Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez ja Thomas B. Clark
FACTS
• käyttöaiheet: sapenous-laskimon poisto tai korjaaminen; täydentäminen mediaalisessa jalka – /nilkkaleikkauksessa yhdistettynä iskiashermokatkokseen ja analgesia polvileikkauksessa yhdistettynä multimodaaliseen analgesiaan.
• anturin sijainti: poikittain anteromediaalireidelle reiden keskimmäisen ja distaalisen kolmanneksen yhtymäkohdassa tai polven alapuolelle sääriluun tuberositeetin tasolla, riippuen valitusta lähestymistavasta (proksimaalinen tai distaalinen) (Kuva 1)
• tavoite: paikallispuudutus leviää sivusuunnassa reisivaltimoon ja syvälle sartorius-lihakseen tai distaalisempaan, polven alapuolelle, saphous-laskimon viereen.
• paikallispuudutus: 5-10 mL
yleiset näkökohdat
sapenoosihermo on reisihermon terminaalinen aistihaara. Se antaa innervaation jalan mediaaliseen puoleen nilkkaan ja jalkaan asti. Se lähettää myös infrapatellaarisia oksia polviniveleen. Saphenous hermolohko on hyödyllinen täydentää iskias hermolohko jalka-ja nilkkatoimenpiteitä, joihin liittyy mediaalinen osa malleolus ja jalka. Hermokatkosta on raportoitu myös multimodaalisten analgesiaprotokollien täydennyksenä potilailla, joilla on polven tekonivelleikkaus. Tyypillisesti, proksimaalinen (puolivälissä reiteen) lähestymistapa ja suurempi määrä paikallispuudutusta käytetään tähän ”adductor kanavan hermokatkos”. On kuvattu useita lähestymistapoja, joilla sapenoosihermo voidaan tukkia sen reitillä nivusalueelta mediaaliseen malleolukseen (kuva 2). Ultrasound (US) – ohjauksen käyttö on parantanut sapenous-hermolohkojen onnistumisprosentteja verrattuna polven alapuolisiin kenttähermolohkoihin ja sokeaan transparatoriseen lähestymistapaan.
ULTRAÄÄNIANATOMIA
sartorius-lihas laskeutuu sivusuunnassa mediaaliseen suuntaan reiden etupuolen poikki ja muodostaa ”katon” adduktorin kanavan ylle reiden alaosaan. Lihas näkyy puolisuunnikkaan muotoisena rasvakudoksen ihonalaisen kerroksen alla.
kolmionmuotoisen kanavan sivut muodostavat vastus medialis lateraalisesti ja adduktori longus tai magnus mediaalisesti (riippuen siitä, kuinka proksimaalinen tai distaalinen Kuva on). Sapenous hermo on tyypillisesti kuvannut ultraäänellä pieni, pyöreä, hyperechoic rakenne anterior valtimon. Reisilaskimo seuraa valtimo ja sapenous hermo, jotka kaikki voidaan tunnistaa syvyys 2-3 cm (kuva 3).
kun yritetään tunnistaa saphous-hermoa me-kuvassa, on syytä pitää mielessä seuraavat anatomiset seikat:
- polven yläpuolella: saphous-hermo lävistää Sartorius-ja gracilis-lihasten jänteiden välisen faskialatan ennen kuin siitä tulee ihonalainen hermo.
- sapelihermo sijaitsee useiden kulkuratansa varrella olevien alusten läheisyydessä: reisivaltimo polven yläpuolelta, laskeva genikulaarinen valtimo ja sen sapenous haarautuvat polven kohdalta ja suuri sapenouslaskimo säären ja nilkan kohdalta.
- polven alapuolelta saphous-hermo kulkee säären sääriosaa pitkin ihonalaisesti suuren saphous-laskimon vierestä (Kuva 4).
- nilkan kohdalla saphous-hermon haarat sijaitsevat mediaalisesti ihon alle asetetun saphous-laskimon vieressä.
anestesian jakautuminen
sapen-hermokatkos aiheuttaa ihon anestesian mediaaliselle jalalle ja jalalle (kuva 5). Kattavampi tarkastelu reisiluun ja sapenous hermo jakaumia, katso toiminnallinen alueellinen anestesian anatomia. Huomautus, Vaikka sapenous hermolohko on sensorinen hermolohko, injektio suuri määrä paikallispuudutusta subsartorial tilaa voi johtaa osittainen motor hermo lohko vastus medialis johtuu hermolohko reisiluun hermo haara tähän lihakseen, usein sisältyvät kanava. Tästä syystä on noudatettava varovaisuutta, kun potilaalle annetaan neuvoja proksimaalisen sapen-laskimon hermokatkon jälkeen tapahtuvan ei-tuetun väijytyksen turvallisuudesta.
laitteet
- ultraäänilaite, jossa on lineaarinen anturi (8-14 MHz), steriili holkki ja geeli
- Standardihermokatetri
- yksi 10 mL: n ruisku, joka sisältää paikallispuudutusta
- 80 mm: n 22-25 gaugen neula
- Ääreishermostimulaattori
- steriilit käsineet
proksimaalisen lähestymisen maamerkit ja potilaan sijainti
potilas asetetaan mihin tahansa asentoon, joka mahdollistaa yhdysvaltalaisen anturin mukavan sijoittamisen ja neulan etenemisen. Tämä hermokatkos suoritetaan tyypillisesti potilaan ollessa makuuasennossa, jolloin reisi kaapataan ja sitä kierretään ulospäin, jotta pääsy mediaaliseen reiteen olisi mahdollista (KS.Kuva 1a).
tavoite
tavoitteena on asettaa neulan kärki juuri reisivaltimon etupuolelle, syvälle sartorius-lihakseen, ja tallettaa paikallispuudutuksessa 5-10 mL (tai enintään 20 mL adduktorin kanavan hermokatkosta varten), kunnes sen leviäminen valtimon ympärille on varmistettu US-visualisoinnilla. Hermokatkos hermo muissa, distaalinen ja pinnallinen paikoissa koostuu yksinkertainen ihonalainen tunkeutuminen kudosten välittömässä läheisyydessä hermo Yhdysvaltain ohjauksessa.
tekniikka
iho desinfioidaan ja anturi asetetaan anteromediaalisesti suunnilleen reiden Keski-ja distaalisen kolmanneksen yhtymäkohtaan tai hieman alemmaksi. Jos valtimo ei ole heti ilmeinen, useita liikkeitä voidaan käyttää tunnistamaan se, mukaan lukien väri Doppler skannaus jäljittää reisivaltimo caudally alkaen inguinal prässi. Kun reisivaltimo on tunnistettu, koetin siirretään distaalisesti jäljittää Valtimo, kunnes se kulkee adductor hiatus tulla popliteal Valtimo.
suonen hermokatkos tulee suorittaa distaalisimmalla tasolla, jossa valtimo on edelleen välittömästi syvällä sartorius-lihaksessa, jolloin vastus medialiksen liikehermokatkon määrä on mahdollisimman pieni; adduktorin kanavahermokatkos suoritetaan tyypillisesti proksimaalisemmin, reiden keskitason tienoilla. Neula asetetaan tasoon sivusuunnassa ja siirretään reisivaltimoa kohti (kuvat 1a ja 6). Jos käytetään hermostimulaatiota (1 mA, 1 ms), neulan kulkeminen sartorius-ja/tai adduktorilihasten läpi adduktorikanavaan liittyy yleensä parestesiaan sapenous-hermojakaumassa. Kun neulan kärki on visualisoitu valtimon etupuolelle ja huolellisen aspiraation jälkeen pistetään 1-2 mL paikallispuudutusainetta oikean pistokohdan varmistamiseksi (kuva 6). Kun paikallispuudutusaine ei näytä aiheuttavan sen leviämistä reisivaltimon ympärille, neulanpoisto ja injektiot voivat olla tarpeen.
Color dopplerilla voidaan paikantaa laskevan geniculate-valtimon peri-oraalihaara sen lävistämisen välttämiseksi. Koska saphenous hermo on puhtaasti aistihermo, suuria pitoisuuksia paikallispuudutus ei tarvita ja itse asiassa voi viivästyttää potilaan ambulation pitäisi paikallispuudutus levitä yksi moottori oksat reisiluun hermo innervating quadriceps lihas.
kärjet
- Sartorius-lihaksen vatsan kautta voidaan käyttää myös ulkotekniikkaa. Koska neulan kärki ei välttämättä näy koko toimenpiteen aikana, annetaan paikallispuudutuksessa pieniä bolusia (0, 5–1 mL), kun neula etenee kohti adduktorikanavaa, jotta neulan kärjen sijainti voidaan varmistaa.
- hermon visualisointi ei ole tarpeen tälle hermokatkokselle, sillä saphous-hermoa ei aina kuvata hyvin. 5-10 mL paikallispuudutusta valtimon vieressä Sartorius-ja vastus medialis-lihasten välisessä tasossa pitäisi riittää ilman hermoasennon vahvistamista.
- lääkärien tulee olla tietoisia osittaisen kvadriceps-heikkouden mahdollisuudesta proksimaalisemman lähestymistavan jälkeen ja / tai suuren annoksen (20-30 mL) paikallispuudutusta jälkeen. Potilasvalistusta ja apua väijytykseen on kannustettava. Tästä syystä on suositeltavaa suorittaa tämä hermokatkos niin distaalisesti kuin käytännössä mahdollista.
Lisälukema ultraäänellä ohjattu reisiluun Hermokatkos.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: A different approach to an ultrasounded saphenous nerve block. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Reisikolmion Saphous-Hermon ja Adduktorin kanavan Perustopografia. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.
- Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: Adductor canal nerve block: more than just the saphous nerve? Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 618-619.
- Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X, Gautier PE et al. Injektaatin Interfascial leviäminen Adduktorikanavan injektion jälkeen tuoreissa ihmisruumiissa. Anesth Analg. 2016 Aug; 123 (2): 501-3.
- Gray AT, Collins AB: Ultrasound-guided saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2003;28: 148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultrasound-guided saphenous nerve block–within versus distal to the adductor canal: a proof-of-principle randomized trial. Toukokuu 2015; 62: 37-44.
- Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: Anatomic basis to the ultrasounded approach for sapenous nerve salpaus. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 486-489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: Saphous hermo ja sen suhde hermo ja vastus medialis ja sen ympärillä adductor kanava: anatominen tutkimus. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 365-367.
- Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: Preliminary experience with a new approach to performing an ultrasounded saphenous nerve block in the mid-to proximal femur. Reg Anesth Pain Med 2010;35: 222-223.
- Krombach J, Gray AT: ultraäänikuvaus sapenosaaliseen hermokatkokseen adduktorin kanavan lähellä. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 369-370.
- Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers: kuvaus uudesta tekniikasta. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
- Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: Adduktorin kanavan saphous-hermon ultraääniohjatun hermokatkon toteutettavuus ja tehokkuus. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 578-580.
- Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: the saphenous nerve in foot and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013; 19: 76-79.
- Miller BR: Ultraääniohjattu proksimaalinen sääriluun paravenous sapenous hermokatkos lapsipotilailla. Paedatr Anaesth 2010; 20: 1059-1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: a novel sapenous nerve plexus with important clinical correlations. Clin Anat 2011;24: 994-996.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: A different approach to an ultrasounded saphenous nerve block. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: anatomy and clinical implications of the ultrasound-guided subsartorial saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2011;36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: Efficacy of an ultrasound-guided subsartorial approach to sapenous nerve block: A case series. Toukokuu 2010; 57: 683-688.
- Tsui BC, Ozelsel T: Ultrasound-guided transsartorial perifemoral artery approach for sapenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 177-178.