Vasaraleikkauksen tehokkuus

Vasaraleikkaus on yksi yleisimmistä jalka-ja nilkkakirurgeille esitetyistä ongelmista, joissa potilas valittaa kipua ja kyvyttömyyttä kantaa painoa kärsivällä jalalla. Sille on ominaista laajennettu metatarsofalangeal yhteinen viisi astetta tai enemmän, taipunut proksimaalinen interfalangeal (PIP) yhteinen viisi astetta tai enemmän, ja hyperexted distal interfalangeal yhteinen.8muotoisuus vaikuttaa yleensä toiseen toe10mutta voi vaikuttaa myös viidenteen varpaaseen.

kuva 2: viikko yksi, toisen falangin vasaroiden epämuodostuma.

on olemassa kirurgisia ja konservatiivisia hoitovaihtoehtoja kivun lievittämiseksi ja epämuodostumaan liittyvän toiminnan palauttamiseksi. Tähän mennessä kirurgiset hoidot ovat osoittaneet kohtalainen onnistumisia suhteellisen korkea toistumisen määrä epämuodostuma. Konservatiivisia hoitovaihtoehtoja, kuten lastoitusta, suositellaan yleensä silloin, kun riittävä toimintakyky ja kivun lievittäminen voidaan saavuttaa ilman leikkausta tai kun potilas ei halua tai on huono ehdokas leikkaukseen.

tarkastellessamme kirjallisuutta huomasimme, ettei vasaraan liittyvän kivun hoidossa ole tutkittu lastoituksen konservatiivista hoitoa. Siksi tutkimme lastoituksen vaikutuksia 52-vuotiaaseen naiseen, joka kertoi seitsemän kuukauden kivun paikantuneen toisen falangin välilevyn dorsaaliseen puoleen ja toisen jalkapöydän pään jalkapohjaan. Hänellä oli myös rajallinen kyky seistä tai kävellä kokematta kipua.

kymmenen viikon päivittäisen hoito-ohjelman jälkeen potilaalla ei ollut kipua eikä kävelyyn tai seisomiseen liittyviä rajoituksia. Tilastollisesti merkitsevä paraneminen tämän potilaan splittaamisella edellyttää lisätutkimuksia suuremmilla populaatioilla vasaraleikkauksen vaikutusten edistämiseksi ja osoittamiseksi.

riskin arviointi

vasaralla on yleensä hankittu epämuodostuma1, joka vaikuttaa yli 309,7-vuotiaisiin naisiin ja urheilijoihin, jotka valittavat kipua juostessaan. Vasaraperhosen kehittymisen tunnistettuja riskitekijöitä voivat olla muun muassa seuraavat:5,7,8,9,10

•Pes cavus or pes planus, ankle equines, abnormal toe length or position, neuromuscular dysfunction, inflammatory disease, diabetes, trauma, hallux valgus, biomechanical dysfunction, muscle imbalances, improperly fitted shoes and/or hosiery, and higher heeled shoes.

Conservative Hammertoe Treatments

• Debridement, orthodigita, corticosteroid injections, nonsteroidal anti-inflammatory medication, orthoses, shoe modification, and patient education.10,7 kallus leikkaus hallita oireita kipua, ja liikunta vahvistaa luontainen jalka lihaksia.7,6

kirurgiset Vasarahoidot

• Arthrodeesilla, joka on yleisimmin käytetty erityyppinen kirurginen toimenpide, voi esiintyä erilaisia komplikaatioita, kuten leikkauksen jälkeinen jalkapöydän kipu, infektio, johon liittyy kiinnittymistä, tunnottomuutta ja/tai nivelten epävakautta.
• Resektiomenetelmät, jotka sisältävät joko osan tai kokonaan falangin. Komplikaatioita voivat olla metatarsalgia, toistuva epämuodostuma, jäykkyys, kalluksen muodostuminen, ja fleksion epämuodostuma.
• pehmytkudosten immobilisaatio on vähiten käytetty digitaalinen kirurginen toimenpide. Jälleen, metatarsalgia, toistuva epämuodostuma, jäykkyys, ja kalluksen muodostuminen ovat kaikki olleet komplikaatioita tässä nimenomaisessa menetelmässä.

nämä riskitekijät eivät välttämättä johda epämuodostumaan, vaan voivat kehittyä sekundaarisina soljen ikään liittyville tehottomuuksille huolimatta riskitekijöiden olemassaolosta tai puuttumisesta.9

kipu ei aina liity vasaraan, mutta silloin kivun ensisijainen sijainti on jalkapohjan pinnalla, kun proksimaalinen Falangi on dorsiflexionissa ja jalkapää on jalkapohjassa ja työntyy jalkapohjaan.7As epämuodostuma etenee, se johtaa kehittämiseen kivulias kovettumia alla näkyvä jalkapöydän pään ja yli näkyvä PIP nivelet.5patents kehittyneissä vaiheissa hammertoe voi esiintyä jälkiseurauksia, kuten bursiitti, jännetulehdus, kävely poikkeavuuksia, ja rappeuttavat nivelsairaus.10

vasaroiden diagnosointi tehdään arvioimalla historiallisia ja fyysisiä löydöksiä sekä tulkitsemalla diagnostisia menetelmiä, joihin voi sisältyä röntgenkuva.10, 7jos potilas on valinnut kirurgisen toimenpiteen, laboratoriokokeet ja ylimääräiset diagnostiset testit, mukaan lukien hermojen johtumisnopeus ja noninvasive verisuonten testaus on tarpeen.

tutkimukseen osallistuneen

potilaan kivun alkaminen oli salakavalaa ja kesti noin seitsemän kuukautta. Hän ilmoitti kipua toisen piip-nivelen selkäpuolella ja toisen jalkapöydän pään jalkapohjapinnalla. Hänen kipunsa lisääntyivät aktiivisuuden myötä ja heikkenivät painottoman aktiivisuuden myötä, mutta hän ei ilmoittanut tuntoaistin muutoksista.

kuva 3: oikea tekniikka pukea toe-suoristuslastas.

aiempiin hoitoihin hänen sairauteensa kuului jalkahoitajan määräämä kenkäortotiikka pronaation oikaisemiseksi, jonka epäiltiin myötävaikuttavan vasaroiden epämuodostumaan. Potilas otti myös 800 mg ibuprofeenia kipuun tarvittavan määrän, mutta kuukauden aikana hoito ei onnistunut alentamaan hänen vammaisuuttaan. Kirurgisia toimenpiteitä suositeltiin.

epämuodostuman laajuuden arvioimiseksi teimme useita mittauksia, muun muassa liikemittauksia, ja löysimme seuraavat:

• lepoasennossa kalkaneaalivalgus oli viisi astetta rennossa asennossa, ja se mitattiin seisovassa ja täydessä molemminpuolisessa painolastissa.
• painottomat manuaaliset lihastestit löysivät 4/5 PIP: n koukistuksen heikkoutta ja 3/5 PIP: n ojennuksen heikkoutta,12 molempien liikkeiden aiheuttaessa kipua. Muita alaraajalihastestejä pidettiin normaaleina.
• kaksi tutkijaa mittasi varpaiden liikerataa tavallisella 150 asteen goniometrillä.4RESTING liikerata PIP liitoksen oli 42 astetta, ja passiivinen liikerata oli 67 astetta PIP fleksion ja -2 astetta PIP laajennus.
• dorsiflexed piip-liitos mitattiin lepokorkeudesta millimetreinä potilaan seistessä rennossa asennossa. PIIPUNIVELEN selkäpinnan korkeus oli 3,5 mm tasaisesta seisovasta pinnasta.

näiden mittausten perusteella oletimme, että piip-nivelen korkeuden ja kenkien varvaslaatikon aiheuttaman nivelen ärsytyksen välillä on suora yhteys. Vähentämällä PIP-nivelen korkeutta, päättelimme, että kenkien käyttöön liittyvä kipu vähenisi, mikä korreloisi epämuodostuman vähenemiseen.

tämän johtopäätöksen perusteella päätimme luopua kirurgisesta toimenpiteestä lastoituksen hyväksi lievemmän varpaiden epämuodostuman aiheuttaman kivun korjaamiseksi.

hoitovaihtoehdot

hammertoen hoidon päätavoitteena on helpottaa potilaiden oireita. Epämuodostuman syntyessä varvas on joustava ja sitä voidaan hoitaa ei-invasiivisilla hoidoilla, kuten lastoituksella ja kalluksen leikkauksella. Kun epämuodostuma jatkuu, se voi jäykistyä eikä enää reagoi konservatiivisiin hoitoihin, jotka vaativat kirurgisia toimenpiteitä.

on yllättävää, että vaikka digikirurgia on vasaroiden yleisin hoitomuoto, on käytettävissä hyvin vähän tietoa siitä, mikä toimenpide olisi tehokkain. Tapaustutkimukseen osallistunutta varten päätimme hoitaa oireet lastoittamalla numeron kaksivarvassuoristimella. Ennustimme, että lastoitus vähentäisi kivun oiretta tarjoamalla paineenalennusta jalkapohjien jäykistyneisiin päihin ja selkäpuolen piip-niveliin.5

tutkimustulokset

diagnoosin ja toimenpidekokonaisuuden hahmottamisen jälkeen potilas aloitti hoito-ohjelman, jossa hän käytti kaksivarvassuoristinta maksimitoleranssiinsa kymmenen viikon ajan. Ensimmäisellä viikolla potilas oli lastassa keskimäärin viisi tuntia päivässä ja toisella viikolla keskimäärin 11 tuntia päivässä.

tutkimuksen päättyessä potilaan seisomatoleranssi kasvoi tunnista rajoittamattomaksi; kävelytoleranssi kasvoi 20 minuutista rajattomaksi. Hän oli palannut tavallisiin kävely-ja kuntoiluohjelmiinsa, eikä kipu enää rajoittanut häntä. Näitä toiminnallisia hyötyjä seurasi liikkuvuuden objektiivinen parantaminen.

liikealueen testauksessa havaittiin hienoista nousua, ja lepoputken liitoksen korkeus laski 10mm. Parannus oli merkittävä siinä mielessä, että piip-niveltä ei enää ärsyttänyt hänen kenkiensä varvaslaatikko.

kivun osalta potilaan Kipumittaus oli tutkimuksen alussa 79 mm (vas) ennen lastoitusta. Kymmenen viikon lastoituksen jälkeen VAS-pistemäärä oli 0mm.

kirjallisuudessa on raportoitu, että 13 mm: n pienenemisellä on tilastollista kliinistä merkitystä.13,1

on mielenkiintoista huomata, että yhdeksännen viikon alussa koehenkilön kipupisteet nousivat VAS: llä 0mm: n trendistä 13mm: iin. Kyseinen henkilö ilmoitti, ettei hän käyttänyt lastaa neljään päivään jonkin kokemansa ärsytyksen vuoksi. Ärsytyksen laannuttua hän jatkoi lastan käyttöä.

samanaikaisesti kirjallisuudessa ilmoitettujen tietojen kanssa suosittelemme, että potilas jatkaa lastan käyttöä vielä viiden kuukauden ajan.7

Karen Oscar ja Rachel Morris ovat valmistuneet Quinnipiac-yliopiston fysioterapian maisteriohjelmasta.
Russell Woodman, Ft, on Quinnipiacin yliopiston tutkimusneuvoja ja fysioterapian professori. Mount Laurelissa New Jerseyssä asuva freelance-kirjailija Kim Norton auttoi kirjoitusta toimituksellisesti.

1. Bijur PE, Silver W, & Gallagher EJ. (2001) visuaalisen analogisen asteikon luotettavuus akuutin kivun mittaamiseen. Acad Emerg Med, 8(12): 1153-1157.

Gallagher EJ, Liebman M,&Bijur (2001) PE. Kliinisesti merkittävien kivun vaikeusasteen muutosten prospektiivinen validointi mitattuna visuaalisella analogisella asteikolla. Ann Emerg Med, 38(6): 633-8.

Harmonson JK,&Harkiton LB. (1996) Operative procedures for the correction of hammertoe, claw toe, and mallet toe; a literature review. Clin Podiatr Med, 13, (2): 211-20.

Hislop H,&Montgomery J. (2002) Muscle Testing: Techniques of Manual Examination. 7.toim. Saunders.

Hossain S, Dhukaram V, Sampath J,&Barrie JL. (2003) Stainby procedure for non-reumath claw toes. Jalka Nilkka Surg, 9: 113-18.

2. Howell DW. (1988) terapeuttinen liikunta ja menettelytavat. In: Hunt GC, toim. Jalka ja nilkka (s. 257-84). Edinburgh: Churchill Livingstone.

3. Hurwitz S. (1999) Hammertoe in adults: recognition and clinical management. J Musc Med, 16(8): 460-66.

Myerson MS,&Shereff MJ. (1989) The pathological anatomy of claw toe and vasertoes. J Bone Joint Surg. 71-A (1): 45-49.

4. Scheck M. hankitun vasaroiden epämuodostuman etiologia. (1976) Clin Orth and Related Research 123:63-69.

5. Schuberth, JM. Hammertoen syndrooma. Jalka Nilkka 1999; 38(2): (166-78).

6. Sorto, LA. (1974) vasaroiden kirurginen korjaus. J. Am. Jalkahoitaja. Assoc. 64(12): 930-40.

Reese NB,&Bandy WD. (2002) Joint Range of Motion and Muscle Length Testing. Saunders.

Todd Kh, Funk KG, Funk JP,&Bonacci R. (1996) raportoitujen kivun vaikeusasteen muutosten kliininen merkitys. Ann Emerg Med. 27(4): 485-9.