kliiniset tiedot
Post-dural headache, joka kestää seitsemän kuukautta: tapausselostus
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
terveystieteiden maisteri; professori Universidade Federal de Alagoas
kirjeenvaihto
Yhteenveto
tausta ja tavoitteet: Post-dural punktion päänsärky on mahdollinen ja odotettu komplikaatio pienessä osassa tapauksista selkäydinanestesian jälkeen. Tämän raportin tavoitteena oli kuvata terapeuttista käyttäytymistä dural-pistospäänsäryn jälkeisessä tapauksessa, jossa kehitys on kestänyt seitsemän kuukautta.
TAPAUSRAPORTTI: 40-vuotias terve nainen, joka valitti seitsemän kuukauden ajan päänsärkyä, joka alkoi selkäydinpuudutuksen jälkeen. Hän kertoi, että jotkut kipulääkkeet ja dekubitusasento antoivat osittaista kivunlievitystä. Hänelle tehtiin epiduraalinen verilaastari, jossa kipu hävisi kokonaan. Hänet kotiutettiin ilman valituksia.
päätelmät: Tapaus osoitti, että epiduraaliverilaastari oli tehokas kroonisen dural-pistospäänsäryn hoidossa tapauksessa, jossa kehitys kesti seitsemän kuukautta.
Asiasanat: Duraalipunktion jälkeinen päänsärky; anestesia, selkäranka; Verilaastari, epiduraali.
johdanto
Post-dural puncture headache (PDPH) on tunnettu ja odotettu komplikaatio dura materin perforoinnin jälkeen, joskin sitä esiintyy vain vähän ohuiden neulojen käytön yhteydessä, eikä sen patofysiologiaa täysin tunneta 1-4. Kirjallisuudessa on esitetty useita päänsärkyindeksejä eri mittareilla Whitacre-ja Quincke-neuloja 1-3. Terapeuttisista strategioista epiduraaliverilaastari (EBP) on tehokkain 4 ja sitä on suositeltu jatkuvan päänsäryn hoitoon dural-punktion jälkeen 1-3,5. Tämän raportin tavoitteena oli kuvata terapeuttista käyttäytymistä duralin jälkeisen pistospäänsäryn tapauksessa, jossa kehitys on kestänyt seitsemän kuukautta.
TAPAUSRAPORTTI
raportoimme tapauksesta, jossa 40-vuotias naispotilas joutui sairaalaan kroonisen päänsäryn vuoksi. Lääkärintarkastuksen jälkeen havaittiin, ettei muita samanaikaisia sairauksia tai vastaavia aiempia kohtauksia esiintynyt. Hänellä ei ollut merkkejä laittomasta huumeiden käytöstä, ja vieroitusoireyhtymän mahdollisuus suljettiin pois. Päänsärky oli pääasiassa frontaalista, ei-sykkivää ja paheni potilaan seistessä. Ohimenevän tai pysyvän neurologisen vaurion merkkejä ei havaittu. Hän kiisti myös sairastuneensa pahoinvointiin, tinnitukseen, kuulo-oireisiin, niska-tai selkäjäykkyyteen tai väsymykseen. Lääkärintarkastus ja pään TT-kuvaus olivat normaalit.
kun häneltä kysyttiin kipuominaisuuksista, hän kertoi ottaneensa kipulääkkeitä, jotka eivät juuri helpottaneet, ja että päänsärky oli alkanut selkäydinpuudutuksessa tehdyn kohdunpoiston jälkeen seitsemän kuukautta ennen nykyistä sisäänottoa. Hänen potilastietonsa tarkistettiin ja vahvistettiin, että hänelle tehtiin selkäydinpuudutus kohdun myooman hoitamiseksi seitsemän kuukautta sitten samassa sairaalassa. Nukutus tehtiin potilaan ollessa istuma-asennossa, ja punktio onnistui ensimmäisellä yrityksellä L3-L4 tasolla 27 g: n Whitacre-neulalla. Edellisen toimenpiteen aikana ei havaittu komplikaatioita, ja nukutusaineena käytettiin 15 mg ylipaineista bupivakaiinia.
epäiltiin dural-Piston jälkeistä päänsärkyä ja tehtiin verilaastari. Epiduraalitila tunnistettiin vastustuskyvyn menetystekniikalla 1,3 mm kaliiperin (18g) Tuohy-neulalla. Potilaan laskimoverta kerättiin antekubitaalisesta laskimosta aseptisessa tilassa, ja 15 mL ruiskutettiin hitaasti L3-L4-tilaan. Potilas ei valittanut paikallisesta tai säteilytetystä paineesta toimenpiteen aikana. Hän pysyi dekubituksessa 2 tuntia ja pääsi sairaalasta 24 tuntia myöhemmin ilman päänsärkyä. Kolmen viikon kuluttua häneen otettiin yhteyttä puhelimitse ja kerrottiin, ettei hänellä ole ollut kipuja sen jälkeen.
keskustelu
International Headache Society on määritellyt PDPH: n kahdenkeskiseksi päänsäryksi, joka kehittyy enintään seitsemän päivän kuluttua lannepistosta ja häviää enintään 14 päivän kuluttua dural-pistosta 6. Yleensä kipu vaikuttaa takaraivoon tai otsaan, mutta se voi vaikuttaa mihin tahansa alueeseen 7. Tutkimuksessa analysoitiin 8 460 potilasta, joille tehtiin subaraknoidinen anestesia ja joita seurattiin kuuden kuukauden ajan 8. Tämän tutkimuksen tekijät raportoivat, että 72% PDPH-tapauksista on osoittanut kivunlievitystä seitsemän päivän kuluessa evoluutiosta ja 87% kuuden kuukauden seurannan aikana.
PDPH: n kehittymisestä vastaavaa mekanismia ei täysin tunneta; kirjallisuudessa mainitaan kuitenkin kaksi uskottavaa mahdollisuutta.
ensin lasketaan aivo-selkäydinnesteen paine, joka voi aiheuttaa kivuliaiden rakenteiden pitoa potilaan ollessa istuma-tai ortostaattisessa asennossa 4. Normaali aivo-selkäydinnesteen paine vaaka-asennossa vaihtelee välillä 5-15 cmH2O; neuraksiaalisen Piston jälkeen tämä paine voi kuitenkin olla pienempi kuin 4 cmH2O 9. Eräässä tutkimuksessa 20 PDPH-potilasta, joille tehtiin magneettikuvaus lannepiston jälkeen, osoitettiin, että rakenteissa ei ole pitoa, mikä viittaa siihen, että tämä malli ei ehkä ole riittävä selittämään päänsäryn alkuperää 10.
toiseksi aivo-selkäydinnesteen menetys voi aiheuttaa kallonsisäisen hypotension kompensoivan venodilataation, joka voi ylläpitää tai aiheuttaa päänsärkyä 4.
PDPH: n kliinisiä oireita ovat: otsapäänsärky tai takaraivopäänsärky, jota kehon pystyasento pahentaa ja jota lievittää dekubitus; pahoinvointi ja oksentelu; kuulo-ja näköoireet sekä kaularangan takaosan lihasjäykkyys 11. Yksi testi, jossa tehdään jatkuva vatsan paine vähintään 30 minuuttia yhdellä kädellä ja toinen dorsum tai lannerangan alueella tarkkailemalla kivun voimakkuutta ennen käsien poistamista, voi olla hyödyllinen, kun diagnoosi on epävarma ja päänsärky on läsnä 12. PDPH: lle ominainen kipu häviää tai vähenee puristushetkellä ja palaa vatsan vapautumisen jälkeen 12. Muista syistä johtuvat päänsäryt eivät parane tällä manööverillä. Toinen testi, joka voi auttaa diagnoosi koostuu digitaalisesti puristamalla kaulavaltimon, huomata paheneminen päänsärky, ja puristamalla sisäinen kaulalaskimo, joka parantaa oireita 13.
PDPH: n ilmaantuvuus vähenee iän ja pienempikaliiperisten neulojen 13-15 käytön myötä. Neulamittari on tärkein pdph 1, 4, 14: ää altistava tekijä, josta voidaan esimerkkinä mainita 15, 6%: n ilmaantuvuus 0, 9 mm: n (22g) Quincke-neulan käytön jälkeen ja 1, 4%: n ilmaantuvuus 0, 3 mm: n (29g) neulan käytön jälkeen 1. Leikkaamattomien neulojen, kuten kynänkärkineulan, käyttö on yhdistetty PDPH: n esiintyvyyden vähenemiseen verrattuna saman kaliiberin Quincke-neulaan 4,15. Jos ikäerot korjataan, PDP: n esiintyvyys sukupuolten välillä ei näytä erilaiselta 4,6,14.
tiedetään, että fibroblastien proliferaatio alkaa noin 48 tunnin kuluttua ja jatkuu seitsemän päivää dura materin perforoinnin jälkeen helpottaen kollageenin muodostumista, jolloin muodostuu pysyvä tiiviste, joka sulkee aukon 4,16. Jos paranemista ei tapahdu, aivo-selkäydinnesteen fisteli voi kroonistua, jolloin kipu säilyy pitkään 4,16. Tämä on patofysiologinen mekanismi, jota suurin osa kirjoittajista puolusti dural-punktion jälkeisen päänsäryn aiheuttajaksi 1-4, 16. Yli kuuden kuukauden PDPH-potilaiden kirjallisuudessa on useita raportteja, jotka edustavat kroonista päänsärkyä,jota hoidetaan onnistuneesti verilaastarilla 1-3, 16. Tutkittuamme aihetta koskevaa kirjallisuutta ja suljettuamme pois muut päänsäryn syyt päätimme hoitaa tässä esitetyn potilaan kroonista päänsärkyä verilaastarilla, mikä johti päänsäryn täydelliseen häviämiseen. Otimme potilaaseen yhteyttä puhelimitse kolme viikkoa hoidon jälkeen varmistaaksemme kirjallisuudessa esitetyn hoidon tehon.
vaskulaarisia muutoksia voi esiintyä tai ne voivat jatkua päivittäisen stressin myötä, ja se voi olla yksi tekijä lisää PDPH 2: n ylläpitoon. Joillakin potilailla havaittu stressin aiheuttama huomattava hyperkortisolismi voi häiritä adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) vapautumista ja peruuttaa sen mahdolliset hyödylliset vaikutukset, mikä auttaisi PDPH 9,17: n resoluutiota. Adrenokortikotrooppinen hormoni voi lisätä aivo-selkäydinnesteen tuotantoa sekä beeta-endorfiineja vähentäen siten kipua 9,17.
Autologisella verellä varustettu verilaastari on tehokkain hoito pitkäkestoiseen PDPH 5, 18: aan. Noin 10-20 mL autologista verta voidaan ruiskuttaa epiduraalitilaan lähelle sitä nikamavälitilaa, jossa dura mater-pisto tapahtui 14. Brasilialaisessa tutkimuksessa, jossa käytettiin 10 mL autologista verta epiduraalitilassa välittömästi edeltävän pistoksen yläpuolella, oireet lievittyivät täysin 98, 3%: lla potilaista 5. Tämä hoitotoimenpide mahdollisti potilaiden kotiuttamisen alle 24 tunnissa 5. Päänsärky häviää, kun veri sulkee aukon ja aiheuttaa fistelin välittömän sulkeutumisen, mikä havaittiin noin 100%: ssa tapauksista, joissa verilaastaria käytettiin 12. Paikallinen puristus lisää subaraknoidista painetta, mikä pakottaa aivosähkökäyrän 7 kefaladimuuttoon. Verilaastarin yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat selän alueen kipu ja radikulaarinen kipu; kuitenkin hematooma tai paise voidaan nähdä myös 1,12.
PDPH: ssa verilaastarin suurimpiin hyötyihin kuuluu diagnoosin ja hoidon mahdollisuus, ja sitä on suositeltu silloin,kun muut päänsäryn syyt on suljettu pois 1-4, 16. Tässä esitellyssä tapauksessa päätimme hoitaa potilasta, joka suorittaa verilaastarin konservatiivisen hoidon sijaan tarkkailtuaan raportteja kirjallisuudessa täydellisestä kivunlievityksestä vastaavissa kroonisen kivun tapauksissa selkärangan anestesian jälkeen 1,3,4,16,19, keskushermoston patologioiden puuttuminen, joka oikeutti kivun, ja selkärangan anestesian historia kirurgiseen toimenpiteeseen. Komplikaatioita ei havaittu heti eikä edes kolme viikkoa hoidon jälkeen.
tässä esitetty tapaus osoitti, että epiduraaliverilaastari on tehokas kroonisen päänsäryn hoidossa duraalipunktion jälkeen seitsemän kuukautta kestäneessä tapauksessa.
REFERÊNCIAS
01. Klepstad P-epiduraalipunktion jälkeisen päänsäryn lievittäminen epiduraalisella verilaastarilla 12 kuukautta dural-Piston jälkeen. Acta Anaesthesiol Scand, 1999;43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME – seitsemän kuukauden viive epiduraaliverilaastarin saamisessa dural-pistoksen jälkeisessä päänsäryssä. Eur J Anesthesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996;46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM ym. – Arviointi: lannepiston jälkeisen päänsäryn ehkäisy. Raportti therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2000; 55: 909-914.
07. Gaiser R – Postduraalipunktiopäänsärky. Curr Opinanesthesiol, 2006;19: 249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-É possível usar a hidrocortisona no tratalento da cefaleia após raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart i et al. – Aivo-selkäydinnesteen tilavuuden muutokset lannepiston jälkeen ja niiden yhteys LP-arvon jälkeiseen päänsärkyyn. J Neurol Neurosurg Psych, 1991; 54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K-Epiduraaliverilaastari epätyypilliseen päänsärkyyn obstetrisen epiduraalianalgesian jälkeen. Anaesthesia, 1997;52: 62-64.
12. Cooper G-Epiduraaliverilaastari. Eur J Anaesthesiol, 1999;16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-Epidural blood patch for postdural punktion headache: its never too late. Anaesthesia and Analgesia 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster Pa-adrenokortikotrooppinen hormoni infuusio kuin uusi hoito postdural punktio päänsärky. Reg Anesth, 1997;22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B – epiduraalinen veripuudutus duralin jälkeisen pistospäänsäryn ehkäisyyn ja hoitoon. Cochrane-tietokanta systemaattisista arvioista. Cochrane Library, (4):CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith m et al. – Subduraalinen hematooma dural-pistospäänsäryn jälkeen, jota hoidetaan epiduraalisella verilaastarilla. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.