Trakeostomia 2: tilapäisen trakeostomian

Johdanto

suurin osa trakeostomioista lisätään väliaikaisena hengityselimistön tukitoimenpiteenä. Monet potilaat ovat niiden putki poistetaan, prosessi tunnetaan decannulation, kriittisessä hoitoyksikössä; kuitenkin, vieroitus ohjelmia voi tapahtua osastolla tasolla. On tärkeää, että henkilökunta on asiantuntevaa ja ymmärtää vieroitusprosessin, riskit ja vieroitustarvikkeet, kuten puheventtiilit ja dekannulaatiokapselit/ – puput.

trakeostomian monitieteiset tiimit (MDT) voivat hoitaa tilapäisten trakeostomioiden vieroitusprosessin varmistaen, että suunnitelmat ovat turvallisia ja hallittavissa sekä potilaalle että osaston henkilökunnalle.

käyttöaiheet

tilapäinen trakeostomia on tarpeen lyhytaikaista hengitystukea varten, ja se voidaan sijoittaa joko kirurgisesti tai perkutaanisesti. Jos mahdollista, on parasta tavata potilas ennen leikkausta keskustellakseen trakeostomiaputken asettamisesta, trakeostomiaputken hoitotarpeista ja vieroitus – /dekannulaatioprosessista. Väliaikaiset trakeostomiat voidaan suorittaa sähköisessä muodossa osana suunniteltua toimenpidettä, esimerkiksi joidenkin leukaperä-ja korva -, nenä-ja kurkkutoimenpiteiden jälkeen. Niitä käytetään myös suojaamaan hengitysteitä potilailla, jotka eivät pysty nielemään ja tyhjentämään omia eritteitään, ja joilla on aspiraatioriski; esimerkiksi potilaat, joilla on ollut aivohalvaus tai aivovamma, ovat erityisen vaarassa.

infektio

potilaat, joilla on trakeostomia, ovat alttiimpia hengitystieinfektioille nenän kautta tapahtuvan ilmansuodatuksen vuoksi-erityisesti silloin, kun heillä on käsiraudoitettu trakeostomiaputki in situ – ja väliaikaiset putket on säännöllisesti tarkistettava ja poistettava heti, kun se on turvallista.

vieroitus

vieroitusohjelman tavoitteena on palauttaa ilmavirtaus vähitellen ylähengitysteihin ja palauttaa normaalit fysiologiset toiminnot (National Trakeostomy Safety Project, 2013). Potilaat on vieroitettava trakeostomiasta, mutta on vaikea arvioida, milloin tämä prosessi aloitetaan (NTSP, 2013). Vieroitus prosessi on yksilöllinen ja voi kestää päiviä, viikkoja tai joskus kuukausia loppuun. On tärkeää, että hoitajilla on paikallisesti sovitut trakeostomian vieroitus-ja deannulaatio-ohjeet ja-kaaviot sekä monitieteinen lähestymistapa, joka tarjoaa jatkuvaa tukea potilaalle ja henkilökunnalle.

kun tilapäisen trakeostomiaputken käyttöaiheet ovat selvinneet, potilas arvioidaan MDT: llä ja tarvittaessa aloitetaan vieroitusohjelma. Arviointiperusteet luetellaan kehikossa 1. Kaikki vaikutukset ja varianssit on dokumentoitava selkeästi trakeostomian vieroituskaavioon, jossa on oltava selkeät ohjeet vieroitusohjelmaa varten. Jos mahdollista, on aina hankittava tietoon perustuva suostumus ennen trakeostomian vieroitusohjelman aloittamista.

Jos potilaalla tiedetään olevan hengitysteihin liittyviä vaikeuksia, kuten ahtauma tai äänihuulten halvaus, tai aiempia deannulaatiohäiriöitä, ylähengitystiet on syytä tarkistaa endoskooppisesti ennen vieroitusohjelman aloittamista; potilasta on seurattava tarkoin ohjelman alettua. Vieroituksen vasta-aiheet on esitetty kehikossa 2.

Vieroitushuomautukset

trakeostomiaputken koko

potilaiden, joilla on suuri putki, esimerkiksi 9 mm OD (ulkohalkaisija) käsiraudoissa, on astuttava seuraavaan kokoon (8, 5/8 mm OD käsiraudoissa valmistajasta riippuen) ja toistettava sen jälkeen tarpeen mukaan, kunnes miehet ovat saavuttaneet 7, 5 mm OD: n ja naiset 6, 5 mm: n OD: n. Vieroituksen apuvälineet, joita käytetään sulkemaan putkien päät, soveltuvat vain näihin pienempiin kokoihin. Pienet putket luovat tilan putken ja henkitorven väliin, jolloin ilma ohittaa putken ja kulkee ylähengitysteiden kautta vieroituksen apuvälineiden ollessa paikallaan (NTSP, 2013).

mansetin deflaatio

kun sopivan kokoinen trakeostomiaputki on paikallaan, voidaan aloittaa koekalvosinten deflaatio. On tärkeää huomata, että kun käsiraudoitettu trakeostomiaputki on ollut in situ-tilassa jonkin aikaa, ilmavirran palauttaminen ylähengitysteihin mansetin deflaation yhteydessä voi aiheuttaa potilaalle ärsytystä, jatkuvaa yskää ja kärsimystä (NTSP, 2013). Mansetin deflaation alkamisaika riippuu potilaan vasteesta.

synkronoitua mansetin deflaatiomenetelmää tulee käyttää aina, kun mansetti defloidaan, ja siihen tarvitaan kaksi pätevää hoitajaa. Koska mansetti deflatoidaan 10 ml: n ruiskulla, imu annetaan trakeostomiaputken kautta poistamaan kaikki eritteet, jotka tulevat mansetin yläpuolelta henkitorveen. Jos potilaalla on trakeostomiaputki, jossa on subglottinen portti, se on myös hengitettävä ennen mansetin deflaatiota mansetin yläpuolella olevien eritteiden poistamiseksi. Kun käytetään tavallista kalvosinnappiputkea, suullinen imu on tehtävä ennen kalvosinnappausta (lisätietoja putkityypeistä, KS.osa 1, Everitt, 2016). Hapen kylläisyystasojen jatkuva seuranta on välttämätöntä, sillä ne voivat laskea vieroituksen aikana. Hapen kylläisyystasot on pidettävä MDT: n määrittämillä tavoitetasoilla. Happea on annettava tarvittaessa määrätyllä nopeudella.

käytettäessä kiinnittämätöntä putkea

kun potilas pystyy sietämään rannekkeen deflatoitumista 24 tunnin ajan, trakeostomiaputki voidaan korvata kiinnittämättömällä trakeostomiaputkella, jotta enemmän ilmaa pääsee putken ohi ja kurkunpäähän. Trakeostomiaputken pää voidaan sulkea kokonaan vieroituksen apuvälineillä, kuten decannulation caps/bungs (Kuva 1, liitteenä). jos potilas selviytyy korkista/bungista, trakeostomiaputki voidaan poistaa MDT: n suostumuksella.

jos päätetään jatkaa raudoitetun putken käyttöä, on tärkeää tarkistaa, että ranneke on täysin deflatoitunut ennen kuin käytät korkkia / bungia tai muuta laitetta, kuten puheventtiiliä, sillä muuten potilas ei pysty hengittämään ja tämä voi johtaa kuolemaan.

puheen luominen

puhallettava käsiraudoitettu trakeostomiaputki estää ilmaa pääsemästä kurkunpäähän ja kulkemasta äänihuulten läpi, minkä seurauksena potilaat eivät pysty puhumaan. Potilaat voivat käyttää sormea trakeostomiaputken sulkemiseen, jotta voidaan puhua mansetin deflaation aikana.; tämä voi myös auttaa MDT: tä päättämään, pystyvätkö he aloittamaan vieroitusohjelman. Jos potilas kamppailee sormen tukoksen kanssa, hän ei ole valmis aloittamaan puheventtiilien käyttöä, ja ylähengitysteiden uusiminen voi olla tarpeen ennen koekalvosinten deflaatiota.

apuvälineiden, kuten puheventtiilien, käyttö voi auttaa potilaita ääntelemään (kuva 2, liitteenä). Nämä venttiilit ovat ”yksisuuntaisia”, ja niiden avulla ilma pääsee hengittämään trakeostomiaputken kautta; ulkohengityksessä venttiili sulkeutuu ja ilma poistuu ylähengitysteiden kautta. Puheventtiilien käyttö voi aiheuttaa sen, että potilas väsyy helposti, koska hänen on ponnisteltava pakottaakseen uloshengitysilman henkitorven läpi. Tämä olisi otettava huomioon vieroitusohjelmassa, ja puheventtiilin käyttöjaksoja on vähitellen lisätty. Puheventtiilit on poistettava, jos on hapen desaturaatiota, hengitysvaikeuksia, väsymystä, ja jos potilas pyytää venttiilin poistamista (St George ’ s Healthcare Trust, 2012). Lisätietoja puheventtiileistä on osassa 3.

epäonnistunut vieroitus

vieroitusohjelma voi epäonnistua mansetin ensimmäisessä deflaatiossa tai kun lannoitetta yritetään purkaa. Potilaat saattavat yskiä jatkuvasti mansetin deflaation jälkeen, heidän happisaturaatiotasonsa laskevat ja he ahdistuvat. Jos näin käy, vieroitusohjelma on keskeytettävä välittömästi ja MDT on arvioitava uudelleen. Tähän voi sisältyä ylähengitysteiden toistuva tähystysarviointi ja uudet hengitystiearviot.

Dekannulaatio

Dekannulaatio tulee tehdä vasta, kun potilas on onnistuneesti suorittanut vieroitusohjelman ja MDT on vahvistanut, että trakeostomiaputken poistaminen on turvallista. Päälaatikossa 3 esitetään keskeiset kohdat, jotka koskevat anniskelun purkamista.

deannulaation jälkeinen hoito

kun trakeostomiaputki on poistettu, avanne tulee puhdistaa 0, 9% natriumkloridilla ja kuivata sekä käyttää okklusiivista sidosta paikallisen käytännön mukaisesti. Jos ompeleita on käytetty putken paikallaan pitämiseen, ne on poistettava. Sidos on vaihdettava päivittäin, mutta se voi vaatia usein uudelleen levittämistä alkuvaiheessa, koska avanteen suuaukosta ulos hengitetty ilmanpaine voi aiheuttaa sidoksen irtoamisen. Tarkkaile paikkaa infektion merkkien varalta.

avanteen paraneminen voi kestää kahdesta kuuteen viikkoa, mutta toisinaan pieni henkitorven ja ihon välinen fisteli voi olla läsnä useita viikkoja myöhemmin ja tämä voidaan joutua sulkemaan kirurgisesti. Kun sivusto on täysin parantunut, potilaalle jää pieni arpi.

potilaan on puhuessaan tai yskiessään painettava sidosta suoraan avanteen päälle, jotta avanne peittyy täysin ja avanteen läpi kulkeva uloshengitysilma vähenee, jolloin potilaan ääni ja yskä voimistuvat ja avanne paranee.

psyykkinen hoito

Vieroitusvaiheen saavuttaminen on tärkeä vaihe toipumisprosessissa, sillä monilla potilailla ja sukulaisilla trakeostomiaputken rajoitukset syrjäyttävät kaikki muut sairaudet tai diagnoosit, joita heillä on. Onnistunut vieroitusohjelma tarkoittaa, että sosiaaliset ja kommunikaatiorajoitukset poistetaan sekä potilaan että hänen omaisensa osalta. Griffiths et al (2005) havaitsi, että trakeostomiaa sairastavan potilaan hyvä hoito sekä sairaalassa että yhteisössä vaikuttaa merkittävästi elämänlaatuun.

monet potilaat, joilla on trakeostomiaputki, ovat tietoisia muuttuneesta kehonkuvastaan; tämä voi aiheuttaa sosiaalisen eristäytymisen tunnetta ja erakoitumisen tunnetta. Trakeostomiaputken poistaminen palauttaa normaaliuden tunteen sekä fysiologisesti että psykologisesti. Kuitenkin aloittaessaan vieroitus ohjelman potilaat voivat tulla erittäin ahdistuneita ja huolissaan he eivät pysty hengittämään ilman putki. Tämä koskee erityisesti potilaita, jotka ovat epäonnistuneet decannulaatioyrityksissä. Siksi on tärkeää, että lääkärit keskustelevat vieroitusohjelman jokaisesta vaiheesta potilaan kanssa ja mahdollisista peloista tai huolenaiheista. MDT-tapaamiset ovat hyödyllisiä, jotta perhe ja potilas voivat päivittää suunnitelmia ja antaa heille mahdollisuuden esittää kysymyksiä tai esittää huolia. Kaikilla MDT: n jäsenillä on yhteinen vastuu luottamuksellisen suhteen kehittämisestä potilaisiin ja heidän omaisiinsa/hoitajiinsa.

Hashmi et al (2010) havaitsi, että elektiivistä trakeostomiaa läpikäyvien potilaiden minäkuvaa voitaisiin parantaa käyttämällä ennen leikkausta tehtävää psykologista arviointia. Leikkauksen jälkeisen mielenterveyden heikkenemisen katsottiin johtuneen itsetunnon heikkenemisestä. Tutkimus osoitti myös, että potilaat, joille tehtiin suunnittelematon trakeostomia, kokivat leikkauksen jälkeen sekä henkistä että fyysistä heikkenemistä.

johtopäätös

monitieteinen lähestymistapa trakeostomian vieroitukseen varmistaa, että turvalliset ja asianmukaiset ohjelmat sovitaan ja toteutetaan käytännössä. MDT antaa myös rutiininomaisia arvioita potilaiden edistymisestä ja tekee tarvittaessa muutoksia ohjelmiin. Vieroitus-ja deannulaatioprosesseihin osallistuvilla sairaanhoitajilla on oltava asianmukaiset taidot trakeostomian saaneiden potilaiden hoitamiseen sekä heidän huoliinsa ja kliinisessä tilassa tapahtuviin muutoksiin vastaamiseen. Psykologisia arviointeja tulisi käyttää vertailukohtana valinnaisissa esioperatiivisissa arvioinneissa.