökset
tässä tutkimuksessa neuropaattisia potilaita, ei-neuropaattisia potilaita ja normaaleja verrokkihenkilöitä varten jaloille tehtiin 31P harvinainen ja 1h T2-W spin-echo MRI. Sekä ei-neuropaattista että neuropaattista diabetesta sairastavien potilaiden jaloissa havaittiin elinkykyisen lihaskudoksen ja kaikkien muiden kudostyyppien välisen suhteen pienenevän verrattuna normaaleihin verrokkiryhmiin. Vastaavasti keskimääräinen 31 P-pitoisuus pieneni sekä ei-neuropaattisilla että neuropaattisilla diabetespotilailla verrattuna terveisiin, ei-diabeettisiin koehenkilöihin. Lisäksi havaitut muutokset korreloivat voimakkaasti ääreishermon toiminnan kliinisten mittausten kanssa, mikä viittaa lihasatrofian ja diabeettisen neuropatian väliseen yhteyteen. Tuloksemme osoittavat, että diabeettisen jalan lihasten muutokset alkavat diabeettisen neuropatian subkliinisessä vaiheessa ennen taudin kliinisten oireiden kehittymistä.
pieni lihasatrofia on tunnettu prosessi diabeettisessa jalassa ja liittyy diabeettisen motorisen neuropatian kehittymiseen. Lihasten surkastumista kvantifioivien tekniikoiden vähyyden vuoksi näitä muutoksia ei kuitenkaan ole tutkittu riittävästi. Sen sijaan motorista neuropatiaa on arvioitu pääasiassa mittaamalla peroneaalisen motoriikan johtumisnopeutta, kun taas sensorista neuropatiaa on arvioitu kvantitatiivisella aistitestillä (18). Koska pieni lihasatrofia on tärkein prosessi, joka johtaa anatomisia jalka muutoksia, kuten clawing varpaat ja näkyvä jalkapöydän päät, jotka liittyvät suoraan kehittämiseen jalka haavaumia, suora arviointi lihasten muutoksia eikä hermotoiminnan voi osoittautua hyödylliseksi kliinisissä tutkimuksissa. Tarkemmin ottaen elinkykyisen lihaskudoksen ja kaikkien muiden jalkakudostyyppien välisen suhteen muutosten arviointi käyttämällä 1H magneettikuvausta ja metabolisia kuvia, jotka perustuvat lihaksen 31P-solumetaboliittiaktiivisuuteen, mahdollistaa sekä anatomisten että metabolisten muutosten havaitsemisen ja yhdistää nämä muutokset jalkahaavan kehittymiseen ja haavan paranemispotentiaaliin.
kaikki aiemmin julkaistut tutkimukset, joissa on käytetty 1H MK: ta, ovat yhtä mieltä siitä, että neuropaattista diabetesta sairastavilla potilailla esiintyy pientä lihasatrofiaa (6, 7, 19, 20). Atrofiaa ei kuitenkaan ole raportoitu potilailla, jotka eivät ole neuropaattisia. Uskomme, että ero meidän ja aiempien tutkimusten tulosten välillä liittyy käytettyihin tekniikoihin. Aiemmissa tutkimuksissa on käytetty T1-W (20)-tai T2-W (6) – kuvantamismenetelmiä ja T2-kartoitustekniikoita (6) lihaskudoksen poikkipinta-alan arvioinnissa. Lihasten surkastuessa T1-ja T2-relaksaationopeudet lihaksia sisältävillä alueilla kuitenkin kasvavat aiheuttaen eri kudostyyppien muuttumisen lähes iso-intensiivisiksi keskenään. Tämä hämärtää kudosten rajoja, joten on hyvin vaikeaa tai mahdotonta segmentoida tai kynnys lihaskudosta viereisistä kudoksista, kuten yhden tutkimuksen tekijät ovat todenneet (6). Toisin kuin segmentointi-ja thrash-menetelmissä, lihaskudoksen ja jalkaterän muiden kudosten välinen ero 31P harvinaisen magneettikuvauksen avulla on suora, koska lihas on ainoa jalkaterän kudos, jonka 31P-pitoisuudet voidaan havaita magneettikuvauksella. Siksi 31P: n harvinainen menetelmä tarjoaa tarkemman arvion elinkelpoisesta lihaskudoksesta, jonka avulla pystyimme tunnistamaan suhteellisen pieniä muutoksia terveiden ei-diabeettisten koehenkilöiden ja ei-neuropaattisten potilaiden välillä.
äskettäin julkaistussa tutkimuksessa Andersen et al laski jalan lihasten kokonaistilavuuden 1 tunnin magneettikuvauksesta segmentoimalla lihaskudosta kuvan intensiteettikynnysmenetelmällä (20). Vaikka kokonaislihasmäärä pieneni merkitsevästi neuropaattista diabetesta sairastavilla potilailla verrokkiryhmään verrattuna, ei-neuropaattista diabetesta sairastavien potilaiden ja verrokkiryhmän välillä ei havaittu eroa. Koska lihasten kokonaistilavuus on suhteessa jalan kokoon, edellä mainitun tutkimuksen tuloksiin ovat saattaneet vaikuttaa jalkaterän koon erot eri ryhmien välillä. Tässä tutkimuksessa vertasimme poikkipinta-alan suhdetta koko poikkipinta-alaan samassa kohdassa jalkaa, koska tämä suhde antaa paremman kuvan lihashäviön määrästä poistamalla erot jalan koossa väestöryhmien välillä. Lisäksi otimme käyttöön 31P RARE-kuvantamisen, jolla pystyttiin suoraan mittaamaan lihaskudoksen määrää. Tämä ero metodologisessa lähestymistavassa johti herkkään tekniikkaan, jonka avulla pystyimme havaitsemaan lihasatrofian erot eri ryhmien välillä tarkemmin. Uskomme, että tämä oli pääsyy siihen, että tuloksemme ja edellisen tutkimuksen tulokset erosivat toisistaan.
Magneettiresonanssispektroskopiaa (MRS) käytettiin yhdessä aiemmassa tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin muutoksia diabetespotilaiden ja terveiden verrokkien välillä (5). Tutkimuksen tulokset osoittivat muutoksia 31 P: n metaboliiteissa ja rasva-vesi-suhteen lisääntyneen diabeetikoilla, joilla oli pinnallisia haavaumia, verrattuna diabetespotilaisiin, joilla ei ollut haavaumia, ja terveisiin koehenkilöihin, kun taas eroja ei havaittu diabeetikkopotilaiden, joilla ei ollut jalkahaavoja, ja terveiden verrokkien välillä. Kuten aiemmissakin tutkimuksissa, uskomme myös, että ero havaintojemme ja rouva tutkimuksen tulosten välillä liittyy käytettyihin tekniikoihin. Edellisessä tutkimuksessa käytetty 31P MRS-menetelmä johti 31P-tietokokonaisuuksiin, joiden spatiaalinen resoluutio oli 11.25 cm3 (skannausaika yli viisikymmentä minuuttia), kun tässä tutkimuksessa 31P-kuvien spatiaalinen erottelukyky oli 0,55 cm3 (skannausaika neljä minuuttia). Harvinaisen 31P-menetelmän parempi alueellinen erottelukyky johti siihen, että pienemmän 31P-pitoisuuden polttopistealueet tunnistettiin paremmin verrattuna aiempiin MRS-menetelmiin. Lisäksi harvinaisen 31P-menetelmän korkeampi spatiaalinen erottelukyky mahdollisti lihaskudoksen rajojen ja ääriviivojen tarkemman rajaamisen, mikä mahdollisti paremman rekisteröinnin 1h anatomisilla kuvilla ja tarkemman lihasten poikkipinta-alan mittaamisen.
useiden 31P-metaboliittien pitoisuuteen vaikuttaa myös iskemian esiintyminen. Kun lihas on iskeeminen, fosfokreatiinin (PCr) pitoisuus laskee normaaliarvostaan, kun taas epäorgaanisen fosfaatin (Pi) pitoisuus kasvaa (3, 4). Alustavat käynnissä olevat tutkimukset laitoksessamme osoittavat, että iskemian asteen luokittelu on mahdollista ja voidaan saavuttaa käyttämällä harvinaista 31P-menetelmää erillisten PCr-ja Pi-kuvien luomiseksi diabeettiseen jalkaan. Tässä tutkimuksessa käytimme kuitenkin harvinaista 31P-magneettikuvausta saadaksemme tietoja, jotka heijastivat sekä PCr: n että Pi: n yhdistettyjä pitoisuuksia, koska pyrimme tunnistamaan metabolisesti aktiivisen lihaskudoksen emmekä arvioimaan lihasiskemian astetta.
tässä tutkimuksessa, aiempien tutkimusten mukaisesti, havaitsimme voimakkaita korrelaatioita neuropatian vakavuuden kvantitatiivisten kliinisten mittausten ja lihas-pinta-ala / kokonaispinta-ala-suhteen tai 31P-mittausten (5, 20) välillä. Lisäksi havaittiin voimakkaita korrelaatioita lihas-pinta-ala/kokonaispinta-ala-suhteen eli 31 P-pitoisuusmittausten sekä diabeteksen ja ABI-taudin keston välillä. Koska useat regressioanalyysit kuitenkin sulkivat nämä parametrit pois itsenäisinä tekijöinä, voidaan päätellä, että neuropatian vaikeusaste oli ainoa tekijä, joka vaikutti näihin mittauksiin. Miesten ja naisten välillä ei myöskään havaittu eroja lihas-pinta-ala/kokonaispinta-ala-suhteessa tai 31P-mittauksissa, kun taas painoindeksin ja edellä mainittujen mittausten välillä ei havaittu korrelaatioita. Havainnot viittaavat myös siihen, että jalan koko ei vaikuttanut havaittuihin tuloksiin.
tähän kohtaan on lisättävä varoituksen sana. Termi ”EI-neuropaattinen diabetespotilas” viittaa potilaaseen, jolla ei ollut näyttöä kliinisen neuropatian olemassaolosta käyttäen tavanomaisia menetelmiä, joita nykyisin käytetään laajalti kliinisessä käytännössä. Subkliinisen neuropatian olemassaoloa näillä potilailla ei kuitenkaan voida sulkea pois. Koska aiemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin pitkälle kehitettyjä kokeellisia menetelmiä, on havaittu subkliinisiä hermotoiminnan poikkeavuuksia valtaosalla diabetespotilaista, vaikuttaa perustellulta epäillä, että tällaisia muutoksia esiintyi myös tähän tutkimukseen osallistuneilla potilailla, jotka eivät olleet neuropaattisia. Tästä huolimatta uskomme, että tutkimuksemme tulokset ovat edelleen mielenkiintoisia ja johtopäätökset ovat edelleen päteviä, koska ne osoittavat muutoksia jalkalihaksissa ennen hermotoiminnan muutosten havaitsemista tavanomaisilla tekniikoilla, joita harjoitteleva lääkäri voi käyttää.
yhteenvetona voidaan todeta, että tässä tutkimuksessa on osoitettu, että diabeteksessa esiintyy pientä lihasatrofiaa ennen kuin kliininen perifeerinen neuropatia voidaan havaita kliinisessä käytännössä saatavilla olevilla standardimenetelmillä. Harvinainen 31P-MAGNEETTIKUVAUSMENETELMÄLLÄ voidaan arvioida riittävästi lihasatrofian vakavuutta jo alkuvaiheessa, kun neuropatia puuttuu. Lisäksi potilaiden lihaskudosta voidaan arvioida ei-invasiivisesti hyvin lyhyessä MAGNEETTIKUVAUSAJASSA verrattuna olemassa oleviin paikallisiin MRS-menetelmiin. Tämä tekniikka voi osoittautua hyödylliseksi diagnostiseksi työkaluksi, joka voi helpottaa kliinisten tutkimusten johtumista diabeettisten jalkavaivojen alkuvaiheessa sekä seurata hoitovastetta.