Keskustelu
tässä prospektiivisessa avoimessa kontrolloidussa tutkimuksessa arvioitu oraalinen prednisoniannos (1 mg·kg-1 vuorokaudessa enintään 10 vuorokauden ajan) potilailla, jotka otettiin teho−osastolle keuhkoahtaumataudin pahenemisen vuoksi ja jotka tarvitsivat hengitysapua, ei vaikuttanut potilaskeskeisiin tuloksiin, kuten Teho-osaston kuolleisuuteen, koneellisen ventilaation kestoon, teho-osaston oleskelun pituuteen tai NIV-vajaatoiminnan nopeuteen. Prednisonin antoon liittyi insuliinihoidon aloittamista tai muuttamista vaativien hyperglykemiakohtausten merkittävä lisääntyminen. Ottaen huomioon vakiintuneen näytön hyperglykeemisten episodien negatiivisesta vaikutuksesta kriittisesti sairaiden potilaiden hoitotulokseen yleensä ja erityisesti AECOPD: n hoitoon otettujen potilaiden hoitoon, tutkimuksemme ei puolusta kortikosteroidien järjestelmällistä käyttöä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa, joka vaatii ICU: n sisäänpääsyä ja hengitysapua.
nykyinen tutkimus keskeytettiin ennen sen valmistumista hitaan osallistumisasteen vuoksi. Vaikka se saavutti 70 prosentin tehon ICU-kuolleisuuden absoluuttisen riskin 12 prosentin alenemisen havaitsemiseksi, nykyinen tutkimus oli alitehoinen, eikä sitä pitäisi pitää lopullisena negatiivisena tutkimuksena. Kuolleisuusvaikutuksen luottamusvälin alaraja ei voi sulkea pois sitä, että teho-osaston kuolleisuuden suhteellinen riski alenee 40 prosenttia. Tässä havaitun kuolleisuuden mukaan prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa tarvittaisiin vähintään 2000 potilasta havaitsemaan kliinisesti merkittävä kuolleisuuden vähenemä ja tekemään lopulliset johtopäätökset systeemisten kortikosteroidien vaikutuksista kuolleisuuteen. Vastaavia lukuja tarvitaan myös toisen potilaskeskeisen lopputuloksen, kuten NIV-epäonnistumisen, arviointiin. Satunnaistetun kliinisen tutkimuksen avoin suunnittelu voi aiheuttaa puolueellisuutta mahdollisten päätetapahtumien raportoinnissa. Luottamusta havaittuihin tuloksiin lisää kuitenkin se, että tutkimuksessamme keskityttiin niin sanottuihin ”koviin” päätepisteisiin. Näistä rajoituksista huolimatta tutkimuksemme tulokset itse asiassa kyseenalaistavat Alia et al. 21 ja nimenomaiset suositukset järjestelmällisestä systeemisten steroidien antamisesta keuhkoahtaumataudin pahenemisessa . ICUs-hoitoon otettujen potilaiden osalta useimpia näistä suosituksista ei voitu pitää täysin tuettuina, koska ne perustuvat tutkimuksiin, joissa nimenomaisesti suljettiin pois potilaat, jotka tarvitsevat ICU: n sisäänpääsyä ja hengitysapua .
alia et al on äskettäin julkaissut ainoan saatavilla olevan tutkimuksen, joka koski erityisesti ventilatorista tukea tarvitsevia potilaita. 21, joka suoritti kaksoissokkoutetun lumekontrolloidun monikeskustutkimuksen, jossa arvioitiin 10 päivän hoitojakso laskimoon annettavaa metyyliprednisolonia potilailla, joilla oli keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko laskimonsisäisesti metyyliprednisolonia (2 mg·kg−1 3 päivän ajan, 1 mg·kg−1 seuraavien 3 päivän ajan ja sitten 0, 5 mg·kg−1 jäljellä olevien 4 päivän ajan) tai lumelääkettä. Tärkein mittaustulos oli koneellisen ilmanvaihdon kesto, ja 198 potilaan otoskoko katsottiin tarpeelliseksi koneellisen ilmanvaihdon keston lyhentämiseksi 2 päivällä. Koska tutkimuksen loppuun saattaminen oli vähäistä, tutkimukseen otettiin lopulta mukaan vain 83 potilasta (43 aktiiviryhmässä ja 40 lumelääkeryhmässä). Silti kirjoittajat raportoivat pienen, mutta tilastollisesti merkitsevän vähennyksen yhdellä päivällä koneellisen ilmanvaihdon kestossa (4 päivästä kontrolliryhmässä 3 päivään steroidiryhmässä). Steroidihoito vaikutti vain marginaalisesti sekä teho-osaston kuolleisuuteen että oleskelun pituuteen. Tässä tutkimuksessa huomattavin vaikutus steroidihoidolla havaittiin NIV-hoitoa saaneessa 37 potilaan alaryhmässä, mikä vähensi NIV-hoitovastetta: 0 potilasta 18: sta steroidihoitoryhmässä verrattuna seitsemään (37%) 19: stä (suhteellinen riski 0, 07) kontrolliryhmässä. Vaikka tämä vaikutus vaikuttaa kliinisesti merkittävältä, niiden potilaiden pienen määrän, joilla tämä havaittiin, pitäisi tehdä varovaiseksi tulkittaessa näitä tuloksia, jotka ansaitsevat lisävahvistuksen. NIVIÄ käytettiin ensimmäisenä hengityskoneena vain 44 prosentilla potilaista, kun vastaava luku tutkimuksessamme oli 76 prosenttia potilaista.
ilmeinen ristiriita meidän tulosten ja alia et al. 21 ei pitäisi helposti selittää ero valitun järjestelmän steroidi hallinto. Vain kortikoidin aloitusannokseen ja antoreittiin liittyviä eroja voidaan pitää merkittävinä, ja ne saattavat selittää ilmeisesti poikkeavat tulokset. Tutkimuksessa Alia et al. 21, potilaat saivat (ensimmäisten 3 päivän aikana laskimonsisäisesti) prednisonin ekvivalenttiannoksen, joka oli kaksi kertaa potilaidemme saama annos. Keuhkoahtaumataudin pahenemisen hoidossa on kuitenkin huonosti standardoitu esimerkiksi steroidien vuorokausiannos, antoreitti ja kuurin kesto. Aiemmissa tutkimuksissa on käytetty eri annoksia (pieni aloitusannos verrattuna suurempiin annoksiin) 18, antoreittiä (suun kautta tai suonensisäisesti) ja kurssin kestoa (3 päivää, 7 päivää tai jopa sen jälkeen) 27, ja vähän, jos mitään, näyttöä siitä, että näillä parametreilla voi olla voimakas vaikutus steroidien tehoon. Erityisesti steroidien aloitusannoksen osalta suurten aloitusannosten (≥80 mg prednisonia ekvivalenttiannoksena) ja pienten systeemisten steroidien aloitusannosten meta-analyyttisessä vertailussa ei havaittu suurten annosten paremmuutta verrattuna Pienten annosten hoitoon 18. Näiden näkökohtien osalta emme näe suurta suunnittelueroa tutkimuksemme ja Alia et al: n tutkimuksen välillä. 21, ja mahdolliset erot, mukaan lukien vaikutus NIV: n epäonnistumiseen, on etsittävä muualta. Kuten kirjoittajat myöntävät, se, että NIV epäonnistui yhdessäkään 18: sta steroidiryhmän ei-ilmastoidusta potilaasta, oli suurempi vaikutus mekaanisen ilmanvaihdon kestoon NIV-alaryhmässä (miinus 2 päivää koneellista ilmanvaihtoa tässä alaryhmässä), ja se voisi selittää koneellisen ilmanvaihdon keston tilastollisesti merkitsevän vähenemisen 1 päivällä koko väestössä. Itse asiassa, NIV vika prosenttiosuudet raportoitu Alia et al. 21, joko kontrolliryhmässä (37%) tai interventioryhmässä (0%) havaitut tulokset, ovat hyvin erilaisia kuin kirjallisuudessa tähän mennessä ilmoitettu keskiarvo (16%) 28. Itse asiassa steroidihoidon vaikutus NIV: n epäonnistumisprosenttiin saattaa viitata siihen, että satunnaistamisesta huolimatta kaksi populaatiota, joilla oli erilaiset tulehdukselliset ja biologiset ominaisuudet, sisällytettiin itse asiassa kuhunkin tutkimusryhmään alia et al: n satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa. 21. AECOPD On todellakin heterogeeninen tulehduksen suhteen, joka on useimmiten pääasiassa neutrofiilinen, mutta voi olla eosinofiilinen merkittävässä osassa tapauksia . Potilaat, joilla on eosinofiilinen tulehdus, käyttäytyvät astmapotilaiden tavoin ja ilmentyvät voimakkaasti bronkospastisissa pahenemisvaiheissa ja kortikosteroidihoidolla on suuri palautumispotentiaali. Kliinisesti näitä potilaita on hyvin vaikea erottaa muista pahenemisvaiheessa. Hengityksen vinkumisen auskultaatio heijastaa vain keuhkoputken tukkeumaa eikä osoita sen palautumispotentiaalia. FEV1: n mittaaminen ja palautuvuustesti keuhkoputkia laajentavien aineiden hengitettynä on käytännössä mahdotonta tällaisille hengenahdistuspotilaille. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että yskös eosinofilia voi ennustaa positiivista vastetta kortikosteroidihoidolle vakaassa keuhkoahtaumataudissa tai sitä voidaan käyttää ylläpitohoidon steroidihoidon titraukseen . Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa eosinofiilinen tulehdusmalli näkyy myös ääreisveren eosinofiilimäärän 30 kasvuna, ja bafadhel ym. 34 ovat äskettäin validoineet perifeerisen veren eosinofiilimäärän käytön systeemisten kortikosteroidien määräämisen ohjeeksi AECOPD: n aikana. Alia et al. 21 tutkimuksemme viittaa siihen, että tutkimuksessa oli mukana erilaisia alapopulaatioita, ja voidaan olettaa, että ääreisvereen tai yskökseen perustuva kortikosteroidin määräysstrategia eosinofiilimäärä voisi olla mielenkiintoinen lähestymistapa, kun otetaan huomioon riski–hyötysuhde tässä potilasryhmässä. Tällaisen lähestymistavan testaaminen voisi auttaa määrittämään paremmin niiden keuhkoahtaumataudin pahenemispotilaiden tietyn alapopulaation, jotka voisivat hyötyä systeemisistä kortikosteroideista.
vaikka tilastollista merkitsevyyttä ei saavutettaisikaan, steroidien käytön vaikutukset ensisijaiseen lopputulokseen, TEHOKUOLLEISUUTEEN, näyttävät melko erilaisilta potilailla, jotka tuulettuvat noninvasiivisesti (suhteellinen riski 0, 93) verrattuna intuboituun väestöön, jossa teho-OSASTOKUOLLEISUUDEN suhteellinen riski kasvaa 28% (suhteellinen riski 1, 28). Emme voi helposti selittää näitä tilastollisia suuntauksia, mutta voimme spekuloida, että intuboiduilla potilailla systeemiset steroidit voivat muuttaa yleistä ennustetta joko suosimalla hengityskoneeseen liittyvää keuhkokuumetta tai aiheuttamalla suuremman hyperglykemiakohtausten määrän. Intuboitujen potilaiden alaryhmän suppea otos tutkimuksessamme sulkee pois tällaisen post hoc-analyysin, jolla on rajallinen tieteellinen arvo.
emme näe mitään estettä tai harhaa, joka voisi estää tämän kaksikeskustutkimuksen tulosten ekstrapoloinnin muihin potilaisiin / potilasryhmiin. Tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kliiniset ominaisuudet, hoito ja hoitotulokset ovat samanlaisia kuin ne, joita yleensä raportoidaan keuhkoahtaumataudin vakavassa pahenemisessa, joka vaatii teho-osaston sisäänpääsyä ja hengitysapua. Tämä näkyy erityisesti indeksiepisodin vaikeusasteessa (päätelty SAPS: n ja pH: n mediaanista sisällyttämisen yhteydessä), NIV: n käyttö-ja vikaantumisasteissa sekä kuolleisuusasteissa, jotka ovat yleensä ilmoitettuja keuhkoahtaumataudin vakavaa pahenemista käsittelevissä tutkimuksissa .
Yhteenvetona voidaan todeta, että steroidien antamisesta potilaille, joilla oli keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihe vakavasti ja jotka tarvitsivat hengitysapua, ei ollut hyötyä, se ei muuttanut NIV: n vajaatoiminnan yleisyyttä ja aiheutti hyperglykemiakohtauksia useammin. Nämä tulokset eivät tue tämän lähestymistavan suosittelemista ennen kuin mahdollisten vastaajien tarkempi tunnistaminen on mahdollista.