Huhtikuun 7.päivänä 1948 voimaan tullut Maailman terveysjärjestön perustuslaki määritteli terveyden ”täydellisen fyysisen, henkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi.”Perustuslain kirjoittajat olivat selvästi tietoisia taipumuksesta nähdä terveys tilana, joka on riippuvainen sairauksien esiintymisestä tai puuttumisesta: niinpä he lisäsivät tähän määritelmään, että jos ihmistä pidetään terveenä, niin hänen ei pitäisi kärsiä mistään sairaudesta (….”eikä pelkästään sairauden tai raihnaisuuden puuttuminen”) (1). Näin Maailman terveysjärjestön määritelmä vain lisäsi aikaisempaan kantaan vaatimuksen, joka mahdollisti henkilön julistamisen terveeksi, jos mitään sairautta ei löytynyt: sitä edistysaskelta, joka olisi voitu ottaa terveyden käsitteellistämisessä olemassaolon ulottuvuutena, joka voi olla olemassa samanaikaisesti sairauden tai vamman kanssa, ei siis otettu.
nykyään terveyden määrittely näyttää olevan mahdollista, ja sitä käytetään. Ensimmäinen on se, että terveys on sairauden tai vamman puuttuminen. Toinen on se, että terveys on tila, jonka avulla yksilö pystyy riittävästi selviytymään kaikista jokapäiväisen elämän vaatimuksista (mikä tarkoittaa myös sairauden ja vamman puuttumista). Kolmannen määritelmän mukaan terveys on tasapainotila, tasapaino, jonka yksilö on vakiinnuttanut sisällään ja itsensä sekä sosiaalisen ja fyysisen ympäristönsä välille.
jommankumman määritelmän hyväksymisen seuraukset ovat huomattavat. Jos terveys määritellään sairauden puuttumiseksi, lääkärikunta on se, joka voi julistaa yksilön terveeksi. Lääketieteen edistymisen myötä nykyään terveiksi julistettujen ihmisten voidaan todeta olevan sairaita huomenna, koska kehittyneemmät tutkimusmenetelmät saattavat löytää merkkejä sairaudesta, jota ei voitu diagnosoida aikaisemmin. Se, mitä yksilö ajattelee omasta tilastaan, ei ole olennaista tässä terveyden paradigmassa. Se, miten ympärillä olevat ihmiset arvioivat yksilön käyttäytymistä ja ulkonäköä, on merkityksellistä vain, jos heidän havaintonsa ovat yhdenmukaisia lääkärikunnan tuottamien poikkeavuuden kriteerien kanssa. Väestön terveydentilan mittaaminen on myös yksinkertaista, eikä siihen liity muuta kuin niiden henkilöiden laskeminen, joilla on tutkittaessa määriteltyjä sairauden merkkejä, ja heidän määränsä vertaaminen niihin, joilla ei ole.
edellä mainituista määritelmistä ensimmäiseen ja toiseen liittyy ilmeisiä vaikeuksia ja niiden seurauksia. On henkilöitä, joilla on poikkeavuuksia, jotka voidaan laskea sairauden oireiksi, mutta eivät tunne itseään sairaiksi. On muitakin, joiden kehon kudoksissa ei tapahdu muutoksia, mutta jotka voivat huonosti eivätkä toimi hyvin. On ihmisiä, jotka kuulevat ääniä ja saattavat siksi hakeutua psykiatrisiin tutkimuksiin ja mahdollisesti hoitoon – mutta elävät hyvin yhteisössään eivätkä pyydä eivätkä saa lääketieteellistä hoitoa. On huomattava määrä ihmisiä, joilla on mahahaava ja muita sairauksia, ei ole ongelmia, eivät tiedä, että heillä on sairaus eivätkä hakeudu hoitoon. Osa näistä yksilöistä välttyy myös toiselta terveyden määritelmältä, koska he toimivat väestön ikä-ja sukupuoliryhmässä niin hyvin kuin odotetaan.
kolmas edellä mainittu määritelmä asettaa terveyden riippumaan siitä, onko ihminen saavuttanut tasapainon itsensä ja ympäristön kanssa. Tämä tarkoittaa, että ne, joilla on sairaus tai vamma pidetään terve tasolle määritelty niiden kyky luoda sisäinen tasapaino, joka tekee niistä saada eniten he voivat elämästään huolimatta läsnä taudin. Terveys olisi siis ihmisen olemassaolon ulottuvuus, joka pysyy olemassa sairauksien olemassaolosta huolimatta, vähän samaan tapaan kuin taivas, joka pysyy paikallaan silloinkin, kun se on pilvien peitossa. Määritelmän etuna on, että sairaudet eivät korvaa yksilön terveyttä: ne voivat vaikuttaa heidän tasapainoonsa enemmän tai vähemmän vakavasti, mutta aina sairaudesta kärsivät potilaat (ja heidän lääkärinsä) ovat tietoisia tarpeesta työskennellä samanaikaisesti kahdessa tehtävässä – ensinnäkin sairauden poistamiseksi tai lievittämiseksi ja toiseksi tasapainon saavuttamiseksi parhaansa mukaan itsessä ja suhteessa ympäristöönsä. Torjuttaessa stigmatisaatiota, joka liittyy moniin kroonisiin ja joihinkin akuutteihin sairauksiin – kuten mielenterveyshäiriöihin tai lepraan – tämä määritelmä on hyödyllinen myös siksi, että se saa meidät puhumaan ja ajattelemaan potilaitamme ihmisinä, jotka on määritelty eri ulottuvuuksien mukaan (mukaan lukien terveys) ja jotka jossain vaiheessa kärsivät jostakin sairaudesta – ja saa meidät siten sanomaan ”skitsofreniaa sairastava henkilö” eikä ”skitsofreenikko” tai ”sokeritautia sairastava henkilö” eikä ”diabeetikko” ja ”spitaalia sairastava” eikä ”spitaalinen”.”
tämän terveysmääritelmän työstämisestä on toinenkin tärkeä seuraus. Selvittääkseen, onko joku terve tämän määritelmän mukaisesti, lääkärin on tutkittava, miten ihmiset, joilla on sairaus, tuntevat sen, miten sairaus vaikuttaa heidän elämäänsä, miten he aikovat taistella sairauttaan vastaan tai elää sen kanssa. Laboratoriolöydökset ja oireiden esiintyminen ovat siis tärkeitä ja tarpeellisia ainesosia, kun ajatellaan terveydentilaa ja sairauden esiintymistä, mutta ne eivät riitä tekemään päätöstä jonkun terveydestä: on tarpeen tarkastella sairautta yhteydessä henkilö, jolla se on, jotta voidaan arvioida hänen terveydentilansa. Ei ole epäilystäkään siitä, että sairauksien hoito tällä tavalla parantaisi lääketieteen harjoittamista ja tekisi siitä realistisemman ja inhimillisemmän pyrkimyksen.
terveyden edistämiseen vaikuttavat myös erot terveyden määritelmässä. Yksinkertaisin terveyden määritelmä-joka rinnastetaan sairauksien puuttumiseen-johtaisi terveyden edistämisen määritelmään pyrkimyksenä poistaa sairauksia ja vähentää niistä kärsivien ihmisten määrää. Toimintakyvyn mukanaolo terveyden määrittelyssä näkyisi määriteltäessä terveyden edistäminen prosessiksi, jolla yksilön jaksamiskykyä parannetaan ja vahvistetaan esimerkiksi säännöllisen ja pakollisen liikunnan avulla. Molemmat määritelmät johtaisivat suosituksiin sairauksien hoidon parantamiseksi ja niihin mahdollisesti johtavien riskitekijöiden poistamiseksi – kuten istumatyön, tupakoinnin, huonojen ruokailutottumusten ja hygieniatoimenpiteiden, kuten käsien pesun, puutteellisen soveltamisen vuoksi ennen ateriaa.
kolmas terveyden määritelmä ei sinänsä voinut pysähtyä pyrkimyksiin poistaa sairauksia ja vähentää tauteihin mahdollisesti johtavia riskitekijöitä. Siinä olisi otettava mukaan ne henkilöt, joiden terveyttä halutaan edistää aktiivisesti: sen olisi puututtava yksilöiden ja yhteisöjen arvoasteikkoihin sen varmistamiseksi, että terveys asetetaan korkeammalle näissä arvoissa. Suuri terveysarvo (ei ainoastaan sairauden puuttuminen) saisi ihmiset ryhtymään kaikkiin tarvittaviin toimiin terveyden parantamiseksi: ennaltaehkäisevään toimintaan osallistumisesta ja hoitoon hakeutumisesta tulisi normaali ilmaus tarpeesta toimia omien ja yhteisön arvojen mukaisesti. Terveyspaikan muuttaminen arvoasteikolla ei kuitenkaan onnistu, jos se jätetään pelkästään terveysalan varaan: arvot muovautuvat läpi elämän vanhempien, ystävien, koulujen, median, lakien ja oman elämän suunnan ja kokemuksen vaikutuksesta. Näin ollen arvojen muuttamisen – esimerkiksi terveyden nostamiseksi ja terveyden edistämiseksi-on oltava kaikkien niiden tehtävä, jotka osallistuvat arvojen muotoiluun ja asettamiseen mittakaavaan, eikä pelkästään terveydenhuoltojärjestelmän tehtävä.
kansalaisten terveyden parantamiseen tähtäävien yhteiskuntien kohtaamiin valtaviin haasteisiin ei vastata asianmukaisesti, ellemme muuta terveyden ja sairauksien paradigmoja ja suunnittele tulevaisuuden työn strategioita näiden uusien paradigmojen avulla. Niiden muotoilu ja hyväksyminen on tehtävä, joka on kaikkien edessämme ja kiireellinen.