US Pharm. 2015;40(3):35-38.
Abstrakti: kivunhoito on monimutkaista ja vaikeutuu, varsinkin kun kipulääkkeitä valvotaan tiukemmin. Yhä suositumpi kivunhoitostrategia on kontrolloimattomien paikallisesti käytettävien kivunhoitoaineiden, kuten diklofenaakin ja lidokaiinin, käyttö. Nämä aineet eivät sovellu kaikenlaisten kipujen hallintaan, mutta ne ovat hyvä vaihtoehto tiettyihin kroonisen kivun tiloihin. Farmaseuttien on tärkeää olla tietoisia käytettävissä olevista vaihtoehdoista, jotta ne voivat edistää kroonista kipua sairastavien potilaiden hoitoa.
kipulääkkeiden yliannostuksesta johtuvien kuolemantapausten määrä kasvaa merkittävästi: Yhdysvalloissa määrä kasvoi 10 vuoden aikana naisilla 400% ja miehillä 265%.1 Kun Drug Enforcement Administration (DEA) ilmoitti elokuussa 2014 hydrokodonin/parasetamolin (Vicodin) uudelleenjärjestelystä aikataulun III (CIII) aikataulun II (CII) lääkkeeksi, primaarisen hoidon ja kroonisen kivun hallinnan maailma joutui syöksykierteeseen.2 ennen kuin sääntö tuli voimaan lokakuussa 2014, apteekkeihin kutsuttiin vilpillisiä Vicodin-reseptejä. Lääkärien vastaanotoilla alkoi esiintyä huolta CIIs: n dokumentoinnista, koska muutos lisäisi henkilöstöön kohdistuvia vaatimuksia ja haittaisi potilaita.
yhden yleisimmin määrätyn reseptilääkkeen uudelleenjärjestelyn yhteydessä sekä lääkettä määräävien lääkärien että potilaiden lisääntynyt taakka on pakottanut lääkettä määräävän lääkärin luovaan kivun hoitoon. Tämän myötä tietoisuus ajankohtaisista kipulääkkeistä on kehittynyt. Reseptiä vaihtoehtoja nonopioid ajankohtainen analgesia Yhdysvalloissa ovat diklofenaakki ja lidokaiini.
kivun luokitus
International Association for the Study of Pain määrittelee kivun ”epämiellyttäväksi aistin-ja tunnekokemukseksi, joka liittyy todelliseen tai mahdolliseen kudosvaurioon tai jota kuvataan tällaisen vaurion käsitteellä.”3 krooninen kipu vaikuttaa noin 100 miljoonaa amerikkalaista ja kertyy vuosittain terveydenhuollon kustannukset noin $600 miljardia Yhdysvalloissa 4
on olemassa monia tapoja luokitella kipua, paitsi nimeämällä se akuutti tai krooninen.3 kivun luokittelu on tärkeää hoidon tarkoituksenmukaisuuden varmistamiseksi.5 krooninen kipu ymmärretään yleensä kivuksi, joka jää yli odotetun paranemisajan, joka on tyypillisesti 3-6 kuukautta.5 sijainti kipu voidaan yleistää, vaikuttaa koko kehon, tai lokalisoitu, vaikuttaa tiettyyn kohtaan, kuten kyynärpää.5
on kaksi lähdettä, joista kipu on peräisin: somaattinen ja sisäelinten.3,6 paikallista, sykkivää kipua, joka on peräisin ihon, tuki-ja liikuntaelimistön tai nivelten vaurioista, pidetään somaattisena.3,6 viskeraalinen kipu on tarkoitettu tai diffuusi kipu peräisin sisäelimistä, ja se kuljettaa suurempi emotionaalinen taakka.3,6
kivun etiologiaa tarkasteltaessa se voidaan luokitella nosiseptiiviseksi, neuropaattiseksi tai sekamuotoiseksi etiologiaksi (taulukko 1).3,5,6 kipu, joka johtuu somaattisen lähteen (esim.tuki-ja liikuntaelimistön) vaurioista, katsotaan nosiseptiseksi kivuksi.3,5,6 kun kipu johtuu hermoston (perifeerisen tai keskusjärjestelmän) vaurioista, se luokitellaan neuropaattiseksi (esim. postherpeettinen neuralgia).3,5,6 kun potilas kokee nociceptiivisen ja neuropaattisen kivun yhdistelmän, se luokitellaan sekamuotoiseksi etiologiaksi.5
kivun voimakkuus
kivun voimakkuus on helppo arvioida missä tahansa harjoitusympäristössä. Yleisimmin käytettyjä mittausvälineitä ovat numeeriset arvosteluasteikot ja visuaaliset analogiasteikot.3 visuaalinen analoginen asteikko käyttää 10 cm: n linjaa, jonka toinen pää ei edusta kipua ja toinen pää edustaa pahinta mahdollista kipua.3 numeerinen arviointiasteikko pyytää potilaita arvioimaan kipunsa asteikolla 0-10, jossa 0 ei ole kipua ja 10 on pahin mahdollinen kipu.3 pisteytystä 1-3 pidetään lievänä kipuna, kun taas pisteytystä 4-5 pidetään keskivaikeana kipuna.3 kaikki pisteet 6 tai suurempi, numeerinen luokitus asteikko pidetään kovaa kipua.3
Paikallishoidot eivät sovellu kaikkiin kroonisen kivun tiloihin, mutta niillä on merkitystä kroonisen muskuloskeletaalisen kivun, perifeerisen neuropaattisen kivun ja kivun hoidossa syöpä-ja palliatiivisessa hoitoympäristössä.5, 7
paikallisista lääkemuodoista
vaikka suun kautta otettavat kipulääkkeet ovat pitkään olleet hoidon tukipilari, ne eivät ole riskittömiä.5 näiden lääkkeiden systeeminen imeytyminen saattaa potilaat vakavien haittavaikutusten vaaraan.8 jotta saataisiin aikaan samanlainen teho ja samalla pienennettäisiin haittavaikutusten riskiä, on kehitetty vaihtoehtoisia lääkemuotoja, kuten suullinen, sublingual, paikallinen, transdermaalinen, peräsuolesta, intranasaalinen, subkutaaninen ja laskimonsisäinen lääkemuoto.8 systeemisten haittatapahtumien riskin vähentämiseksi paikallista annostelua paikallisilla laastareilla, geeleillä, voiteilla, voiteilla ja liuoksilla pyritään tarjoamaan paikallinen analgesia, jossa systeeminen jakauma on vähäisempi.8, 9 depotlaastaria kehitettiin systeemisen kivunlievityksen aikaansaamiseksi ohittaen samalla tärkeimmät elinjärjestelmät, joiden tiedetään reagoivan haitallisesti lääkkeeseen.8,9 esimerkiksi transdermaalisen fentanyylin tavoitteena on saada aikaan systeeminen kivunlievitys ja samalla ohittaa imeytyminen ruoansulatuskanavassa. Tämä vähentää opioidien aiheuttaman pahoinvoinnin, oksentelun ja ripulin todennäköisyyttä.8
Paikallislääkkeiden on kyettävä tunkeutumaan ja diffuusioitumaan helposti kohdekudokseen.8 sarveiskerroksen läpäisemiseksi halutaan lipofiilisiä, hydrofiilisiä ja pienimolekyylisiä ominaisuuksia.8 koska paikallisesti annosteltavat tuotteet estävät imeytymisen ruoansulatuskanavassa ja koska niiden ensikierron metabolia on vähäistä, niillä on huomattavasti vähemmän systeemistä altistusta suun kautta annettaviin lääkkeisiin verrattuna, huolimatta tehokkaista pitoisuuksista kohdekudoksissa.
diklofenaakkinatrium
Diklofenaakki on ei-steroidinen tulehduskipulääke (NSAID), joka vaikuttaa syklo-oksygenaasientsyymin (COX) eston kautta.Näiden entsyymien inhibitio vähentää prostaglandiinien ja tromboksaanien määrää, sillä nämä säätelevät tulehdusprosessia.8, 10 diklofenaakilla on suurempi selektiivisyys COX-2: n estoon, jolla uskotaan olevan suurempi rooli tulehdusprosessin säätelyssä. Selektiivisillä COX-2-tulehduskipulääkkeillä on yhteys tromboottiseen kardiovaskulaariseen riskiin johtuen COX-2: n esiintymisestä sydän-ja verisuonikudoksissa.Diklofenaakin kaikkien annosmuotojen valmisteyhteenvedoissa on mustan laatikon varoitukset sydän-ja verisuonitautien ja ruoansulatuskanavan riskin suurenemisesta.10, 11 ajankohtainen diklofenaakki on saatavana liuoksena, geelinä ja laastarina.10, 11
diklofenaakkinatrium 1% geeli
diklofenaakkinatrium 1% geeli annostellaan putkissa, joissa kussakin on 100 g.10 sitä voidaan määrätä 3-tai 5-putkisessa pakkauksessa ja se tulee säilyttää huoneenlämmössä.10 jokainen lääkemääräys tulee antaa annoskortilla, jolla potilas voi mitata oikean määrän 2 tai 4 g. Kyynärpään, ranteen tai käden hoito takaa 2-g: n annoksen neljä kertaa päivässä, kun taas 4 g: n annos tulee levittää neljä kertaa päivässä polveen, nilkkaan tai jalkoihin. Annoskorttia voidaan käyttää annosten antamiseen, minkä jälkeen se huuhdellaan ja kuivataan ennen varastointia seuraavaa käyttöä varten. Geeli tulee hieroa ihoon. Yhteen alaraajaan saa annostella enintään 16 grammaa tai yhteen yläraajaniveleen enintään 8 grammaa päivässä. Enimmäismäärä päivässä kaikilla alueilla saa olla enintään 32 grammaa. Käden tai ranteen levittämisen jälkeen 1 tunnin tulisi antaa raueta ennen käsienpesua,kuten pitäisi kylpemisen jälkeen mihin tahansa niveleen. 1-prosenttisen diklofenaakkinatriumgeelin levittämisen jälkeen ei tule käyttää lämpöä eikä okklusiivista sidosta.10
Diklofenaakkilaastari 1, 3% laastari
diklofenaakkilaastari on saatavana pakkauksessa, jossa on 6 kirjekuorta, joista jokainen sisältää 5 laastaria.Yksi laastari on kooltaan 10 cm x 14 cm ja sisältää 180 mg diklofenaakkiepolamiinia. Laastarit on säilytettävä huoneenlämmössä, ja kirjekuoret on pidettävä suljettuina, kun niitä ei käytetä. Yksi laastari kiinnitetään kaksi kertaa päivässä vahingoittumattoman, vahingoittumattoman ihon kivuliaimmalle alueelle. Laastaria ei saa käyttää uimisen aikana, koska se vähentää tarttuvuutta.11 laastarin reunoilla voidaan käyttää teippiä vahvistamiseen, jos se alkaa kuoria.11 Jos tämä ei ratkaise ongelmaa, voidaan käyttää mesh holkki tai verkko. On tärkeää, että tämän tyyppinen kattaa käytetään, koska sen nonocclusive luonne. Kuumuutta ja okklusiivisia päällysteitä ei tule käyttää vaikuttavan aineen imeytymisen lisääntymisen riskin vuoksi. Potilaita tulee neuvoa pesemään kätensä diklofenaakkilaastarin levittämisen, koskettelun tai poistamisen jälkeen.
Diklofenaakkinatriumliuos
Diklofenaakkinatriumliuos on tarkoitettu erityisesti polven nivelrikkoon liittyvän kivun hoitoon. Sitä on saatavilla kahdella vahvuudella, 1,5% ja 2%.12 – 14
1, 5% liuos: diklofenaakki 1, 5% liuos on pakattu joko 60 tai 120 mL: n pulloihin, joissa on tiputin.12,13 yksi mL liuosta sisältää 16, 05 mg vaikuttavaa ainetta. Kivunlievitystä varten potilaita kehotetaan levittämään 40 tippaa liuosta jokaiseen kivuliaaseen polveen neljä kertaa päivässä. On suositeltavaa, että 10 tippaa levitetään kerralla ja hierotaan sitten lääkkeen läikkymisen välttämiseksi. Liuos tulee annostelun aikana levittää polven eteen, taakse ja sivuille.12, 13
2% liuos: Diklofenaakkeli 2% liuosta on saatavana 112 g: n pumppupullossa, josta saadaan 20 mg diklofenaakkia 1 g: n liuosta kohti.14 potilaan tulee annostella kaksi annosta (40 mg) joko käteen ja sitten polveen tai suoraan polveen kahdesti päivässä. Jos kipu sijaitsee molemmissa polvissa, kummassakin polvessa on käytettävä kahta pumppua kahdesti päivässä. Tämän jälkeen liuos levitetään kaikille polven alueille (eteen, taakse ja sivuille). Ennen ensimmäistä käyttöä pumppu on pohjustettava painamalla se neljä kertaa täyteen ja hylkäämällä pumpattu liuos.
paikallisesti käytettävän diklofenaakkiliuoksen ulkonäkö vaihtelee värittömästä hieman vaaleanpunaiseen tai oranssiin, ja pullo on säilytettävä huoneenlämmössä.12-14 potilaille on tärkeää kertoa, että ihon on oltava ehjä ja terve ennen levitystä mahdollisen yliannostuksen välttämiseksi. Käsienpesu tulee aloittaa levityksen jälkeen. Tämä tuote eroaa hieman muista siinä, että vaatteita ei pidä levittää ennen kuin alue on täysin kuiva. Käyttöä kuumuuden tai okklusiivisen siteen kanssa ja liikunnan aikana ei ole tutkittu eikä sitä siten suositella.12-14
tavallisimpia haittavaikutuksia paikalliselle diklofenaakkihoidolle ovat kutina, kuiva iho ja kosketusihottuma.Maha-suolikanavan haittavaikutusten ja munuaisten vajaatoiminnan riskin on osoitettu pienenevän merkitsevästi, jos diklofenaakkia annetaan paikallisesti systeemiseen annokseen verrattuna.8 tulehduskipulääkkeiden krooninen käyttö voi aiheuttaa hypertensiota, joten varovaisuutta ja seurantaa tulee noudattaa potilailla, joilla on ennestään kohonnut verenpaine.12-14
lidokaiini
kipu siirtyy afferentteja hermosyitä pitkin keskushermostoon.8 paikallispuudutusaineet, kuten lidokaiini, keskeyttävät tämän siirtymisen natrium-kaliumkanavien palautuvan eston kautta.8 lidokaiinia on saatavilla monissa formulaatioissa. Kroonista perifeeristä neuropaattista kivunlievitystä varten laastari on yleisimmin käytetty.7
Lidokaiini 5-prosenttinen laastari
lidokaiini 5-prosenttinen laastari on saatavana pakkauksessa, jossa on 30 yksittäispakattua laastaria, joista jokainen sisältää 700 mg lidokaiinia.15 nämä laastarit tulee säilyttää huoneenlämmössä. Ne on tarkoitus levittää kerran päivässä ehjälle iholle kaikkein kipeimpään kohtaan. Lidokaiinin poistaminen 12 tunnin kuluttua on tarpeen veren kohonneiden pitoisuuksien estämiseksi, mikä voi johtaa vakaviin haittavaikutuksiin, kuten sydämen rytmihäiriöihin ja methemoglobinemiaan.16 kerralla voidaan kiinnittää korkeintaan kolme laastaria ja leikata ne pienempiin kokoihin.15 vaikka laastarin päällä voidaan käyttää vaatteita, okklusiiviset sidokset ja lämpö voivat lisätä Nukutusaineen imeytymistä ja sitä tulee välttää. Kosketusta veden kanssa tulee välttää liimaan kohdistuvien kielteisten vaikutusten vuoksi. Laastarin käsittelyn jälkeen laastari tulee pestä käsin, ja irrottamisen jälkeen laastari tulee taittaa liimapinnat vastakkain.
näiden paikallisesti käytettävien diklofenaakki-ja lidokaiinivalmisteiden annostus on esitetty taulukossa 2.10-12, 14, 15
erityisryhmät
Maailman terveysjärjestö ehdottaa myös, että Faces Pain Scale-Revised soveltuu lapsipotilaan kivun luokitteluun.Tällä hetkellä lapsille ei ole osoitettu paikallisesti käytettävän diklofenaakkiliuoksen, laastarin tai geelin eikä lidokaiinilaastarin turvallisuutta ja tehoa.10-15 näiden valmisteiden käyttöä lapsipotilailla ei tällä hetkellä suositella.10-15
Geriatria
krooninen kipu on yhdistetty lisääntyneeseen kaatumiseen, heikkokuntoisuuteen, masennukseen, ahdistukseen, unen ja ruokahalun heikentymiseen sekä ikääntyneiden heikompaan elämänlaatuun.18, 19 normaalin ikääntymisen yhteydessä ilmenevien fysiologisten muutosten vuoksi iäkkäillä potilailla esiintyy lääkkeiden käytön yhteydessä farmakokineettisiä ja farmakodynaamisia muutoksia.19, 20 tärkeää on, että tämä lisää haittavaikutusten riskiä, kuten sekavuutta ja sedaatiota, joita esiintyy yleisesti kipulääkkeillä.Nykyiset ohjeet suosittelevat, että kroonisen kivun farmakologisessa hoidossa käytettäisiin mahdollisimman vähän invasiivista menetelmää.19, 20 kliinisissä tutkimuksissa diklofenaakkiliuoksella ja geelillä haittavaikutusten esiintyvyys ei ollut merkitsevä verrattaessa iäkkäitä ja ei-iäkkäitä potilaita.10, 12-14 diklofenaakkilaastaritutkimuksiin ei osallistunut riittävästi iäkkäitä potilaita, jotta olisi voitu määrittää, ilmenikö erilainen vaste.11 iäkkäille potilaille ei ole annettu suosituksia paikallisesti käytettävän lidokaiini 5% – laastarin annostuksen muuttamiseksi.15, 16
raskaus ja imetys
diklofenaakkiliuos ja laastari on osoitettu raskausluokkaan C ennen 30 raskausviikkoa; tämän jälkeen niille on osoitettu Kategoria D, koska sikiön valtimotiehyen ennenaikaisen sulkeutumisen mahdollisuus kasvaa.11-14 vaikka diklofenaakkigeeli on vain luokiteltu C-luokkaan, valmistajan mukaan valmistetta tulee välttää raskauden loppuvaiheessa.Lidokaiini 5%: n laastari on tällä hetkellä merkitty raskausluokkaan B. 15 näiden valmisteiden erittymisnopeutta äidinmaitoon ei tiedetä; näin ollen mitään näistä tuotteista ei suositella käytettäväksi imetyksen aikana.10-15
NONFARMAKOLOGINEN hoito
nonfarmakologinen kivunhallintastrategiat, jotka ovat osoittaneet tehonsa kliinisissä tutkimuksissa, ovat kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT), liikunta, lämpöhoito, kuntoutus, selkärangan manipulointi, akupunktio, hieronta, itsehallinnan koulutusohjelmat, tai chi ja jooga.6,8,21-23 lämpö-ja kylmähoito on ollut tukipilari pehmytkudosvammojen hoidossa.8 vaikka lämpöhoidolla on kivunlievitykseen tukevaa näyttöä, kylmähoidolla ei ole.Kylmähoidon uskotaan vähentävän kipua aiheuttamalla vasokonstriktiota ja siten vähentävän tulehdusta, kun taas lämpöhoidon ehdotetaan vähentävän lihasjäykkyyttä.Nonfarmakologista hoitoa tulee seurata farmakologisessa hoidossa aina, kun se on mahdollista.6, 21
johtopäätös
kroonisen kivun hoito on monimutkaista ja monet käytettävissä olevat lääkitysvaihtoehdot voivat johtaa ei-toivottuihin haittavaikutuksiin. Ajankohtainen reseptiä nonopioid hoidot (lidokaiini ja diklofenaakki) ovat hyvä vaihtoehto hoitoon tiettyjen valtioiden kroonisen kivun. Kuten kaikessa lääkehoidossa, on huolehdittava siitä, että lääke sopii potilaalle. Farmaseuttien on tärkeää olla tietoisia tarjolla olevista vaihtoehdoista, jotta kroonisesta kivusta kärsivien hoitoa voidaan edistää.