PulmCrit: neutrofiilien ja lymfosyyttien suhde (NLR): vapaa päivitys WBC: hen

johdanto

neutrofiilit/lymphocyte ratio (NLR) on saanut yhä enemmän huomiota monilla lääketieteen aloilla viimeisten viiden vuoden aikana. Tällä hetkellä Pubmedissa on 2 230 julkaisua, joista suurin osa on viime vuosilta. Tässä viestissä pyritään luomaan puitteet tämän suhdeluvun ymmärtämiselle.

yleiskatsaus

määritelmä & fysiologia

NLR on yksinkertaisesti neutrofiilien lukumäärä jaettuna lymfosyyttien määrällä. Fysiologisessa stressissä neutrofiilien määrä kasvaa, kun taas lymfosyyttien määrä vähenee. NLR yhdistää nämä molemmat muutokset, jolloin se on herkempi kuin kumpikaan yksinään:

endogeeninen kortisoli ja katekoliamiinit voivat olla NLR: n tärkeimpiä ajureita. Kohonneiden kortisolitasojen tiedetään lisäävän neutrofiilien määrää ja samalla vähentävän lymfosyyttien määrää.1 samoin endogeeniset katekoliamiinit (esim.epinefriini) voivat aiheuttaa leukosytoosia ja lymfopeniaa.Mukana on todennäköisesti myös 2 sytokiinia ja muita hormoneja.

näin ollen NLR ei ole pelkästään merkki infektiosta tai tulehduksesta. Mikä tahansa fysiologisen stressin syy voi lisätä NLR: ää (esim.hypovoleeminen sokki).

NLR suurenee nopeasti akuutin fysiologisen stressin jälkeen (<6 tuntia).3 Tämä nopea vasteaika voi tehdä NLR: stä paremman kuvan akuutista stressistä kuin labs, jotka ovat hitaampia reagoimaan (esim.valkosolujen määrä tai bandemia).4

laskenta & karkea viitealue

NLR voidaan laskea joko absoluuttisilla solumäärillä tai prosenttimäärillä, kuten tästä käy ilmi:

NLR: n tulkinta riippuu kliinisestä kontekstista. Kuitenkin antaa jonkinlaisen käsityksen siitä, miten tätä tulkitaan:

normaali NLR on karkeasti 1-3.
NLR 6-9 viittaa lievään stressiin (esim.komplisoitumattomaan umpilisäkkeen tulehdukseen).
kriittisesti sairaiden potilaiden NLR-arvo on usein ~9 tai korkeampi (joskus arvot ovat lähellä 100: aa).

Tämä on vain hyvin yleinen tulkinta NLR: stä. Kliininen konteksti vaikuttanee merkittävästi NLR: n tulkintaan. Esimerkiksi tulehdussairaudet saattavat kohottaa NLR: ää enemmän kuin ei-tulehdussairaudet. Näin ollen potilas, jolla on sepsis ja NLR 15 ei ehkä ole valtavasti sairas, kun taas potilas, jolla on keuhkoembolia ja NLR 15 on huolestuttavampi.

NLR vs. vasemmanpuoleinen Siirtymä (eli bandemia)

NLR: llä on joitakin yhtäläisyyksiä bandemiaan-molempia voidaan käyttää fysiologisen stressin havaitsemiseen, jos valkosolumäärä ei ole selvästi poikkeava.

NLR: n ensisijainen etu bandemiaan nähden saattaa olla se, että se on toistettavammin mitattavissa. Kirjallisuudessa esiintyy ainakin kolme erilaista määritelmää neutrofiileille.4 Tämä johtaa huomattavaan vaihteluun eri sairaaloiden välillä bandemian normaalialueen ja herkkyyden suhteen.

NLR:n sudenkuopat

seuraavat sudenkuopat on huomattava: 5

eksogeeninen steroidi: saattaa suoraan lisätä NLR: ää.
Aktiivinen hematologinen häiriö: Leukemia, sytotoksinen kemoterapia tai granulosyyttikasvutekijä (G-CSF) voivat vaikuttaa solumääriin.
HIV: joistakin tutkimuksista on suljettu pois HIV-potilaat. Kaiken kaikkiaan NLR: n hyödyllisyys tässä potilasryhmässä on edelleen epäselvä. Pitkälle edennyttä aidsia ja kroonista lymfopeniaa sairastavilla potilailla NLR-arvon voidaan olettaa olevan lähtötilanteessa korkeampi.

kliininen käyttö

kirjallisuus on täynnä tutkimuksia, joissa NLR: ää käytetään kaikkeen sepsiksestä syöpään ja levottomien jalkojen oireyhtymään.6 kuitenkin, jos NLR on indikaattori jokaisen taudin, niin se on itse asiassa indikaattori ei tautia. NLR ei selvästikään voi olla maaginen määritys kaikille ehdoille.

käyttääksemme NLR: ää viisaasti meidän on esitettävä oikea kysymys oikeaan aikaan. Tarkastellaan esimerkiksi kahta mahdollista NLR: n käyttöä:

(a) septisen sokin ja kardiogeenisen sokin erottaminen teho-osastolla järkyttyneiden potilaiden joukosta.
(b) toksisen shokin erottaminen adenoviruksesta niiden potilaiden joukossa, joilla on virusoireita.

ensimmäisessä skenaariossa kaikilla potilailla on paljon fysiologista stressiä (joko septinen sokki tai kardiogeeninen sokki). Toisessa skenaariossa toksisesta shokista kärsivät potilaat kokevat enemmän fysiologista stressiä kuin influenssapotilaat. Joten skenaariossa (a) NLR epäonnistuu, mutta skenaariossa (b) se voi onnistua.

avain NLR: n käyttöön on löytää kliininen skenaario, jossa fysiologisen stressin taso on paljastava. Asiayhteys ja kliininen kysymys ovat siis ratkaisevan tärkeitä. On olemassa karkeasti kolme tapaa käyttää NLR: ää, jotka ovat järkeviä:

käytä #1: diagnoosi, joka perustuu okkulttisen fysiologisen stressin havaitsemiseen potilailla, joilla on samanlainen esiintymistapa

kaksi esimerkkiä havainnollistavat tätä:

päivystyspoliklinikalle saapuvista potilaista, joilla on virusoireita, useimmilla on pieniä virustauteja, mutta muutamalla on aivokalvontulehdus tai bakteremia (skenaario (B) edellä).
niistä potilaista, jotka tulevat hätätapaukseen, joilla on oikean alan kvadrantin kipu, useimmilla on gastroenteriitti, mutta muutamilla umpilisäkkeen tulehdus.

olennaista tässä on se, että suppeassa kliinisessä kontekstissa tietyt diagnoosit liittyvät usein korkeampaan fysiologiseen stressiin (esimerkiksi umpilisäkkeen tulehdus aiheuttaa enemmän fysiologista stressiä kuin gastroenteriitti). Sen sijaan NLR ei välttämättä pysty selvittämään diagnooseja, jotka liittyvät samanlaiseen fysiologiseen stressitasoon (esim.aivokalvontulehdus vs. toksinen sokki).

Käytä #2: ennustaminen potilaille, joilla on tiedossa oleva diagnoosi

potilaista, joilla on tiedossa oleva diagnoosi, NLR saattaa paljastaa, ketkä potilaat ovat sairaimpia. Samanlainen käyttö #1 edellä, avain tässä on, että aloitamme melko homogeeninen ryhmä potilaita. NLR: n avulla voimme määrittää, mitkä potilaat ovat kaikkein fysiologisen stressin alaisia (mikä viittaa huonompaan ennusteeseen).

käyttö #3: yksilöllinen liikerata ajan mittaan

NLR: n nousu ajan kuluessa yksittäisen potilaan sisällä voi antaa joitakin tietoja fysiologisen stressin määrästä. NLR joka pienenee voi olla suotuisa merkki, kun taas jos NLR kasvaa tämä saattaa viitata hoidon epäonnistumiseen. Ennustetut NLR liikeradat vaihtelevat diagnoosin ja ennakoidun kliinisen kurssin mukaan.

examples: diagnosis

diagnosis of appendisism

a recent meta-analysis of NLR for the diagnosis of appendisism pooled 17 studies 7

NLR >4.7 on 89% herkkä ja 90% spesifinen diagnoosi umpilisäke.
NLR >8, 8 on 77-prosenttisesti herkkä ja 100-prosenttisesti spesifinen komplisoituneen umpilisäkkeen tulehduksen diagnosointiin.

NLR: n rooli umpilisäkkeen tulehduksen diagnosoinnissa on edelleen kiistanalainen. Näyttää kuitenkin selvältä, että NLR parantaa huomattavasti valkosolujen määrää (ja sen pitäisi todennäköisesti korvata valkosolujen määrä kaikissa diagnostisissa tarkasteluissa).

bakteremian diagnoosi

useissa tutkimuksissa on arvioitu NLR: n kykyä havaita bakteremia, useimmiten heterogeenisissä potilasryhmissä, jotka on toimitettu ensiapuosastolle. Sen suorituskyky on huono. Meta-analyysi osoittaa, että kun raja on ~10, NLR: n herkkyys on 72% ja spesifisyys 60%.8

kuitenkin NLR päihittää helposti valkosolujen määrän (mikä on tässä hirmuinen suorituskyky).9,10

NLR: n suorituskyky bakteremian suhteen erilaistumattomilla potilailla on rajallinen tämän populaation heterogeenisyyden vuoksi (kuva alla). Monilla potilailla on vaikea fysiologinen stressi (kohonnut NLR) ilman bakteremiaa. Vaihtoehtoisesti jotkut bakteremiapotilaat sietävät tätä yllättävän hyvin eivätkä ole kovin sairaita. Lyhyesti sanottuna on epärealistista odottaa NLR: n toimivan hyvin tässä yhteydessä. Tämä ei ole itse testin epäonnistuminen, vaan se edustaa sitä, että testiä ei sovelleta asianmukaisesti.

septisen sokin diagnoosi

Ljungstrom et al arvioi useiden merkkiaineiden suorituskykyä 1 572 potilaan joukossa, jotka otettiin päivystykseen ja joilla oli kliininen epäily verenmyrkytyksestä.11 kuten alla näkyy, yksikään yksittäinen testi ei ollut satumainen. Kaiken kaikkiaan NLR: n suorituskyky oli samankaltainen kuin laktaatin tai prokalsitoniinin:

erilaisten testirajoitusten suorituskyky näkyy täällä:

raja-arvolla 3 (normaalin yläraja) NLR: llä on suurempi herkkyys sepsikselle kuin millään muulla testillä (95%). Näin ollen normaali NLR (<3) väittää sepsistä vastaan. Vaihtoehtoisesti, jos NLR on reilusti yli 10, tämä tukisi sepsis diagnoosi. Väliarvot sijoittuvat harmaalle vyöhykkeelle.

NLR: n rajoitukset ovat tässä samanlaisia kuin bakteremiassa: epäyhtenäisessä potilasjoukossa NLR: n tulkitseminen on haastavaa. NLR: n ääriarvot voivat kuitenkin olla informatiivisia.

esimerkkejä: ennuste

keuhkoembolian ennustaminen

useissa tutkimuksissa on arvioitu NLR: n käyttöä kuolleisuuden ennustamiseen keuhkoemboliassa. Meta-analyysin mukaan NLR saattaa ennustaa kuolleisuutta voimakkaammin kuin troponiini.12,13

yllä olevan meta-analyysin yksi rajoitus on se, että eri tutkimuksissa käytettiin vaihtelevia raja-arvoja NLR: lle (useimmissa tutkimuksissa käytettiin raja-arvoja välillä 5, 5-5, 9, mutta yhdessä tutkimuksessa käytetty raja 9,2). Alla on esitetty kahden keskenään ristiriitaisimman tutkimuksen tiedot:14,15

tutkimusten erimielisyyksistä huolimatta seuraava NLR: n tulkinta PE: n yhteydessä voi olla kohtuullinen:

uutta tietoa). On siis epäselvää, kuinka paljon NLR lisäisi ennustetta potilaalla, jolle on jo tehty lukuisia ennustetestejä (esim.troponiini, aivojen natriureettinen peptidi, sydämen ultraäänitutkimus, laktaatti). Yksi mahdollinen NLR: n rooli voisi olla varhainen punainen lippu siitä, että potilas on korkean riskin, koska NLR saadaan yleensä alkuperäisen laboratoriopaneelin avulla (jolloin se on välittömästi saatavilla kaikille potilaille).

akuutin haimatulehduksen ennustaminen

NLR ennustaa melko hyvin vaikeaa haimatulehdusta (ROC-käyrän alle jäävä alue ~0, 75) ja kuolleisuutta (Roc-käyrän alle jäävä alue ~0, 8).16-20 NLR out-suorittaa C-reaktiivisen proteiinin testin, jota suositellaan toisinaan haimatulehduksen ennustamiseen.20,21 alla olevassa taulukossa esitetään karkea ohje NLR: n tulkinnasta akuutin haimatulehduksen yhteydessä.

haimatulehduksen riskiosittelussa ei pitäisi keskittyä laajasti NLR: ään (muut tekijät kuten elintoiminnot ovat paljon tärkeämpiä). Kuitenkin, jos on olemassa halu prognostinen laboratoriotesti tie-breaker auttaa ohjaamaan disposition, NLR voi antaa joitakin tietoja.

septisen sokin ennustaminen

Tämä on hieman hankalaa. Ennen kuin pääsemme NLR, ota hetki harkita suhdetta kortisolin ja kuolleisuus septinen sokki. Kuten edellä on osoitettu, tämä suhde on hieman J:n muotoinen käyrä: 22

Matala kortisolitaso voi korreloida jonkin verran lisääntyneen kuolleisuuden kanssa-tämä voi johtua joko lisämunuaisten uupumisesta tai taustalla olevasta lisämunuaisen vajaatoiminnasta. Kortisolivasteen puute on patologinen, jolloin potilas on altis stressille.
keskitason kortisolitasot näyttävät korreloivan parhaan eloonjäämisen kanssa.
korkeimmat kortisolitasot korreloivat huonoimman eloonjäämisen kanssa – näillä potilailla on erittäin voimakas fysiologinen stressi.

TIEDOT NLR:stä peilaavat tätä J: n muotoista käyrää: 23

tämä korostaa NLR: n käytön tärkeyttä näyttöön perustuvalla tavalla. Etukäteen voisi olettaa, että alhainen NLR kantaisi suotuisan ennusteen. Kuitenkin yhteydessä septinen sokki normaali NLR on maladaptive-ja tämä todella kuljettaa epäsuotuisa ennuste. On mielenkiintoista spekuloida, että septisillä potilailla, joilla on NLR <2, on hidas endogeeninen vaste stressiin, ja siksi he saattavat hyötyä eksogeenisesta steroidista ja katekoliamiinista. Toinen heikkojen tulosten ajuri alhaisessa NLR-ryhmässä on todennäköisesti syöpään liittyvä neutropenia.

Tämä viittaa siihen, että kokonaisennusteessa tulisi yhdistää sekä NLR että potilaan hemodynaamisen epästabiilisuuden aste. Kuten alla esitetään, Alhainen NLR voi rauhoittaa vain hemodynaamisesti stabiililla potilaalla:

esimerkkejä: bakteremian liikerata

bakteremian liikerata

Terradas 2012 arvioi bakteremiaa sairastavien potilaiden NLR-suuntauksia (kuva alla).24 eloonjääneistä NLR väheni muutaman päivän aikana. Vaihtoehtoisesti eloonjääneillä oli jatkuvasti kohonneet NLR-arvot. Tämä viittaa siihen, että jatkuva NLR: n kohoaminen usean päivän ajan on huono ennustemerkki, joka herättää kysymyksen hoidon epäonnistumisesta:

kallonsisäisen verenvuodon liikerata

Wang 2018 raportoidut NLR: n suuntaukset spontaania kallonsisäistä verenvuotoa sairastavilla potilailla (kuva alla).25 eloonjäänyttä koki NLR: n lisääntyneen 24-48 tunnin aikana, kun taas eloonjääneillä oli vakaa NLR. Lähtötilanteessa kaikilla potilailla oli melko alhainen NLR, mikä viittaa siihen, että kallonsisäinen verenvuoto ei välttämättä aiheuta voimakasta systeemistä stressivastetta.

kaiken kaikkiaan: NLR: n käyttö lentoradan mittaamiseen

tässä jaksossa korostetaan jälleen NLR: n tulkinnan tärkeyttä asianmukaisessa asiayhteydessä. Jos potilaalla on bakteremia, NLR on aluksi korkea, mutta sen pitäisi vähentyä hoidon myötä. Vaihtoehtoisesti kallonsisäisen verenvuodon yhteydessä NLR alkaa alhaisena ja pysyy yleensä alhaisena eloonjääneillä. NLR: stä ei voida antaa yleistä lausuntoa kaikissa tautitiloissa; kinetiikka vaihtelee jonkin tietyn taudin luonnollisen historian mukaan.

johtopäätökset

NLR on kaukana täydellisestä testistä. Mutta sen, minkä se ei ole tarkka, se korvaa nopeudessa ja kustannuksissa. Lähes kaikki potilaat saavat differentiaalisolumäärän sisäänpääsyn yhteydessä, joten NLR on ilmainen ja nopeasti saatavilla pian sisäänpääsyn jälkeen (tiedot istuvat aivan kaaviossa). Useimmat potilaat saavat myös sarjaveriarvot sisäänpääsyn aikana, jolloin NLR: ää voidaan seurata ajan mittaan.

on järkevää käyttää NLR: ää valkosolujen määrän sijasta. Jokaisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin suoraan NLR: ää valkoiseen verenkuvaan, NLR on osoittautunut paljon tarkemmaksi. Valkosolujen käyttö kliinisenä merkkiaineena perustuu inertiaan – olemme tottuneet siihen ja se on heti saatavilla. Automaattinen määritys valkosolujen määrä tekee lähes mahdotonta de-adoptoida käyttää tätä testiä. Kun otetaan huomioon NLR: n saatavuus, NLR: n käyttäminen valkosolujen määrän korvaamiseen näyttää luonnolliselta evoluutiolta.

tämän viran tavoitteena ei ole kannustaa kaikkia tekemään suuria kliinisiä päätöksiä NLR: n perusteella välittömästi. Pikemminkin se on tarkoitettu kannustimeksi alkaa kiinnittää huomiota NLR: ään. Ala tutkia Potilaittesi NLR: ää ja miettiä, miten tämä sopii heidän diagnooseihinsa ja ennusteisiinsa. Ajan mittaan tämä kalibroi kliinisen arviointikykysi sen suhteen, miten NLR voi sopia potilasryhmääsi ja kliinisiin yhteyksiin.

neutrofiilien ja lymfosyyttien suhde (NLR) lasketaan helposti differentiaalisolumäärästä. Sellaisenaan se on välittömästi saatavilla (ilmaiseksi) sisäänpääsyn yhteydessä kaikissa potilaissasi.
NLR heijastaa fysiologista stressiä, joka on ehkä suorimmin sidottu kortisoli-ja katekoliamiinitasoihin.
NLR voi olla hyödyllinen väline sairaampien kuin vähemmän sairaiden potilaiden selvittämisessä (se ei ole spesifinen infektiolle).
NLR on osoittautunut valkosolujen määrää hyödyllisemmäksi, kun näitä kahta verrataan suoraan toisiinsa. Lopulta NLR saattaa olla looginen korvaaja WBC: lle. Joissakin tilanteissa NLR on kilpailukykyinen kalliimpien biomarkkereiden (esim. prokalsitoniini, laktaatti) kanssa.
tietyissä kliinisissä yhteyksissä (esim.haimatulehdus, keuhkoembolia) NLR: llä voi olla yllättävän hyvä ennustearvo.

Author
Recent Posts

Social Me

Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an associate professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont.