PMC

Keskustelu

ilmaembolia voi aiheuttaa loppuelimen iskemian tai infarktin, jos sivullisia ei ole riittävästi. Ilman embolialla sepelvaltimoon tai aivoverenkiertoon voi olla suuria haitallisia seurauksia, vaikka ilman tilavuus olisi pieni. Laskimokaasuembolia (VGE) tapahtuu, kun ilma tulee laskimoiden ja lopulta aiheuttaa tukos keuhkoverenkiertoon. Tämä voi johtua traumasta tai monista iatrogeenisista menettelyistä. Anatominen sydänvika—tai tietyissä olosuhteissa, hapen myrkyllisyys ja liian suuret kaasumäärät—voi johtaa ilmakuplien kulkeutumiseen keuhkojen verisuoniston läpi. Ulkoisen ilmanpaineen ja intravaskulaarisen keskuslaskimopaineen (CVP) välistä gradienttia lisää erityisesti hypovolemia tai inspiraation aikana negatiivinen intratoraasinen paine, joka voi parantaa ilman sisäänpääsyn mahdollisuutta. Koska CVP voi olla lähtötilanteessa alle ilmakehän jopa 40%: lla potilaista , pystyasennossa olevat potilaat tai sellaiset potilaat, joille tehdään IR-toimenpiteitä, kuten hemodialyysikatetria, ovat erityisen alttiita.

sen sijaan valtimokaasuemboliaa (AGE) muodostuu, kun ilmaa tai kaasua pääsee valtimokiertoon. Tämäntyyppinen ilma embolia voi muodostua, kun suora tiputus ilmaa valtimoon puu (toisin sanoen, angiografia) tai paradoksaalisesti kautta väliseinän vika tai patentti foramen ovale (PFO). Sarjassamme PFO havaittiin 77%: ssa tapauksista, joissa tehtiin sydämen ultraäänitutkimus epäillyn paradoksaalisen ilmaembolian vuoksi, kun koko väestössä esiintyvyys oli arviolta noin 9%.

kirjatut kliiniset löydökset ja oireet, jotka liittyvät ilman kiinnijäämismekanismiin ja ilmaembolian sijaintiin. Neurologisia oireita voi esiintyä ilmaemboliassa, jotka johtuvat sekä ilman suorasta kulkeutumisesta aivoverenkiertoon että verenkiertokollapsiin liittyvästä sydämen tuotannon vähenemisestä. Ikä ilmenee usein monenlaisilla aivoinfarktin kaltaisilla oireilla, kuten fokaalisilla neurologisilla vajauksilla. Myös kouristuskohtauksia, tajunnan menetystä, sekavuutta, mielentilan muutoksia ja halvaantumista on havaittu. Yleensä vakavan ilmaembolian oireet ja merkit ovat pääasiassa epäspesifisiä. Diagnoosi ilma embolia voidaan usein hukata, kun hengenahdistus, jatkuva yskä, rintakipu, ja tunne ”lähestyvästä doom” muodostavat tärkeimmät kliiniset oireet. Vastaavia kliinisiä oireita ovat syanoosi, hypoksia, hyperkapnia, hypotensio, takypnea, hengityksen vinkuminen, bronkospasmi, takykardia tai bradykardia . Keuhkopöhö ja ikä johtuu transpulmonaalinen kulkua tai oikealta vasemmalle shunt kautta PFO voi aiheuttaa VGE. Pienet määrät VGE: tä ovat potilailla usein siedettyjä ja oireettomia, sillä ne imeytyvät keuhkokapillaaristen vuoteiden kautta tapahtuvan suodatuksen seurauksena.

valtimotukos tai endoteelivaurio ja sekundaarinen vasospasmi ja kapillaarivuoto voivat johtua intravaskulaarisesta kaasusta. Lisäksi erään tapausselostuksen mukaan ilmaembolian on todettu aiheuttavan endoteeliperäisen sytokiinin vapautumista, mikä johtaa systeemisen tulehdusvasteen käynnistymiseen .

sairastuvuuden ja kuolleisuuden aste laskimoiden hengitysemboliassa on yhteydessä kaasun tilavuuteen, kertymisnopeuteen ja potilaan sijaintiin tapahtumahetkellä. Aikuisten tappavan annoksen on arvioitu olevan 200-300 mL (3-5 mL/kg) , mikä määrä voidaan ottaa käyttöön vain 2-3 sekunnissa 14 gaugen neulalla ja painegradientti on 5 cm H2O . Mitä lähempänä oikeaa sydäntä ilma on, sitä vähemmän tarvitaan ilmaa, jotta sillä olisi kohtalokkaat seuraukset.

tästä seuraa, että moniin verisuonistoon liittyviin avoimiin ja perkutaanisiin toimenpiteisiin liittyy mahdollinen ilmaembolian riski. Esimerkiksi, kuten aiemmin mainittiin, verisuonten Vaipat käytetään usein IR helpottaa sijoittaminen johdot ja katetrit, joka tarjoaa mahdollisen reitin intravaskulaarisen ilmaa. Riski on olemassa myös avoleikkauksissa; esimerkiksi neurokirurgiassa, jossa potilaat voidaan leikata pystyasennossa, mikä johtaa alhaiseen paineeseen dural laskimoiden poskionteloissa, ja arvioitu ilmaembolioiden määrä vaihtelee 10%: sta 80%: iin . Arterial ilma embolian voi johtua suoraan tiputuksen ilmaa valtimoon puu (esimerkiksi angiografian aikana), tai olla paradoksaalista, liittyvät laskimoiden ilma embolus, joka on risteytynyt vasempaan sydämeen kautta PFO.

tietääksemme tämä on laajin juttusarja, jossa tarkastellaan kaikkia ilmaembolian syitä. Nämä 67 potilaat edustavat monipuolinen ryhmä erilaisia perussairauksia. Monet sarjan potilaista olivat kuitenkin läpikäyneet invasiivisia lääketieteellisiä toimenpiteitä, joiden tiedetään liittyvän ilmaembolian riskiin, mukaan lukien Keski-verisuonilinjan sijoittaminen ja poistaminen , bronkoskooppiset Nd:YAG-lasermenetelmät sekä neurokirurgiset ja sydänkirurgiset toimenpiteet .

kun ilma pääsi oikeaan kammioon tai keuhkovaltimoon, havaittiin merkkejä desaturaatiosta, johon liittyi erilaisia kardiopulmonaalisia kompromisseja, jotka vaihtelivat hypotensiosta kardiovaskulaariseen romahdukseen. Monilla potilailla, jotka olivat nukutuksessa, ensimmäinen havaittu kliininen muutos oli loppuvirtauksen CO2: n äkillinen väheneminen (kuva 3). Vaikka pulssioksimetria antaa tietoja veren hapetustasosta, vuorovesitilan CO2-seurannan avulla voidaan arvioida ilmanvaihdon tehokkuutta joko graafisesti (kapnografia) tai numeerisesti (kapnometria) tallentamalla hiilidioksidin poistuminen hengityselimistä. Yleisesti ottaen, kuten hiilidioksidimittauksen kohdalla, se on vähemmän herkkä mittaus kuin monet vaihtoehtoiset vaihtoehdot. Tässä tapaussarjassa 12 potilaalla raportoitiin alkumerkkinä end-tidal CO2: n väheneminen. Vaikka tällaista seurantaa suoritetaan rutiininomaisesti nukutuspotilailla, sitä on äskettäin suositeltu käytettäväksi tapauksissa, joissa käytetään kohtalaista ja syvää sedaatiota, mikä on erityisen tärkeää toimenpideradiologiaryhmälle .

tukihoidon, johon kuuluu 100-prosenttisen hapen käyttö, lisäksi välittömiin hoitovaihtoehtoihin, kun air embolusta epäillään, kuuluu mahdollisen ilmakehän ja verisuoniston välisen kanavan sulkeminen. Hengitysilmaa on yritettävä esimerkiksi, jos sisässä on ennestään katetri. Vaikka de novo sijoittaminen verisuonikatetrin puhtaasti varten yrittää hengittää ilmaa on hieman kiistanalainen, on varmasti raportteja onnistumisesta käyttämällä tätä tekniikkaa . Meidän sarjassamme aspiraatiota yritettiin ainakin viidessä tapauksessa. Laskimoiden ilmaemboliatapauksissa Durantin manööveri voidaan suorittaa; asettamalla potilas vasempaan lateraaliseen dekubitukseen ja Trendelenbergiin, tämä kannustaa ilmakuplaa siirtymään ulos oikean kammion ulosvirtauskanavasta (RVOT) ja oikeaan eteiseen, mikä lievittää mahdollisesti katastrofaalista kardiopulmonaalista romahdusta aiheuttavaa ”ilmalukko”-ilmiötä.

Ylipainehappihoidolla on keskeinen rooli ilmaembolian hoidossa. On osoitettu, että ilmakuplan koko on kääntäen verrannollinen ilmanpaineeseen perustuen kaasun paineen ja tilavuuden suhteeseen. Esimerkiksi kuuden ilmakehän paineessa kaasukuplan suhteellinen tilavuus on 17% ilmakehän paineeseen verrattuna . Kohortissamme 14 potilasta hoidettiin ylipainehappihoidolla (HBOT), ja kuolleisuusprosentti kyseisessä ryhmässä oli 14,3% verrattuna 22,6 prosenttiin potilaista, jotka kuolivat ryhmässä, joka ei saanut HBOT-hoitoa. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0, 72). Tällä hetkellä HBOT: tä ei anneta rutiininomaisesti kaikille potilaille, joilla on ilmaembolia, koska sitä ei välttämättä aina ilmoiteta, ja sen asianmukaisuus on arvioitava ottaen huomioon sen antamiseen liittyvät mahdolliset haitat (kuljetus ja HBOT-kammiossa vietetty aika) . Todisteet viittaavat siihen, että kun Ilmoitettu, on korostettava, että HBOT ihannetapauksessa aloitetaan ensimmäisten neljän-kuuden tunnin kuluessa neurologisten oireiden alkamisesta, ja myös missä tahansa lopun elinvaurion, kardiopulmonaalisen tai hemodynaamisen kompromissin ilmentymisessä . Kun HBOT: tä sisältävän lopullisen hoidon tarve on todettu, tällaisen hoidon aloittamista olisi nopeutettava. Jotkut tutkimukset osoittavat , että HBOT-hoidolla voi edelleen olla hyödyllinen rooli jopa 30 tunnin kuluttua ensimmäisestä tapahtumasta, mutta jotkut kirjoittajat ovat nostaneet esiin mahdollisuuden, että kaikki lääkärit eivät ole innostuneita ilmaembolian ylipainehoidosta, vaikka useat sarjat osoittavat hyviä tuloksia, jos HBOT aloitetaan varhaisessa vaiheessa .

huolimatta harvinaisuudesta, suuren kuolleisuus-ja sairastuvuusriskin vuoksi on välttämätöntä, että lääkärit kykenevät tunnistamaan ilmaembolian ja hoitamaan sen. Ennen 1970-luvun alkua trauman jälkeinen ilmaembolia oli pääosin tunnistamatta; sen jälkeen on julkaistu lukuisia tapausraportteja ja-sarjoja. Saatavilla olevan kirjallisuuden määrä on kuitenkin vielä pieni; tämä voi osittain johtua alidiagnosoinnista ja väärästä diagnoosista, sillä aivovamma liittyy usein muihin syihin . Systemaattinen suunnittelu, nopea tunnistaminen ja keskittynyt hoito O2: n lisäannostelulla ja ihanteellisesti ylipainehappihoito tarjoavat parhaan mahdollisuuden eloonjäämiseen silloin, kun se on tarpeen. Tuoreiden lukujen mukaan jopa asianmukaisella hoidolla yhden vuoden kuolleisuus voi olla noin 20 prosenttia—havainto on samankaltainen kuin tutkimuksessamme, jossa koko kohortin kuolleisuus oli 21 prosenttia . On kuitenkin huomattava, että tutkimuksemme käsitteli niitä potilaita, joilla ilmaembolia diagnosoitiin kliinisesti tai kuvantamisen perusteella, ja näin voidaan ensisijaisesti tunnistaa vakavampia ilmaemboliatapauksia. Kuten edellä todettiin, on todennäköisesti monia tapauksia ilman embolia, jotka jäävät havaitsematta, koska ei ole kliinisiä oireita ja / tai oireita.