deannulaation fysiologiset vaikutukset
joten olet päättänyt poistaa trakeostomian. Miltä tämä näyttää hengitysmekaniikan näkökulmasta? Siinä ei ole paljon eroa, ellei trakeostomiaputki ole naurettavan pieni. Potilaan hengitysfysiologiaan tulee pieniä muutoksia, jotka johtuvat pääasiassa siitä, että trakeostomia poistaa paljon anatomista kuollutta tilaa ohjaamalla ilmaa pois ylähengitysteistä. Kun Chadda et al (2002) vertasi trakeostomiaputken kautta hengittämistä normaalin ylähengitysteiden kautta, havaittiin seuraavia muutoksia:
- Vuorovesitilavuus kasvaa noin 25%
- tämä kasvu johtuu pääasiassa anatomisen kuolleen tilan lisääntymisestä
- Hengitystyö lisääntyy hieman (noin 25-30%)
- hengitysvastus ja hoitokyky säilyy muuttumattomana
näin ollen potilaan on siedettävä jonkin verran hengitystyönsä kasvua, mikä johtuu puhtaasti siitä, että nyt hänen on liikuteltava noin 25% enemmän ilmaa saavuttaakseen saman nopeuden hiilidioksidin poistumista.
”What happens to the hole” on lääkäriharjoittelijoiden usein kyselemä quetion. Deannulaation jälkeen avanne sulkeutuu yleensä toissijaisesti 5-7 päivän ajan, mikä vastaa poistetun lävistyksen reikää. Jos avanne on vakiintunut ja ihosolut, paraneminen voi viivästyä, jolloin reikä voi vielä kaventua haavan supistuessa. Tämä tulos on edelleen yleensä epätyydyttävä potilaalle (yhdelle, limaa vuotaa jatkuvasti aukosta) ja niin erilaisia kirurgisia lähestymistapoja sulkeminen pysyviä avanne on kuvattu (esim. Shen et al, 2003).
ennen deannulaatiota
edellä esitetyn perusteella voidaan päätellä, että ensimmäinen askel ennen kuin voit edes harkita trakeostomiaputken poistamista on varmistaa itsellesi, että potilas pystyy hengittämään ilman hengityskonetukea huolimatta siitä, että hengitystaakka kasvaa entisestään. Tämän lisäksi on täytettävä useita muita ehtoja, jotta dekannointi onnistuisi. Ne on yleensä käytävä läpi vaiheittain.
1) todettava, että koneellista ilmanvaihtoa ei enää tarvita. Tämä on jatkuva prosessi ventilaattorin vieroitus, eli se edustaa sen loppuvaiheita. Hitaasti vedät hengityskoneen tukea alentamalla hengitystien painetta ja lisäämällä ilmanvaihtovajeen jaksoja, kunnes potilas pystyy ylläpitämään normaalia kaasunvaihtoa ilman hengityskonetukea pitkään. Kuinka pitkä on ”kestävä ajanjakso”? Teknisesti, yksi woud täytyy sanoa, että tämä olisi loput luonnollista elämää. College-tutkinnon suorittajat antavat vähintään 24 tuntia. Rumbak et al (1997) käytti tutkimuksessaan 48 tuntia spontaania avustamatonta hengitystä.
2) todettava, että tajunnan taso on riittävä. Jälleen ”riittävä” määritellään kirjallisuudessa epäjohdonmukaisesti. Singh et al (2017) ja Ceriana et al (2003) odottivat, kunnes kaikki hourailevat potilaat toipuivat täysin marmoreistaan ennen kuin he yrittivät dekannulaatiota, kun taas Enrichi et al (2017) hyväksyivät kaikki yli 8 GCS: n aivovammapotilaiden kohortissaan. . Yleensä logiikka sanelee, että jos dekannulaatio on ei-palliatiivinen (ts. odotetaan johtavan elpymiseen), jotta potilas voisi osallistua omaan kuntoutukseensa (ja saada mahdollisimman suuren psykologisen hyödyn dekannulaatiosta) heidän tajunnan tason pitäisi olla suhteellisen normaali.
3) todettava, että eritteiden kuormitus on hallittavissa. Kyse on jonkinlaisesta kilpailusta, jossa potilaan kyky tuottaa ysköksiä ja potilaan kyky yskiä se ulos. Toisin sanoen, mitä suurempi määrä seretions, sitä tehokkaampi ja voimakkaampi yskä mekanismi on, jotta odottaa niitä. Tämän prametrin määrittämiseen ei luultavasti ole tieteellistä menetelmää ilman, että mietitään tarkasti ysköksen viskositeetin ja tilavuuden mittauksia. Kompromissina useimmat kirjoittajat käyttävät vapaasti dokumentoitujen imutapahtumien – esimerkiksi Singh et al (2017) suosittelevat, että imutiheys olisi alle 4 edellisen 24 tunnin aikana.
kuinka hyvä yskän pitää olla? Bach et al (1994) havaittiin, että potilaat, joilla vapaaehtoinen yskä huippu virtaus yli 160L/min olivat todennäköisemmin onnistua. Mukautumaan siihen, että heidän (usein syvästi tajuttomat) potilaat eivät ehkä yskä vapaaehtoisesti, Enrichi et al (2017) antoi heille sumutettua sitruunahappoa spirometriaan.
4) vahvistaa, että ylähengitystie on patentti. On olemassa useita tapoja tehdä tämä, vaihtelevat erittäin tieteellinen puhtaasti subjektiivinen. Pohjimmiltaan on osoitettava jotenkin, että ylähengitysteiden läpi kulkee riittävästi rajoittamatonta ilmavirtaa tukemaan normaalia hengitystä dekannaation jälkeen. Menetelmiin kuuluu muun muassa mansetin deflaatiokoe, joka sisältyy Kollegion vastaukseen kysymykseen 17 vuoden 2019 ensimmäisestä paperista olennaisena osana vastausta. Tämä tarkoittaa käytännössä trakeostomian mansetin deflatointia ja tapahtumien tarkkailua.
jotkut ihmiset myös tukkivat trakeostomiaputken (”korkkaaminen” tai ”korkkaaminen” on mitä sitä kutsutaan), mikä on mielenkiintoinen toimenpide, koska se lisää merkittävästi hengitysteiden vastusta. Pohjimmiltaan rajattu trakeostomia tulee hengitysteiden tukkeutuminen, ottaen 10-12mm sisäinen henkitorven halkaisija. Loogisesti, koska testi hengitysteiden jossakaikki tämä on järkevää, koska varmasti jos potilas pystyy hengittämään tehokkaasti ohi tämän tukoksen, he varmasti hengittää vielä paremmin, kun se poistetaan. Kauanko pidät niitä noin? Enrichi et al (2017) ehdotti, että 72 tuntia riittäisi.
Jos potilas epäonnistuu tässä tutkimuksessa (deveopsin hengitysvaikeus tai stridor), on epäselvää, johtuuko tämä lisääntyneestä hengitysteiden vastuksesta vai siitä, että ylähengitystie on jotenkin epänormaali. Useimmat kirjoittajat suosittelevat suorittaa endoskooppinen arviointi ylähengitysteiden varmistaa, että ei ole mitään outoa läppä granulaatiokudoksen kasvaa siellä. Jotkut ihmiset eivät thi rutiininomaisesti nähdä tutkia ylähengitysteiden ennen decannulating potilaan, mutta Rumbak et al (1997) oli osoittanut, että tämä ei ole tarpeen (eli jos ohitat
Jos ylähengitysteiden näyttää normaalilta, voisi päätellä, että rajattu trakeostomia luonut liikaa tukkeuma, ja voisi sen sijaan valita pienentää sitä (eli vaihtaa sen putki on pienempi Ulkoläpimitta). Pienemmällä trakeostomiaputkella potilaan voi olla helpompi hengittää ja fonoida. Putken pienentämisen haittana on hyvin todellinen mahdollisuus, että putki on liian pieni sen mansetti peittää henkitorven ilman vuotoa, jolloin on mahdotonta tuulettaa potilasta oikein positiivisella paineella. Samaan aikaan, kun sisäputken halkaisija on nyt paljon pienempi, potilaan on paljon vaikeampi hengittää spontaanisti.
koska sekä spontaania että tuettua ilmanvaihtoa vaikeutetaan pienentämällä, käytäntö on potilaalle mielenkiintoinen selviytymiskoe. Vaihtoehtona supistamiselle on fenestroidun trakeostomian käyttö, jonka avulla voidaan avata ylähengitystiet ääntelyä varten poistamalla fenestrated-sisähengityskanyyli. Tämä ei myöskään ole ilman sen haittoja: esimerkiksi kudos voi herniate osaksi fenestraatio, sulkevat hengitystiet, tai sisäinen kanyyli voi epäasianmukaisesti poistua fenestraatio.
5) toteavat, että hengitysteitä suojaavat refleksit ovat riittävät, ts. vakuuta itsellesi, että jos potilas poistetaan, hän ei heti imeydy. On olemassa useita tapoja tehdä tämä. Low-tech ratkaisu, voisi antaa potilaalle suun kautta ruoka bolus koostuu jään sirut värjätty ei-ärsyttävä sininen väriaine, kuten Evans sininen, ja sitten tarkkailla sininen värjätään henkitorven aspiraatteja. Kun mansetti on alhaalla, aspiroivalle potilaalle kehittyy sininen värinmuutos henkitorven eritteistä. Ensimmäinen kuvattu Cameron et al vuonna 1973, tämä testi on ollut historian hajanainen aceptance, may ihmiset valittavat sen huono tarkkuus. Tuoreempi tutkimus Belafsky et al (2010) raportoi, että herkkyys tämän testin on 82%, tai 100%, jos potilas on mekaanisesti Tuuletettu. Tämä oli tarpeeksi hyvä tehdä siitä osa protokollaa kehittämä Enrichi et al (2017).
vielä heikkoteknisempi ratkaisu olisi osoittaa, että potilaalla on ehjä yskä ja yökkäysrefleksit testaamalla niitä kliinisesti, mikä on mitä useimmat ihmiset näyttävät tekevän rutiininomaisessa harjoittelussaan.
dekannaation laiminlyönti
oletetaan, että potilas epäonnistuu arvioinnissa, tai ne ovat niin rajat ylittäviä, että on mahdotonta sitoutua luottavaisesti yhteen toimintatapaan. Mitä joku tekisi? O ’ Connor et al kuvata vaihtoehtoja, jotka sisältävät:
- lähestytään kirurgisia erikoisuuksia ylähengitysteiden tukkeuman hoitoon, mikäli tukkeuman operatiivinen hoito on saatavilla
- yritä joka tapauksessa purkaa tukkeuma, mutta käyttämällä henkitorven välikappaletta (joka vastaa vaiheittaista extubaatiota)
- käytä naspharyngaalista hengitystietä imemään potilasta, jos heidän erittymispuhdistumansa on riittämätön
- Aseta minitrakeostomia erityspuhdistumaa varten
- luovuta ja aseta pitkäaikainen trakeostomia sisäkanyyli
käytännön lähestymistapa dekannulaation arviointiin
Tämä luettelo, joka kärsii epätäydellisyydestä, kuten mikä tahansa muu tällainen luettelo, ei tarjota tässä keinona kouluttaa jo koulutettua lukijakuntaa, vaan keinona tarjota kätevä vaihtoehtoinen vastaus kysymykseen 17 ensimmäisestä paperista 2019.
- riittävä kaasunvaihto mekaanisen hengityskoneen tuen ollessa poissa:
- selviytyminen ilmanvaihtokoneen ulkopuolella vähintään 24 tuntia
- vaatimalla minimaalista hapetustukea:
- kostutetun kaasun”puhallus” eli T-osakoe
- HME huoneilmalla tai minimaalisella lisähapella, esim. ”ruotsalainen nenä”.
- lähitulevaisuudessa ei ole suunniteltuja toimenpiteitä, jotka saattaisivat vaatia pakollista koneellista ilmanvaihtoa
- :
- Eritystilavuus
- vähemmän kuin 4 imujaksoa viimeisen 24 tunnin aikana
- ei muita märkiviä keuhkosairauksia
- ehjät hengitystierefleksit
- Yskänrefleksit läsnä
- Eritystilavuus
- ehjä sensorium
- tajunnan tason tulisi olla riittävän korkea, jotta yhteistyö fysioterapeutin ja hoitohenkilökunnan kanssa kestäisi deannulaation jälkeisen ajan
- tyydyttävä lihasvoima
- uloshengityksen huippuvirtaus yli 160 l/min, yskä
- jos potilas ei täytä näitä edellytyksiä, mansetin deflaatiotutkimusta on lykättävä
- Defloi trakeostomiaranneke
varmista riittävä hapetus ja ilmanvaihto trakeostomian ollessa vielä patentti
- Jos se ei onnistu, tee videoendoskopia tai CT-kuvaus ylähengitysteistä syyn selvittämiseksi