Tilavuussäätelyn sairaudet: Tilavuusvaje

onko tällä potilaalla tilavuusvaje?

onko potilaan tilavuus tyhjentynyt?

tässä käytettyä termiä’tilavuus’ käytetään kuvaamaan solunulkoista nestetilavuutta. Koska solunulkoinen neste koostuu pääasiassa NaCl: stä ja vedestä (joidenkin NaHCO3: n ja joidenkin kaliumin kanssa), termi tilavuusvaje kuvaa sekä NaCl: n että veden puutetta.

toinen usein käytetty termi on tehokas verenkierron tilavuus tai tehokas valtimoiden tilavuus. Näitä termejä käytetään kuvaamaan veren määrää, joka perfuusioi kudokset. Esimerkiksi potilailla, joilla on vaikea sydämen toimintahäiriö, solunulkoinen nestetilavuus voi kasvaa, mutta tehokas valtimoveritilavuus voi pienentyä (esimerkiksi munuaisten perfuusio voi vähentyä).

Tilavuusvaje on eri asia kuin nestehukka, joka on termi, joka viittaa vesivajeeseen. Seerumin natriumpitoisuutta ei voida käyttää määritettäessä, esiintyykö tilavuusvajetta, koska tämä arvo kuvastaa sekä kokonaisliuoksea että vettä. Veden menetys (pelkkä nestehukka) voi johtaa hypernatremiaan. Kun taas NaCl-ja vesihäviöt korvataan vedellä tai laimeilla nesteillä, voi kehittyä hyponatremia. Siten hypernatremia ja hyponatremia voivat molemmat esiintyä samanaikaisesti tilavuusvajeen kanssa (kun veden suhteellinen menetys natriumiin on suuri tai pieni tai siihen liittyy suun kautta tai laskimoon tapahtuva korvaaminen laimealla nesteellä).

tyypillisesti fysiologisia kontrollijärjestelmiä, jotka säätelevät solunulkoista nestetilavuutta (reniini/angiotensiini / aldosteroni ja sympaattinen hermosto), pidetään erillisinä nestetasapainoa tai seerumin Na-pitoisuutta säätelevistä järjestelmistä (arginiinin vasopressiini, vastavirtavaihto). Vaikka tämä on yksinkertaistus, se on hyödyllinen konstruktio lähestyttäessä diagnoosia.

volyymivajeen esiintymistiheys vaihtelee ortostaattisesta hypotensiosta frank-sokkiin, johon liittyy voimakas hypotensio riippuen sen vakavuudesta ja syystä. Volyymivajeeseen voi liittyä elektrolyyttipitoisuuksien poikkeavuuksia riippuen syystä, koska munuaisten vaste volyymivajeeseen rajoittaa hävikkiä ja tämä voi heikentää munuaisten kykyä erittää kaliumia, happoa tai vettä.

Mitä ovat tilavuusvajeeseen johtavat häiriöt?

anamneesissa voi esiintyä huonoa suun kautta otettua tai riittämätöntä suolansaantia, mutta se ei yleensä yksinään riitä aiheuttamaan merkittävää tilavuusvajetta.
useimmiten syynä on joko solunulkoisen nesteen tai veren häviäminen.
yksi yleisimmistä ja hoidettavissa olevista syistä on reipas liikunta etenkin kuumissa olosuhteissa.
on tutkittava aiempi verenvuoto, ruoansulatuskanavan menetykset tai diureettien käyttö.
suolan kuihtuminen on ominaisuus useissa hankituissa ja perinnöllisissä sairauksissa.
munuaisten suolan kuihtumista voi esiintyä ohimenevästi virtsateiden tukkeuman lievittymisen jälkeen.
luontainen munuaissuolan kuihtuminen voi johtua interstitiaalisesta nefriitistä.
useat lääkkeet aiheuttavat suolan tuhlausta. Näitä ovat diureetit, joille suolan tuhlaaminen on usein haluttu tavoite, mutta jotka voivat heikentää tilavuutta liikaa, jos niitä käytetään väärin.
Kun muut lääkkeet, erityisesti antineoplastiset aineet ja antibiootit aiheuttavat suolan tuhlausta, kyseessä on tahaton sivuvaikutus.
perinnöllisiä suolanhukan häiriöitä ovat Bartterin oireyhtymä, Gitelmanin oireyhtymä ja pseudohypoaldosteronismi tyyppi 1.
puute mineralokortikoidituotannossa voi johtua erilaisista perityistä steroideihin liittyvistä virheistä, jotka johtavat suolan kuihtumiseen. Addisonin tauti voi esiintyä suolan kuihtumisena ja hypotensiona, erityisesti stressin tai leikkauksen yhteydessä.

mitkä ovat diagnostiset vihjeet tilavuusvajeesta?

vaikeissa tapauksissa verenpaine voi olla alhainen ja takykardiaa voi esiintyä.
lievemmissä tapauksissa verenpaine laskee potilaan noustessa seisomaan (posturaalinen hypotensio).

pulssi voi nousta epänormaalisti potilaan noustessa seisomaan (posturaalinen takykardia)

jano tai suolanhimo voi olla läsnä
limakalvot voivat näyttää kuivilta.
kaulavaltimopulssi ei välttämättä näy, vaikka potilas olisi makuuasennossa.
ihon turgor voi olla huono, mutta tällä osoitettiin olevan vain vähän diagnostista hyötyä. Sen sijaan kuiva axillae, kun vain 50% herkkä ovat 82% spesifisiä tilavuus ehtyminen.
erityiset kliiniset skenaariot liittyvät muihin oireisiin, kuten Addisonin taudin hyperpigmentaatioon ja Sensorineuraaliseen kuurouteen liittyvän Bartterin oireyhtymän kuulon heikkenemiseen.
volyymivajetta, varsinkin lievänä, voi olla vaikea diagnosoida historian ja fyysisen tutkimuksen avulla.

mitä testejä pitää tehdä?

Volyymivaje diagnosoidaan historian ja lääkärintarkastuksen perusteella. Laboratoriokokeet ovat vain toissijaisia.
hemoglobiinin, hematokriitin tai seerumin albumiinin nousu voi tapahtua volyymivajeessa,
veren ureatypen ja kreatiniinin suhteen nousu voi viitata volyymivajeeseen
seerumin elektrolyyttien määrän vähenemiseen voi olla epänormaalia, mutta nämä muutokset riippuvat volyymihäviön lähteestä ja viimeaikaisesta saannista.

alhainen seerumin kloridipitoisuus ja korkea seerumin bikarbonaattipitoisuus, erityisesti hypokalemian yhteydessä, lisäävät oksentelun, diureettien tai putkimaisen vian, kuten Gitelmanin tai Bartterin oireyhtymien, aiheuttaman volyymivajeen todennäköisyyttä.

hyperchloremic (nonanion gap) asidoosi ja hyperkalemia viittaavat mineralokortikoidipuutokseen tai resistenssiin.

myös virtsan natriumin, kloridin ja kreatiniinin mittaamisesta voi olla hyötyä:

virtsan natriumpitoisuuden (spottivirtsanatrium) mittaaminen on usein hyödyllistä. Natriumin fraktionaalisen erittymisen määrittäminen on hyödyllistä, kun akuutti munuaisvaurio on läsnä, mutta muista, että natriumin fraktionaalinen erittyminen on alle 1% normaaleilla, ei-aktiivisilla henkilöillä, joten tätä testiä on tulkittava varoen. Kun potilas on altistunut diureeteille, voidaan mitata urean murto-erittyminen, mutta tämän lähestymistavan paremmuus on kyseenalaistettu.

samanaikaisen alkaloosin yhteydessä virtsan kloridipitoisuus voi antaa tärkeää tietoa tilavuushävikin syystä, jos virtsan Na-arvo on bikarbonaturian vuoksi epäasianmukaisesti koholla (virtsakloridi on yleensä alhainen, kun tappiot johtuvat oksentelusta, ja suuri, kun tappiot johtuvat diureeteista).
hyponatremian yhteydessä virtsan Na-pitoisuudella <30 mmol / L on suuri positiivinen ennustearvo tilavuusvajeen esiintymiselle. Sen arvo ylittää tässä suhteessa pelkän kliinisen arvioinnin.

vastetta nestehaasteeseen käytetään usein erottamaan volyymivaje euvolemiasta. Tyyppi nesteen käyttää käsitellään jäljempänä. Fluidihaasteen luonne määräytyy kliinisen tilanteen mukaan.

Jos volyymivaje on lievä, mikä aiheuttaa virtsanerityksen vähenemistä ja BUN / kreatiniini-suhteen nousua, vaje on syytä korjata hitaasti, erityisesti haurailla potilailla.

kun Mieto ja potilas pystyy syömään, pelkkä suolan saannin lisääminen ravinnosta tai diureettien käytön lopettaminen on usein sekä diagnostista että terapeuttista. Ensimmäisten poikkeavuuksien häviäminen, kuten BUN-tai kreatiniinipitoisuuden palautuminen lähtötasolle tai virtsanerityksen lisääntyminen, yleensä vahvistaa, että volyymivajetta esiintyi.

sen sijaan, jos potilas on sokissa tai hänellä on akuutti oliguria, johon liittyy hypotensio, aggressiivisempi nestehaaste on indisoitu kliinisen vaikeusasteen mukaan. Hemodynaamisen seurannan puuttuessa 500 ml: n bolus voidaan antaa 30 minuutin aikana tai jopa nopeammin. Tämä voidaan toistaa asianmukaisen kliinisen arvioinnin jälkeen, kunnes hemodynamiikka paranee.

tehohoitoyksikössä, jossa tavoitteena voi olla lisätä sydämen aivohalvauksen määrää (osana ”early goal directed therapy” – hoitoa), voidaan toistaa pienempiä 250 ml: n bolusannoksia 5-10 minuutin aikana ja arvioida hemodynaamiset parametrit jäljempänä kuvatulla tavalla.

romahtava Alaonttolaskimo, joka on kuvattu ultraäänellä, voi viitata solunulkoisen nestetilavuuden ehtymiseen, ja siitä voi olla hyötyä, kun pelkkä potilaan sängyn arviointi on hämmentävää.

matala keskuslaskimopaine (CVP) tai kaulalaskimopaine (JVP) on yhdenmukainen tilavuusvajeen kanssa. Hypotensiota asetettaessa se on usein voimakkaasti viittaava, mutta kun verenpaine on normaali, sillä on vähän diagnostista käyttöä.

miten volyymivajetta sairastavia potilaita tulisi hoitaa?

mitkä ovat nestehoidon tavoitteet?

nesteytyksen tavoite on tyypillisesti määritelty tilavuusvajeiden korjaamisella riippumatta siitä, johtiko Tämä välittömästi muiden parametrien paranemiseen. Useimmiten virtsanerityksen tai yleisen kliinisen tilan paranemista pidetään sitten onnistumisen merkkinä, mutta nämä merkkiaineet eivät määrittäneet hoidon tarvetta. Septistä sokkia sairastavilla potilailla tutkittiin varhaisen tavoitteellisen hoidon käsitettä ja osoitettiin vähentävän kuolleisuutta. Tässä tilanteessa hoidon tavoitteena on lisätä sydämen tuotantoa.

siksi nestehoidon tavoitteet on tärkeää määritellä selkeästi. Huomautus, tavoite suunnattu lähestymistapa tutkittiin varhaisimmissa jaksoissa septinen sokki ja on ehdotettu, että tällaiset potilaat tarvitsevat tavoite suunnattu hoito aikaisin, mutta voi tarvita enemmän konservatiivinen nesteen lähestymistapa sen jälkeen (yli 6-12 tuntia esityksen).

tilavuusarviointi kriittisesti sairaissa

ICUs-potilaiden tilavuuden arviointiin sovelletaan erityisiä näkökohtia. Nämä näkökohdat johtuvat sekä usein läsnä multiorgan vika, ja kyky arvioida tilavuus tilan käyttämällä kehittyneempiä työkaluja.

teho-osastohoidossa on kaksi pääteemaa, jotka poikkeavat rutiiniasetuksista. Ensimmäinen on käsite ”’early goal directed therapy”, jossa volume elvytys on suunniteltu lisäämään tai optimoimaan sydämen ulostulo ja siten aivohalvaus tilavuus. Tässä tapauksessa onnistunut nestehoito on se, joka lisää aivohalvauksen määrää (ja siten kudosperfuusiota). Toinen on käsitys, että liiallinen nesteen anto voi olla haitallista potilaille. Nämä kaksi käsitettä eivät välttämättä sulje toisiaan pois, kuten jäljempänä käsitellään.

arviointikysymykset

septisen sokin potilaiden varhaisen ”tavoitteellisen” hoidon kehittäminen, jonka tarkoituksena oli parantaa kudosten perfuusiota ja hapetusta nopeasti, johti erilaisiin nesteelvytyksen tavoitteisiin kuin perinteisesti on käytetty. Tavoiteohjatuissa lähestymistavoissa toivottu tavoite on aivohalvauksen määrän akuutti kasvu (elimen perfuusion parantamiseksi). Kun nesteen antotarve on määritelty tällä tavalla, niin perinteiset mittarit, kuten CVP tai keuhkovaltimon tukospaine, eivät välttämättä ennusta ”nesteen reagointikykyä”, ainakaan joissakin tutkimuksissa.

näin ollen on kehitetty muita muuttujia, jotka voivat ennustaa nestevasteen olevan parempi kuin CVP, ainakin jos se on määritelty edellä mainitulla tavalla. Näitä ovat korjattu virtausaika (FTC), iskutilavuuden vaihtelu, systolinen paineen vaihtelu, pulssipaineen vaihtelu ja passiivisen jalan nostamisen vaste. On kuitenkin huomattava, että CVP: tä käytettiin suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa dokumentoitiin ”early goal directed therapy” – hoidon tehoa.”

vaikka tavoitteellinen lähestymistapa hyödyntää aggressiivista lähestymistapaa volyymielvytykseen, paljon konservatiivisempaa lähestymistapaa nesteen antoon teho-osastolla on tuettu potilailla, joilla on akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ja potilailla, joilla on trauma. Satunnaistetuissa tutkimuksissa konservatiivinen lähestymistapa liittyi parempiin tuloksiin. Akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää teho-osastolla sairastavilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa lähestymistapa, jonka tavoitteena oli osittain pitää CVP <8 cm H2O, liittyi lyhyempään teho-osastolla oleskeluun ja vähemmän päiviä hengityskoneessa. Post hoc-tutkimuksessa saman tutkimuksen potilailla, joille kehittyi akuutti munuaisvaurio, Akin jälkeinen nestetasapaino oli positiivisesti yhteydessä kuolleisuuteen. ”Konservatiiviseen” lähestymistapaan kuului loop-diureettien vapaampi käyttö.

useimmat tutkijat nyt viittaavat siihen, että aggressiivinen nesteen anto on perusteltua aikaisin (noin ensimmäiset 6 tuntia) septisillä potilailla tai potilailla, joilla on muunlainen sokki, verenkierron palauttamiseksi, kun taas varovaisempi lähestymistapa on aiheellista myöhemmin.

yksi tutkimustuloksista, joilla testattiin konservatiivisen ja liberaalin nesteytyksen vaikutuksia, on päätelmä siitä, että aiemmat tapauskontrollitutkimukset viittaavat siihen, että loop-diureettien käyttö vaikutti haitallisesti akuuttia munuaisvauriota sairastavien potilaiden tulokseen, mikä todennäköisesti heijasti valintaharhaa, koska furosemidin käyttö konservatiivisessa ryhmässä ei pahentanut tuloksia, kun nesteen anto valittiin satunnaisesti.

hoito

hyvin lievässä nestevajauksessa tai potilailla, joilla on useita suolan kuihtumishäiriöitä, riittävän NaCl: n saanti suun kautta on välttämätöntä ja voi olla riittävää. Koska ei ole häiriintynyt jano tai poikkeavuuksia virtsan keskittymiskyky, nesteen saanti voidaan määrittää mieluummin.

usein oletetaan, että ”urheilujuomat” ovat hyvä NaCl: n lähde, vaikka todellisuudessa ne ovat suolaltaan huonoja. Tämä on vastoin Maailman terveysjärjestön määrittelemiä suun kautta annettavia nesteytysratkaisuja ja lihalientä. Yleensä nestevajaukset tulisi korjata kliiniseen tilanteeseen sopivalla nopeudella. Frank hypotensiota varten voidaan suositella aggressiivista hoitoa laskimonsisäisen nesteen infuusiolla niin nopeasti kuin 1 litra tunnissa (tai nopeammin, teho-osastolla). Kun tarve on vähemmän äärimmäinen, osoitetaan vähemmän aggressiivista lähestymistapaa. Kussakin tapauksessa terapeuttisen painopisteen on kuitenkin oltava sarjallinen kliininen arviointi tilavuuden ylikuormituksen estämiseksi.

laskimoon annettaessa valitaan tyypillisesti yksi kolmesta nesteestä; normaali suolaliuos, laktaatti Ringerin tai albumiini. Massiivisessa volyymikorvauksessa laktaatti Ringerin vähentää laimentavan asidoosin todennäköisyyttä, mutta se sisältää laktaattia, joka voi lisätä alkaloosin riskiä. Kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroja kovissa tuloksissa, kuten kuolleisuudessa, kun vertailtiin normaalia suolaliuosta ja laktaattia sisältävää Ringeriä, vaikka välivaiheen muuttujat (pH, bikarbonaatti, kloridipitoisuus) saattavat olla paremmin laktaattisella Ringerillä suojattuja. viimeaikaiset tulokset viittaavat siihen, että laktaattisella Ringerillä ei todennäköisesti ole osuutta hyperkalemiaan, vaikka munuaisten vajaatoiminta on läsnä.

innostus albumiinin käyttöön on vuosien saatossa hiipunut ja hiipunut. Onkoottisilla aineilla on teoreettisia etuja, mutta ne ovat paljon kalliimpia kuin kristalloidit. Lisäksi useimmat tällä hetkellä saatavilla olevat valmisteet suspendoidaan normaaliin suolaliuokseen. Hyvin laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa verrattiin 4% albumiinia normaaliin suolaliuokseen nesteen elvyttämiseksi teho-osastolla, ei ollut eroja missään ennalta määritellyissä tuloksissa. Tuore Cochrane-analyysi osoitti, että albumiinin paremmuudesta on vain vähän näyttöä, ja suositteli sen käyttöä vain tarkoin kontrolloiduissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.

spontaanin bakteeriperitoniitin yhteydessä albumiinin käytön osoitettiin parantavan hoitotulosta. Tästä on tullut hoidon standardi. Albumiinia käytetään yleisesti myös midodriinin ja oktreotidin kanssa hepatorenal-oireyhtymää sairastavien potilaiden hoidossa, joskaan tukea antavien tietojen laatu ei ole optimaalinen. Albumiini-infuusion on osoitettu parantavan parakenteesin jälkeistä neurohormonaalista piikkiä, reniinin ja sympaattisen erityksen lisääntymistä suuren määrän parakenteesin jälkeen, mutta tämän vaikutuksen ei ole osoitettu vähentävän vaikeita päätetapahtumia. Sen vaikutusten perusteella parakenteesin aikana ja teoreettisin perustein useat ryhmät suosittelevat nyt, että sitä käytetään pre-munuaisten atsotemian poissulkemiseen kirroosin asettamisessa, mutta satunnaistetut tutkimukset, jotka tukevat sen käyttöä, puuttuvat.

Hydroksietyylitärkkelys on toinen kolloidinen vaihtoehto, mutta sillä on kielteisiä vaikutuksia hyytymisreitteihin ja se voi aiheuttaa osmoottista nefroosia, joten sitä suositellaan harvoin. Dekstroosia vedessä ja puoliksi normaalia keittosuolaliuosta ei tule käyttää tilavuusvajeen hoitoon, mutta ne ovat välttämättömiä hypertonisuuden korjaamiseksi. Niitä voidaan käyttää, kun vesipula seuraa tilavuuden ehtymistä.

kroonista suolan kuihtumista sairastavilla potilailla suuri NaCl: n saanti yhdistetään joskus fludrokortisonin, synteettisen mineralokortikoidin, käyttöön. Diureettilääkkeitä spironolaktonia ja amiloridia käytetään joskus gitelmanin oireyhtymän hoitoon, vaikka niillä on taipumus lisätä natriumin erittymistä virtsaan, koska ne voivat vähentää kaliumhäviöitä.

mitä tapahtuu potilaille, joilla on volyymivaje?

asianmukaisesti hoidettuna

tilavuuden palautuminen parantaa hemodynamiikkaa ja munuaisten toimintaa yleensä hyvin nopeasti.
jatkuva epävakaus on useimmiten joko jatkuvien volyymihäviöiden tai ylimääräisten häiriöiden ilmentymä.

miten hyödyntää joukkuehoitoa?

kriittisesti sairailla potilailla, jotka tarvitsevat monitieteistä tiimiä, on tärkeää, että tiimit sopivat nestehoidon tavoitteista.

onko päätöksentekoon ohjeistusta kliinisestä käytännöstä?

on olemassa monia ohjeita loukkaantuneiden potilaiden elvyttämiseksi ennen sairaalahoitoa (KS.paperi Cotton et al viiteluettelossa).

Maybaygiare.org