US Pharm. 2020; 45(2):HS7-HS12.
Abstrakti: akuutti koronaarioireyhtymä (ACS) on yleinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja Yhdysvalloissa. Vuonna 2014 yli 1,3 miljoonassa sairaalapäästössä, joista 71 prosentilla oli sydäninfarkti, oli ensisijainen tai toissijainen diagnoosi ACS. Sepelvaltimotautikohtauksen asianmukainen hoito ja asianmukainen lääkehoidon käyttö ovat ratkaisevan tärkeitä ehkäistäessä sydäntapahtumien uusiutumista. Koska lääkkeiden noudattaminen on tärkeää, farmaseuteilla on tärkeä rooli ACS: n ja sekundaarisen ehkäisyn hallinnassa.
sydän-ja verisuonitaudit ovat yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa, ja sepelvaltimotauti on yleisin sydän-ja verisuonitautikuolemien syy.1 termi akuutti koronaarioireyhtymä (ACS) käsittää kolme sepelvaltimotautityyppiä, joille on ominaista akuutti sydänlihasiskemia ja/tai sydäninfarkti.2 Tässä artikkelissa tarkastellaan ACS, nykyiset hoidot ja toissijaisen ehkäisyn suositukset ja korostetaan keskeisiä alueita apteekkien interventioon.
ACS on yleinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden aiheuttaja. Joka 40. sekunti joku USA: ssa kokee MI: n.1 vuonna 2014 yli 1,3 miljoonaa sairaalan päästöjä, mukaan lukien 71% potilaista, joilla on MI, oli ensisijainen tai toissijainen diagnoosi ACS.1 miehillä esiintyy ACS useammin kuin naisilla, suhde on noin 1,4: 1.1
sairaustilan yleiskatsaus
ACS johtuu sydänlihaksen hapenkulutuksen ja tarjonnan äkillisestä epätasapainosta, joka on tyypillisimmin seurausta sepelvaltimon verenkierron tukkeutumisesta.2 tukos voi tapahtua repeämä tai eroosio haavoittuva, rasva-kuormitettu, ateroskleroottinen plakin kanssa kuitu korkki, joka osittain tai kokonaan peittää sepelvaltimon.2,3 kuitumaisen suojuksen katkeaminen stimuloi trombogeneesiä.2,3 trombin muodostuminen ja sepelvaltimon vasospasmi vähentävät verenkiertoa ja aiheuttavat iskeemistä rintakipua, joka on klassinen ACS: n oire.2,3 paineen kaltainen rintakipu säteilee usein vasempaan käsivarteen, kaulaan tai leukaan.3 siihen liittyviä oireita voivat olla hengenahdistus, hikoilu, viileä tai nihkeä iho, pahoinvointi, oksentelu ja selittämätön väsymys.3 mediaani ikä ACS diagnoosi Yhdysvalloissa on 68 vuotta.2
diagnoosi
ACS jaetaan kolmeen diagnoosiin: ST-segmentin nousu sydäninfarkti (STEMI), johon liittyy tyypillisesti täydellinen sepelvaltimon tukos; ei–ST-segmentin nousu sydäninfarkti (NSTEMI); ja epästabiili angina pectoris (UA).2-4 ACS-alatyyppien eriyttäminen perustuu EKG-muutoksiin ja sydänbiomarkkereiden esiintymiseen.2 STEMI: lle on ominaista jatkuva ST-nousu EKG: ssä, jolloin vapautuu biomarkkereita, kuten sydämen troponiineja, mikä viittaa sydänlihaskuolioon.4 noin 75%: lla ACS–potilaista on ei-ST-segmentin nousu ACS (NSTE-ACS), johon kuuluvat NSTEMI ja UA.2 NSTE-ACS: llä ei ole pysyvää ST-nousua EKG: ssä.2 NSTEMI-diagnoosin saaneilla potilailla sydämen biomarkkerit ovat koholla, UA-potilailla ei.2 potilailla, joilla on NSTE-ACS, on tyypillisesti enemmän samanaikaisia sairauksia kuin STEMI-potilailla.2
YLEISHOITO
ACS: n hoito on aikaherkkää, monimuotoista ja riippuu tietystä diagnoosista. American College of Cardiology (ACC) ja American Heart Association (AHA) ovat kehittäneet useita käytännön ohjeita ACS: n hoitoon ja sekundaariseen ehkäisyyn.2,4-6 näitä suuntaviivoja, jotka muodostavat tämän tarkastelun perustan, olisi tarkasteltava yksityiskohtaisempien tietojen saamiseksi.
Reperfuusiohoito
sepelvaltimon perfuusion nopea palauttaminen on STEMI-hoidon kulmakivi.3,4 reperfuusio, joka voidaan toteuttaa mekaanisesti (esim., primaarinen perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide) tai farmakologisia (esim.fibrinolyyttisiä) keinoja tulee antaa kaikille niille STEMI-potilaille, joilla on ollut iskeemisiä oireita yli 12 tunnin ajan.4 ensisijainen PCI teennäinen 90 minuutin kuluessa sairaalaan saapumisesta on parempi kuin fibrinolyyttinen hoito, kun hoidon viivästyminen on lyhyt ja sairaala pystyy suorittamaan PCI: n.4 PCI: hen liittyy usein paljasmetalli-tai lääkeelutingstenttien sijoittaminen.4 Jos PCI ei ole mahdollinen, fibrinolyyttistä hoitoa suositellaan 30 minuutin kuluessa sairaalaan saapumisesta.4, 7 siirtyminen PCI: hen soveltuvaan sairaalaan 24 tunnin kuluessa fibrinolyysistä voi myös parantaa hoitotuloksia.4,7
NSTE-ACS-potilaat, joilla on kohonnut kuolleisuusriski, voivat myös saada varhaisen revaskularisaation PCI: n tai sepelvaltimon ohitusleikkauksen yhteydessä, kun taas potilaat, joilla ei ole suurta riskiä, voidaan hoitaa iskemian ohjaamalla strategialla, johon sisältyy viivästynyt PCI, tai pelkällä lääketieteellisellä hoidolla.2 noin 32-40%: lle NSTE-ACS-potilaista tehdään PCI.2 fibrinolyyttistä hoitoa ei suositella NSTE-ACS: lle, koska tiedot hyödyistä kuolleisuuden tai sydäninfarktin ja lisääntyneen kallonsisäisen verenvuodon osalta puuttuvat.2, 7
varhaisen fibrinolyyttisen hoidon edut ovat hyvin selvillä potilailla, joille ei voida tehdä PCI: tä.4 Kolme IV fibrinolyyttistä ainetta on saatavilla Yhdysvalloissa: kudoksen plasminogeeniaktivaattorit tenekteplaasi, reteplaasi ja alteplaasi.8-10 kaikki saavat aikaan trombolyyttisen vaikutuksen sitoutumalla fibriiniin ja muuntamalla plasminogeenin plasmiiniksi, jolloin trombin fibriinimolekyylien väliset ristisidokset katkeavat.8-10 Fibrinolyytit lisäävät verenvuotoriskiä ja ovat vasta-aiheisia tilanteissa, joissa voi esiintyä liiallista verenvuotoa, kuten äskettäinen aivohalvaus ja aktiivinen sisäinen verenvuoto.8-10
lääketieteellinen hoito
reperfuusiostrategiasta riippumatta ACS: n hoitoon suositellaan kaksinkertaista antitromboottista hoitoa ja antikoagulanttihoitoa.2,4,5 on saatavilla useita antitromboottisia ja antikoagulanttilääkkeitä (taulukko 1). Farmaseutit voivat olla avainasemassa lääkehallinnassa ja potilasneuvonnassa erityisesti verenvuotoriskin osalta.
antitromboottinen hoito: aspiriini on hoidon standardi kaikille potilaille, joilla on ACS.2, 4 Sen verihiutaleiden vastainen vaikutus välittyy verihiutaleiden syklo-oksygenaasi-1: n irreversiibelin inaktivaation kautta, mikä estää tromboksaani A2: n, verihiutaleiden aggregaation voimakkaan agonistin, synteesin.2 aspiriini estää akuutin tromboottisen tukoksen PCI: n aikana, vähentää stenttitromboosin riskiä ja sillä on todistetusti hyödyllisiä vaikutuksia fibrinolyyttisellä hoidolla.4 potilailla, joilla on NSTE-ACS, aspiriinin on todettu vähentävän toistuvien sydäninfarktien ja kuolemantapausten ilmaantuvuutta.2 aspiriinia tulee antaa suun kautta mahdollisimman pian alkuperäisen esityksen jälkeen ja jatkaa loputtomiin.2, 4, 7
ACS-potilaille tulee antaa p2y12-estäjää yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa kaksoissalpaajahoidon antamiseksi.2, 4 P2Y12: n estäjät häiritsevät verihiutaleiden aktivaatiota ja aggregaatiota estämällä adenosiinidifosfaattia sitoutumasta p2y12: n trombosyyttireseptorin kohtaan.11-14 Yhdysvalloissa on saatavilla neljä P2Y12-estäjää.; klopidogreelia, prasugreelia ja ticagreloria annetaan suun kautta ja ne sisältyvät ACC/AHA STEMI-ja NSTE-ACS-ohjeisiin, kun taas cangreloria annetaan IV-annoksena ja se hyväksyttiin viimeisten ohjeiden päivitysten jälkeen.11-14 P2y12-estäjien kyllästysannosta tulee antaa ennen primaarista PCI-tai fibrinolyyttistä hoitoa tai sen aikana.4 oraalisten lääkeaineiden ylläpitoannoksia tulee jatkaa enintään 1 vuoden ajan.2, 4
kahden antitromboottisen hoidon edut osoitettiin ensimmäisen kerran landmark 2001-tutkimuksessa, Klopidogreelihoidossa Epästabiilissa Angina pectoriksessa uusiutuvien tapahtumien (paranemisen) estämiseksi.15 tässä tutkimuksessa yli 12 000 NSTE-ACS-potilasta sai aspiriinia ja klopidogreelia tai pelkkää aspiriinia.15 12 kuukauden kohdalla aspiriini + klopidogreeliryhmässä sydän-ja VERISUONITAUTIKUOLEMIEN, sydäninfarktien tai aivohalvausten riski oli pienempi kuin pelkästään aspiriinia saaneessa ryhmässä (9, 3% vs. 11, 4%; suhteellinen riski 0, 80; 95%: n luottamusväli 0, 72-0, 90; p <.001), joissa ei ole merkittäviä eroja aivoverenvuotokohtauksissa tai hengenvaarallisissa verenvuodoissa.15 Vuonna 2005 kahdessa tutkimuksessa saatiin positiivisia tuloksia asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmästä STEMI-potilailla.16 sen jälkeen klopidogreelia, prasugreelia, ticagreloria ja cangreloria on tutkittu ja verrattu erilaisissa ACS-tutkimuksissa, joista jokainen osoittaa tietyn yhdistelmän hyötyjä ja riskejä.2, 4, 16
Absiksimabi, eptifibatidi ja tirofibaani ovat laskimonsisäisen glykoproteiinin (GP) IIb/IIIa-reseptorin antagonisteja, jotka kohdistuvat verihiutaleiden aggregaation lopulliseen yhteiseen reittiin.2 GP IIb/IIIa-reseptoriantagonisteja voidaan käyttää lisähoitona PCI: n yhteydessä valituille STEMI-ja NSTE-ACS-potilaille, jotka saavat fraktioimatonta hepariinia.2, 4 koska oraalisten antitromboottien saatavuus on lisääntynyt, näitä lääkeaineita käytetään kuitenkin paljon harvemmin ACS-potilailla.3 asetyylisalisyylihapon ja p2y12: n estäjien samanaikaiseen käyttöön on liittynyt lisääntynyt verenvuotoriski, eikä GP IIb/IIIa: n estäjiä suositella rutiininomaisesti antikoagulantti bivalirudiinia saaville potilaille.4. 7 absiksimabin Anto koron sisällä saattaa olla tarkoituksenmukaista joillekin potilaille.4 potilailla, joilla on NSTE-ACS, suositellaan tirofibaania ja eptifibatidia.2
ACC / AHA-ohjeissa ei suositella yhtä verihiutaleiden estoa toisen sijaan; he neuvovat, että antitromboottisen valmisteen käyttö heijastaa tarkoin käyttöä tutkimuksissa ja että sen hyöty-ja riskisuhde on yksilöitävä.2, 4 verenvuoto, joka on joskus henkeä uhkaava tai kuolemaan johtava, on yleensä verihiutaleiden aggregaation yleisin haittavaikutus.2,11-14,17-19
antikoagulanttihoito: Antikoagulanttihoidolla on tärkeä rooli ACS: n hallinnassa.7 PCI: tä saaville STEMI-potilaille tulee antaa fraktioimatonta hepariinia, joka titrataan terapeuttiseen aktivoituun hyytymisaikaan.4, 7 bivalirudiinia voidaan käyttää myös fraktioimattoman hepariinin kanssa tai ilman aikaisempaa hoitoa, ja sitä pidetään parempana kuin fraktioimatonta hepariinia ja GP IIb/IIIa-antagonistia potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski.4, 7, 20 tiedot enoksapariinin ja fondaparinuuksin käytöstä näillä potilailla ovat vähäiset.4 FONDAPARINUUKSIA ei myöskään tule käyttää ainoana antikoagulanttina PCI: n yhteydessä, koska siihen on liittynyt katetrin tromboosi.4 fibrinolyyttistä hoitoa saaville STEMI-potilaille voidaan antaa fraktioimatonta hepariinia, enoksapariinia tai fondaparinuuksia vähintään 48 tunnin ja enintään 8 vuorokauden ajan tai revaskularisaatioon asti.4
potilaille, joilla on NSTE-ACS, enoksapariini, bivalirudiini, fondaparinuuksi ja fraktioimaton hepariini ovat vaihtoehtoja; enoksapariini on erittäin suositeltavaa.2 enoksapariinia tai fondaparinuuksia annetaan SC: nä sairaalahoidon ajan tai PCI: n suorittamiseen asti.2 Jos FONDAPARINUUKSILLE tehdään PCI, fraktioimatonta hepariinia tai bivalirudiinia tulee antaa katetrin tromboosiriskin vähentämiseksi.2 bivalirudiinia voidaan käyttää potilailla, joilla on varhainen invasiivinen strategia diagnostiseen angiografiaan tai PCI: hen asti.2 fraktioimatonta hepariinia voidaan antaa 48 tunnin ajan tai PCI: hen asti.2
muut rutiininomaiset lääkehoidot: ACS-potilaiden muut rutiinihoidot ovat lisähappi, nitroglyseriini, IV-morfiini, beetasalpaajat, kalsiumkanavan salpaajat, ACE: n estäjät ja korkean intensiteetin statiinit (taulukko 2).2, 4, 7 näitä hoitoja voidaan käyttää potilailla, joilla on STEMI tai NSTE-ACS, ja niitä annetaan yhdessä antitromboottisen antitromboottisen hoidon ja antikoagulanttihoidon kanssa.
sekundaaripreventio
kun potilaalla ilmenee ACS-tapahtuma, pitkäaikainen hoito ja seuranta ovat välttämättömiä tulevan tapahtuman tai kuoleman ehkäisemiseksi.6 toissijaisen ehkäisyn lääkkeet, mukaan lukien aspiriini, ACE: n estäjät, statiinit, beetasalpaajat ja P2Y12: n estäjät (taulukko 3), tulee aloittaa ennen sairaalasta kotiuttamista.6 muita harkittavia toissijaisia ehkäisyhoitoja ovat verenpaineen hallinta, diabeteksen hoito, tupakoinnin lopettaminen, Painonhallinta, sopiva liikunta, influenssarokotus ja sydämen kuntoutus.6
apteekkarin rooli
lääkityksen noudattaminen on ensiarvoisen tärkeää ACS: n hoidossa ja sekundaarisessa ehkäisyssä, koska huono hoitositoumus voi johtaa sydän-ja verisuonitautien huonompaan lopputulokseen, mukaan lukien kuolleisuuden lisääntymiseen.21,22 Kanadan kohorttitutkimuksessa havaittiin, että vain 73% ACS-potilaista täytti vastuuvapauden lääkemääräykset 1 viikon kuluttua sairaalapurkauksesta, ja kuolleisuus 1 vuoden kohdalla oli korkeampi potilailla, jotka täyttivät Ei yhtään verrattuna joihinkin tai kaikkiin lääkemääräyksiin.21 toissijainen sitoutuminen (eli lääkityksen jatkaminen) havaittiin vähäiseksi useissa ACS-potilailla tehdyissä tutkimuksissa, sillä alle 45%: lla potilaista oli beetasalpaaja-tai statiinilääkitys 1-2 vuotta ACS-tapahtuman jälkeen.22 mahdolliset syyt alhaiseen noudattamiseen vaihtelevat potilaskohtaisesti, mutta niihin voivat kuulua motivaation puute, unohtelu, lääkitysopetuksen puute, masennus, hoito-ohjelmien monimutkaisuus ja haittavaikutukset; lisäksi iäkkäät potilaat ja ne, joilla on liitännäissairauksia, ovat usein vähemmän kiinnittyneitä.22 proviisoria voi olla avainasemassa potilaan koulutuksessa selittämällä jokaisen lääkkeen tarpeen ja haittavaikutusten merkit, kannustamalla suoraan potilasta täyttämään lääkemääräyksen ja antamalla avohoitoapteekin tarjota täyttömuistutuksia ja seuraamalla noudattamista.
sen lisäksi, että farmaseutit auttavat tarttumisessa, he voivat auttaa varmistamaan, että heidän potilailleen määrätään kaikki välttämättömät lääkkeet sairauden jokaisessa vaiheessa. He voivat arvioida lääkkeiden yhteisvaikutuksia ja suositella tarvittaessa vaihtoehtoisia lääkeaineita (esim.klopidogreelia käyttävien potilaiden ei tule käyttää omepratsolia tai Esomepratsolia, jotka vähentävät merkitsevästi verihiutaleiden toimintaa).11 farmaseutit voivat kouluttaa potilaita lääkkeistä, yhteisistä haittavaikutuksista ja sopivista elämäntapamuutoksista.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso a ym. Heart disease and stroke statistics – 2019 update: a report from the American Heart Association. Verenkierto. 2019; 139: e56-e528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG ym. 2014 Aha/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. Acute coronary syndrome. J Teho-Osasto Med. 2015;30:186-200.
4. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarkt: a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl ja, et al. 2016 ACC / AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antitrombelet Therapy in Patients With Coronary Arto Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other ateroskleroottinen vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Verenkierto. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, Brewer DM. Akuutti koronaarioireyhtymä: Käypä hoito. Olen Perhelääkäri. 2017;95:232-240.
8. Tnkase (tenekteplaasi) pakkausseloste. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; elokuu 2018.
9. Retavase (reteplaasi) pakkausseloste. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; kesäkuu 2017.
10. Activase (alteplase) pakkausseloste. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; Helmikuu 2018.
11. Plavix (klopidogreeli) pakkausseloste. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals Partnership; toukokuu 2019.
12. Effient (prasugreeli) pakkausseloste. Indianapolis, julkaisussa: Eli Lilly and Co; maaliskuuta 2019.
13. Brilinta (ticagrelor) pakkausseloste. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; lokakuu 2019.
14. Kengreal (cangrelor) pakkausseloste. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; lokakuu 2019.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Klopidogreelin vaikutukset aspiriinin lisäksi potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä ilman ST-segmentin nousua. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. from early pharmacology to recent pharmacology interventions in acute coronary syndromes: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro (absiksimabi) pakkausseloste. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; kesäkuu 2018.
18. Aggrastat (tirofibaani) pakkausseloste. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; toukokuu 2019.
19. Integrilin (eptifibatidi) pakkausseloste. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; lokakuu 2019.
20. Angiomax (bivalirudiini) pakkausseloste. Parsippany, NJ: the Medicines Co; Maaliskuu 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Primaarisen nonadherenssin prevalenssi, ennustajat ja tulokset akuutin sydäninfarktin jälkeen. Verenkierto. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Todisteet toissijaisen ehkäisyn huonosta noudattamisesta akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen: mahdolliset korjaustoimenpiteet uusien teknologioiden avulla. Avoin Sydän. 2015; 2: e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.