Using a coma scale to assess patient consciousness levels

potilaan tajunnan tason arvioiminen on olennainen osa neurologista tutkimusta, joka suoritetaan yleensä pupillien koon ja reaktion, elintoimintojen ja raajojen fokaalisten neurologisten merkkien arvioinnin ohella.

Teasdalen ja Jennettin (1974) kehittämä Glasgow ’ n kooma-asteikko on yleisimmin käytetty arviointiväline potilaan tajunnan tason mittaamiseen. Se on Leeds Teaching Hospitals NHS Trustin suosima menetelmä, ja tässä artikkelissa esitetään suuntaviivat, joita trust on kehittänyt standardoidakseen käytäntönsä ja minimoidakseen mahdolliset virheelliset tulkinnat.

arviointimenetelmät

Glasgow ’ n kooma – asteikko perustuu kolmeen potilaan käyttäytymiseen-silmien avautumiseen, sanalliseen vasteeseen ja motoriseen vasteeseen (Taulukko 1). Kullekin luokalle annetaan pisteet, jotka lasketaan yhteen, jotta saadaan kokonaisarvo, joka vaihtelee 3: sta 15: een. Glasgow ’ n kooman kokonaispistemäärän (GCS) laskemisen lisäksi jokaisesta kolmesta osatekijästä on laskettava ja kirjattava erikseen.

alkuperäinen Glasgow ’ n kooma-asteikko sisälsi 14 pistettä (Teasdale ja Jennett, 1974). Kaksi vuotta myöhemmin, sen kirjoittajat esitteli eron normaalin ja epänormaalin fleksion, lisäämällä ”paras moottori vastaus” kohde yhdellä pisteellä (Teasdale and Jennett, 1976). Lisäpiste otettiin käyttöön, koska fleksion ja poikkeavan fleksion välinen merkitys auttoi potilaan ennusteen arvioinnissa.

Leeds Teaching Hospitals NHS Trust käyttää 15-pisteistä asteikkoa. Tuore puhelintutkimus&E sairaaloissa paljasti, että jotkut käyttävät yhä vanhempaa 14-pisteasteikkoa (Wiese, 2003).

vaikka kumpikaan asteikko ei ole väärä, on tärkeää, että todellinen kliininen vaste ilmoitetaan eikä vain anneta numeroa. Näin sairaanhoitajat voivat laatia Yleisohjeet riippumatta siitä, missä asteikossa niitä on käytetty.

potilaan arviointi

seuraavat ovat tärkeitä seikkoja arvioitaessa potilaan tajunnan tasoa Glasgow coma – asteikolla ja GCS: ää laskettaessa:

– haarat antavat laajemman vastealueen, ja tästä syystä ne havaitaan aina Glasgow coma-asteikolla. Spinaalirefleksit saattavat aiheuttaa käsien tai jalkojen reippaan taipumisen kipuun vastatessa, eikä sitä pidä tulkita reaktioksi;

– kirjaa aina paras käsivarsivaste. Jos Moottorin vaste on erilainen kummallakin puolella, käytetään parempaa vastetta;

– vasteet on kirjattava potilaan havaintokaavioon mustalla musteella. Muutokset neurologisessa toiminnassa, pupillivasteessa tai GCS: ssä on kirjattava asiaankuuluviin hoitotyön asiakirjoihin, mukaan lukien päivämäärä, kellonaika ja allekirjoitus;

– koska GCS on tietoisuuden tason arviointi, sitä ei voida määrittää tarkasti potilailla, jotka saavat nukutusaineita. Jos nukutusta käytetään, neurologisessa arvioinnissa olisi keskityttävä pupillivasteisiin.;

– jotkut lääkkeet voivat vaikuttaa pupillireaktioon, ja kaikkien määrättyjen lääkkeiden vaikutukset on otettava huomioon pupillien arviointia tehtäessä;

– GCS voidaan edelleen määrittää sedatoidulla potilaalla, vaikka on huomattava, että saatu pistemäärä ei välttämättä heijasta tarkasti sitä, mihin potilas kykenee. Neurokirurgisessa tehohoidossa ja korkean riippuvuuden yksiköissä potilaan GCS on arvioitava suullisesti luovutettaessa tai työvuoron alussa molempien hoitajien toimesta (samaan aikaan) väärien tulkintojen välttämiseksi ja jatkuvuuden helpottamiseksi.;

– kun potilas, jonka tajunnan taso on heikentynyt, siirretään toiselle osastolle tai osastolle, kuten toipumiseen tai teho – osastolle, sekä potilasta saattavan hoitajan että potilasta samanaikaisesti vastaanottavan hoitajan on arvioitava GCS-asteikko väärien tulkintojen välttämiseksi ja arvioinnin jatkuvuuden helpottamiseksi;

– vaikka Glasgow ’ n kooma-asteikko on ilmoitettava käyttäen sen yksittäisiä komponentteja, asteikon tiivistämiseksi voidaan käyttää pisteytystä 3-15. Motorisen vasteen yhden pisteen tai sanallisen vasteen yhden pisteen heikkeneminen tai kahden pisteen yleinen heikkeneminen on kliinisesti merkittävää, ja siitä on ilmoitettava hoitohenkilökunnalle.

silmien avaamisvasteen arviointi

Jos potilaan silmät ovat kiinni turvotuksen tai kasvojen murtumien vuoksi, tämä merkitään kaavioon C-kirjaimella. Silmien avaaminen on merkityksetöntä näissä olosuhteissa.

spontaani silmien avautuminen

on tärkeää sulkea pois se mahdollisuus, että potilas nukkuu ennen kuin ryhdytään arvioimaan silmien avautumista. Spontaani silmien avautuminen tallentuu, kun potilaan havaitaan olevan hereillä silmät auki. Tämä havainto tehdään ilman puhetta tai kosketusta. Spontaneous eye opening on jaettu pisteet neljä.

silmien avautuminen puheelle

Jos spontaania silmien avautumista ei tapahdu, silmien avautuminen puheelle tallentuu, kun potilas avaa silmänsä voimakkaille, selkeille käskyille. Silmien avautuminen puheelle jaetaan arvosanaksi kolme.

silmän avautuminen kivulle

Jos silmä ei avaudu kirkkaille käskyille, voidaan arvioida silmän avautuminen kivulle. Tämä voidaan tallentaa, jos potilas avaa silmänsä kivuliaalle ärsykkeelle-sormen kärjen paine ja supraorbitaalinen Harjun paine ovat kaksi yleisimmin käytettyä menetelmää.

vaikka voidaan väittää, että supraorbitaalinen Harjun paine voi saada potilaat irvistelemään ja pitämään silmänsä kiinni, sormenkärkipaine saattaa johtaa silmien avautumisvasteen virheelliseen tulkintaan muiden komplisoivien tekijöiden, kuten hemipareesin ja korkean selkäydinvamman vuoksi. Myös sormenkärkipaineen aikaansaama vaste saatetaan tulkita väärin motoriseksi vasteeksi, varsinkin kun otetaan huomioon kipuun ”paikallistamiseen” ja ”vetäytymiseen” liittyvät ongelmat. Silmän avautumisesta kivulle jaetaan pisteet kaksi.

Ei mitään

on kirjattava ”ei mitään”, jos ei havaita vastetta kivuliaalle ärsykkeelle. Silmien avaamattomuudesta annetaan arvosanaksi yksi.

potilas, jolla on velttoja silmälihaksia, saattaa maata koko ajan silmät auki. Tämä ei ole todellinen kiihottumisreaktio, ja se olisi kirjattava ”no eye opening” – reaktiona ja annettava yksi pistemäärä. Tällaista vastetta ei tule dokumentoida spontaanina silmien avautumisena.

arvioimalla parasta sanallista vastetta

Jos potilaalla on endotrakeaalinen putki tai trakeostomiaputki paikan päällä, tämä kirjataan ” T ”kaavioon kohtaan” ei vastetta ” ja annetaan pisteet yksi.

Jos potilaalla on dysfasia, parasta sanallista vastetta ei voida määrittää tarkasti. Tämä merkitään kaaviossa ” d ”- arvona kohtaan ”ei vastausta” ja annetaan yksi pistemäärä.

orientoituneet

jotta potilaat voidaan luokitella orientoituneiksi, heidän on kyettävä tunnistamaan

:- keitä he ovat;

– missä he ovat;

kuukausi tai vuosi.

kaikki kolme osatekijää on tunnistettava oikein, jotta potilas voidaan luokitella orientoituneeksi. Tällaiselle potilaalle annetaan pisteet viisi.

sekava

potilas luokitellaan sekavaksi, kun yhteen tai useampaan edellä mainituista kysymyksistä vastataan väärin. Hämmentyneelle potilaalle annetaan arvosana neljä.

sopimattomat sanat

potilas luokitellaan käyttämään sopimattomia sanoja silloin, kun keskustelunvaihto puuttuu, eli hänellä on taipumus käyttää yksittäisiä sanoja enemmän kuin lauseita. Myös kiroilu on yleistä. Sopimattomia sanoja käyttävälle potilaalle annetaan arvosana kolme.

käsittämättömät äänet

potilas luokitellaan käyttämään käsittämättömiä ääniä, kun hänen sanojaan ja puhettaan ei voi tunnistaa.

potilas saattaa mutista, voihkia tai huutaa. Käsittämättömiä ääniä päästelevälle potilaalle annetaan kaksi pistettä.

Ei mitään

kirjataan ”ei mitään”, jos potilas ei vastaa sanallisesti sanallisiin tai fyysisiin ärsykkeisiin. Sanallisen vasteen puutteesta jaetaan pisteet yksi.

arvioimalla parasta motorista vastetta

käskyjen totteleminen

potilaan kykyä totella käskyjä arvioidaan pyytämällä häntä tarttumaan ja päästämään irti arvioijan sormista (molemmat puolet tulee arvioida). Potilaan on tartuttava ja purettava refleksin vaikutuksen alentamiseksi. Jos on epäilyksiä, potilasta on pyydettävä nostamaan hänen tai hänen kulmakarvat. Käskyjä totteleva potilas saa arvosanaksi kuusi.

paikantaminen kipuun

Jos potilas ei reagoi sanallisiin käskyihin, hänen vasteensa kivuliaalle ärsykkeelle tulee arvioida. On tärkeää erottaa lokalisointi kipuun ja fleksio kipuun: lokalisointi on tarkoituksellinen reaktio ja merkki paremmasta aivotoiminnasta; fleksiota ei pidetä tarkoituksellisena reaktiona, vaan se voi olla refleksi. Supraorbitaalista harjapainetta pidetään luotettavimpana ja tehokkaimpana tekniikkana, jolla Paikallistaminen voidaan erottaa koukistuksesta tai epänormaalista koukistuksesta, koska havaittua vastetta tällä menetelmällä ei todennäköisesti tulkita väärin.

kivulias ärsyke kohdistetaan supraorbitaaliseen harjanteeseen stimuloimaan supraorbitaalista hermoa. Kasvojen murtumien tai silmäturvotuksen yhteydessä korvalehden puristaminen on suotuisampaa kuin supraorbitaalinen harjupaine.Jotta potilas voidaan luokitella paikantavaksi kivulle, hänen on liikuteltava kättään stimulaatiopisteeseen, jolloin käsi nousee leuan ulkopuolelle ja kehon keskiviivan yli. Kipupotilaalle annetaan pisteet viisi.

normaali fleksiovaste

normaalissa fleksiovasteessa kipuun ei ole havaittavissa lokalisoitumista kivulle. Tämä kirjataan, kun potilas reagoi kivuliaaseen ärsykkeeseen ja taivuttaa kätensä kyynärpäähän. Se on nopea reaktio (jota verrataan vetäytymiseen koskemasta johonkin kuumaan) ja liittyy olkapään sieppaamiseen. Potilaalle, jolla on fleksiovaste kipuun, annetaan pisteet neljä.

epänormaali koukistus

epänormaali koukistus kirjataan, kun potilaan kyynärpää taipuu tuskallisen ärsykkeen seurauksena. Sille on tyypillistä olkapään sisäinen kierto ja koukistus sekä kyynärpään koukistus. Se on paljon hitaampi reaktio kuin normaali fleksio ja siihen voi liittyä spastinen ranteen fleksio. Potilas, jolla esiintyy epänormaalia taipumista kipuun, saa kolme pistettä.

kivun laajeneminen

kivun laajeneminen kirjataan, kun kivuliaan ärsykkeen koukistuminen ei ole epänormaalia. Potilas esittää kyynärnivelen suoristamista, adduktiota ja olkapään sisäistä kiertoa ja sisäänpäin kiertymistä ja ranteen spastista taipumista. Potilaalle, jolla on jatkumoa kipuun, annetaan pisteet kaksi.

Ei mitään

motorista vastetta ei kirjata, jos ei ole vastetta kivuliaalle ärsykkeelle. Moottorivasteelle ei anneta yhtä pistettä.

Pupillivasteita

fokaalisia neurologisia havaintoja käytetään aivosairauksien paikallistamiseen tietylle aivojen alueelle. Näyttöä fokaalisista poikkeavuuksista voi olla tai ei ole olemassa samanaikaisesti diffuusin aivotoiminnan kanssa. Pupillien koko ja reaktio valoon ovat tärkeitä neurologisia havaintoja.

normaalit pupillit ovat pyöreitä ja samankokoisia. Keskikoko on halkaisijaltaan 2-5 mm. Milliasteikolla arvioidaan kunkin pupillin koko.

jokaisen pupillin muoto tulee merkitä muistiin. Epänormaali pupillin muotoja voidaan kuvata soikeaksi, avaimenreikä tai epäsäännöllinen.

Valoreaktio

kun valoa säteilee silmään, pupillin tulee supistua välittömästi. Valon vetäytymisen pitäisi aiheuttaa pupillin välitön ja reipas laajeneminen.

tätä kutsutaan suoraksi valorefleksiksi. Valon tuominen yhteen pupilliin aiheuttaa samanlaisen supistumisen samanaikaisesti toisessa pupillissa. Kun valo vetäytyy toisesta silmästä, vastakkaisen pupillin tulee laajentua samanaikaisesti. Tätä reaktiota kutsutaan konsensukselliseksi valorefleksiksi.

neurologista arviointia varten oppilaiden koko ja reaktio kirkkaaseen valoon on kirjattava seuraavasti:

– jos oppilas reagoi valoon reippaasti, se on dokumentoitu arvolla”+”;

– Jos oppilas ei reagoi valoon, se on dokumentoitu arvolla” -”;

– jos pupilli reagoi hitaasti verrattuna toiseen oppilaaseen, se on dokumentoitu arvolla ”s”.

hidasta pupillia voi olla vaikea erottaa kiinteästä pupillista, ja se voi olla varhainen fokaalinen merkki laajenevasta kallonsisäisestä vauriosta ja kohonneesta kallonsisäisestä paineesta.

aiemmin reagoineen pupillin hidas valovaste on siksi huolestuttava, ja siitä on ilmoitettava välittömästi hoitohenkilökunnalle.

menettely

neurologisessa arvioinnissa on noudatettava seuraavia vaiheita:

– pupilleja on tarkkailtava samanaikaisesti koon ja tasa – arvon määrittämiseksi;

– kumpaankin silmään tulee paistaa kirkas valo pupillien reaktion mittaamiseksi ja tulos on kirjattava. Kaikki ulkoiset valonlähteet on ensin poistettava, jos mahdollista.;

– pupillivasteita on aina seurattava ja kirjattava neurologisesta vammasta kärsivän sedatoidun potilaan rekistereihin;

– pupillin muoto on arvioitava. Pupilli voi olla merkki kallonsisäisestä verenpaineesta.

huomioitavia kohtia

tärkeitä oppilasvastetta arvioitaessa on muistettava:

– Opiaatin yliannostuksen ja pontiinivuodon yhteydessä on havaittu ei-reaktiivisia pupilleja;

– kolmannen kallon hermon (okulomotorinen hermo) parasympaattiset hermokuidut säätelevät pupillin supistumista. Tämän hermon puristuminen johtaa kiinteään, laajentuneeseen pupilliin;

– Antimuskariiniset lääkkeet saavat pupillit laajenemaan. Esimerkiksi yhden prosentin atropiinisulfaattisilmätippojen vaikutusaika on 7-12 päivää paikallisen levityksen jälkeen. Suonensisäisen atropiinisulfaatin vaikutukset pupilliin ovat annosriippuvaisia. Suuremmat annokset laajentavat pupillia entisestään. Vaikutukset kääntyvät päinvastaisiksi, kun hoito lopetetaan (McEvoy, 2004);

– paikalliset vauriot voivat aiheuttaa myös ei-reaktiivisia oppilaita;

– yksi laajentunut tai kiinteä pupilli voi olla merkki laajenevasta tai kehittyvästä kallonsisäisestä vauriosta, jolloin silmän liikehermo painuu samalle puolelle aivoja kuin kyseinen pupilli.

johtopäätös

Glasgow ’ n kooma-asteikolla voidaan käytännössä arvioida potilaan tajunnan tasoa, joka voidaan sitten merkitä havaintokaavioon. Asteikon käyttäjät tarvitsevat kuitenkin koulutusta johdonmukaisen lähestymistavan varmistamiseksi, jotta muuttuneen tietoisuuden vaihtuvia tiloja voidaan arvioida ja tallentaa luotettavasti.

Leeds Teaching Hospitals NHS Trustin kliiniset ohjeet antavat harjoittajille käytännön ohjeita siitä, miten kukin asteikon kolmesta osatekijästä toteutetaan ja tulkitaan käytäntöjen standardoimiseksi. Tämä puolestaan minimoi kommunikaatiovirheet ja kliinisten löydösten väärintulkinnan.

– Tämä artikkeli on kaksoissokkoutettu vertaisarvioiduksi.

aiheeseen liittyvät artikkelit ja linkit asiaankuuluville verkkosivuille löytyvät www: stä.taimitarhat.net

oppimistavoitteet

joka viikko Nursing Times julkaisee ohjatun oppimisartikkelin, jossa on pohdintapisteitä apuna CPD: n käytössä. Luettuasi tämän artikkelin sinun tulee kyetä:

– tuntemaan ne kolme potilaan käyttäytymisen piirrettä, joihin Glasgow ’n kooma – asteikko perustuu;

– ymmärtämään, miten Glasgow’ n kooma – asteikon kutakin kolmea käyttäytymistä tulee arvioida;

– tuntemaan, miten arvioidaan potilaan pupillivaste;

– ymmärtämään muuttuneen vasteen merkitys.

ohjattu pohdinta

käytä seuraavia kohtia kirjoittaaksesi pohdintaa PREP – portfolioosi:

– hahmottele, miksi tämä artikkeli on merkityksellinen työpaikkasi ja käytäntösi kannalta;

– ajattele yhtä potilaistasi, joka on saattanut joutua arvioitavaksi Glasgow coma – asteikolla;

– hahmottele, mitä olet oppinut tajunnan tason arvioinnista;

– kerro jotain uutta, mitä olet oppinut Glasgow coma-asteikon käytöstä;

– hahmottele, miten käytät oppimaasi tulevassa harjoittelussasi.