Verensiirto 3:

Johdanto

verensiirrossa on monia mahdollisia vaaroja, joista osa on estettävissä. Tällaisia ovat esimerkiksi potilasvahingot, jotka voivat johtaa siihen, että potilas saa väärää verta ja aiheuttaa vakavaa haittaa tai jopa kuoleman.

Hemovigilance on ”transfusion-hoitoon liittyvien haittavaikutusten ja haittavaikutusten systemaattinen seuranta” (Norfolk, 2013). Tällä pyritään parantamaan verensiirtojen turvallisuutta ja haittatapahtumien raportointia, joka on pakollista Yhdistyneessä kuningaskunnassa.kaikista vakavista haittavaikutuksista tai reaktioista, jotka voivat johtaa potilaiden kuolemaan tai hengenvaarallisiin/invaliditeettiin, pidentää heidän sairaalassaoloaan tai lisätä sairastavuutta, on ilmoitettava lääkkeiden ja terveydenhuollon tuotteiden sääntelyvirastolle. On myös olemassa Yhdistyneen kuningaskunnan laajuinen ammattimaisesti johdettu, riippumaton hemovigilance-raportointijärjestelmä nimeltä Serious Hazards of Transfusion (SHOT). Se lanseerattiin vuonna 1996, ja se oli ensimmäinen laatuaan maailmassa. Osallistuminen on vapaaehtoista, mutta sitä käytetään laajalti; vuonna 2012 99,5% NHS: n luottamuksista ja terveyslautakunnista ilmoitti tapauksista SHOTILLE (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT pyrkii valistamaan harjoittajia verensiirron riskeistä ja parantamaan käytännön normeja.

vuodesta 1996 lähtien SHOT on osoittanut, että verensiirtoepisodeja – silloin kun potilaalle annettiin väärää verta – raportoidaan usein. Vuonna 2012 raportoitiin 252 tällaista tapausta, joista 151 johtui kliiniseltä alueelta peräisin olevista virheistä ja 101 laboratoriossa tehdyistä virheistä. Oli 10 tapausta, joissa potilaat saivat ABO-yhteensopimattomia veren komponentteja (Kuva 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); kolme näistä potilaista koki ”vakavaa haittaa ABO-yhteensopimattomien veren komponenttien tahattoman siirron seurauksena”. Näitä pidetään” never events ” NHS England (2013).

yhteensä 62, 3% vakavista verensiirtotapauksista johtui inhimillisestä virheestä, joka usein johtui potilaan virheellisestä tunnistamisesta näytteenotossa tai verensiirron yhteydessä (Bolton-Maggs et al, 2013). Monissa näistä tapauksista oli kyse useista verensiirron aikana tehdyistä virheistä.

Transfusion process

British Committee for Standards in Haematology (2009) on laatinut sairaaloille kansallisia ohjeita veren komponenttien antamisesta. Sen mukaan verensiirtoprosessin jokaista vaihetta tulee tukea kolmella periaatteella:

• positiivinen potilaan tunnistaminen;
• dokumentointi;
• viestintä.

positiivinen potilastunnistus

positiivinen potilastunnistus (PPI) on teko, jossa oikea potilas tunnistetaan positiivisesti tarkistamalla asia potilaalta – se on hyvän hoidon kulmakivi. Ennen kuin mitään hoitoa annetaan, lääkärien on oltava varmoja, että he hoitavat oikeaa potilasta. SHOT Report 2011-raportin keskeinen suositus oli” back-To-basics ”-lähestymistapa verensiirtoon, korostaen erityisesti” oikean potilaan, oikean veren ” merkitystä (Bolton-Maggs and Cohen, 2012). SHOT sanoi myös, että: ”henkilöllisyyden varmistaminen verensiirron jokaisessa vaiheessa ja hyvä viestintä ovat välttämättömiä virheiden välttämiseksi.”(Bolton-Maggs and Cohen, 2012)

monet ammutuksi ilmoitetuista vakavista tapahtumista johtuvat PPI: n perusvirheistä. Sairaanhoitajan vastuulla on varmistaa, että sekä veren komponentin että potilaan oikea tunnistaminen tapahtuu verensiirtoprosessin jokaisessa vaiheessa. BCSH guidelines (2009) toteaa myös: ”kaikkien verensiirtoa saavien potilaiden on käytettävä potilaan tunnistusnauhaa (tai riskiarvioitua vastaavaa).”

vähimmäistunnisteiden tulee olla: sukunimi, etunimi, syntymäaika ja yksilöllinen potilaan tunnistenumero. Walesissa vaaditaan myös ensimmäinen rivi potilaan osoitteesta, ja Skotlannissa on määrättävä sukupuoli. Potilaan tunnistenumeron olisi oltava NHS-numero Englannissa ja Walesissa, yhteisön Terveysindeksinumero Skotlannissa ja terveys-ja sosiaalihuollon numero Pohjois-Irlannissa. Potilaan nimi ja syntymäaika on tarkistettava suullisesti aina, kun se on mahdollista, ja tunnistusnauhaa on käytettävä myös potilaan varman tunnistamiseen ennen jokaista verensiirron vaihetta.

dokumentaatio

vuoden 2005 Veriturvallisuus-ja Laatusäädösten mukaisesti sairaaloilla, verenhoidon ammattilaisilla ja sairaanhoitajilla on lain mukaan oltava yksiselitteiset todisteet jokaisen luovutetun veren komponentin lopullisesta kohtalosta.

sairaanhoitajilla on tärkeä rooli varmistettaessa, että jokaisen yksikön hallinnosta tai muusta lopullisesta kohtalosta laaditaan täydellinen dokumentaatio, josta saadaan kirjausketju.

yksittäisillä trusteilla ja terveyslautakunnilla on paikallisia toimintaperiaatteita, joissa määritellään yksityiskohtaisesti, miten kunkin yksikön jäljitettävyys voidaan saavuttaa ja osoittaa. Sairaaloiden verensiirtolaboratorioiden on pidettävä kirjaa, joka takaa täydellisen jäljitettävyyden luovutuksesta luovutuspaikkaan vähintään 30 vuoden ajan.

viestintä

koska verensiirtoon sisältyy useita vaiheita, joihin osallistuu eri osastojen henkilökuntaa, on mahdollista, että tapahtuu sekaannuksia ja virheitä.

kirjallista tai sähköistä viestintää tulee käyttää aina kun mahdollista; tietojen kopioimista asiakirjasta toiseen olisi mahdollisuuksien mukaan vältettävä, koska transkriptiovirheet voivat johtaa väärinkäsityksiin ja virheisiin.

kiireellisiä kirjallisia pyyntöjä on täydennettävä lääkärin ja laboratorion henkilökunnan välisellä puhelinkeskustelulla, jotta voidaan selvittää, mitä tarkalleen ottaen tarvitaan.

paikallisten käytäntöjen tulisi olla käytössä verensiirtoon liittyvien väärien tulkintojen tai virheiden riskin minimoimiseksi.

veren komponenttien määrääminen

koko ihmisen veri ja veren komponentit on suljettu pois lääkkeen juridisesta määritelmästä. Vuoden 2005 Veriturvallisuus-ja Laatumääräysten mukaan niitä ei siis voida määrätä.

vaikka perinteisesti veren komponenttien hyväksyminen on ollut lääkärien vastuulla, rekisteröityjen lääkärien lupaa ei vaadita. Sairaanhoitajalle tai kätilölle ei ole laillista estettä tehdä tätä, kunhan se kuuluu heidän toimialueeseensa. Toimilupa voidaan ulottaa myös muihin asianmukaisesti koulutettuihin ja päteviin terveydenhuollon ammattilaisiin, jotka työskentelevät paikallisesti sovittujen ohjeiden mukaisesti (Pirie and Green, 2010).

veren komponenttien myyntilupa tulee myöntää vain hyväksytyllä laskimonsisäistä nesteytystä koskevalla reseptillä tai erityisellä verensiirtoa koskevalla dokumentaatiokaaviolla (BCSH, 2009).

potilaan valmistaminen verensiirtoon

ennen verikomponentin keräämistä hoitajan tulee varmistaa, että potilas on valmistautunut verensiirtoon, hänellä on patentti IV kanyyli ja saatavilla kirjallinen ja allekirjoitettu lupa / resepti.

potilaan tulee ymmärtää verensiirron syy ja olla tietoinen sen riskeistä ja hyödyistä. Lääketieteellisissä muistiinpanoissa pitäisi olla selkeä dokumentaatio, joka osoittaa, että potilaan suostumus on saatu sen jälkeen, kun on keskusteltu verensiirron syystä ja ihannetapauksessa harkitaan vaihtoehtoja tarvittaessa (Whitmore et al, 2014).

lähtötilanteen pulssin, verenpaineen, lämpötilan ja hengityksen havainnot on tarkistettava ja kirjattava havaintokaavioon ennen verikomponentin keräämistä. Niitä ei saa kirjata yli 60 minuuttia ennen verensiirron aloittamista, ja ne on tarkistettava ennen kunkin verikomponentin verensiirtoa.

on tärkeää varmistaa, että kaikki nämä verensiirtoa edeltävät tarkastukset on tehty ennen verikomponentin keräämistä.

Verikomponentin pyytävän ja keräävän

potilaan henkilöllisyydestä on otettava kirjalliset todisteet verensiirtolaboratoriosta / jääkaapista ja tarkistettava verikomponentti ennen keräystä.

keräyksen yhteydessä on allekirjoitettava kaikki tarvittavat paperit veren komponentin jäljitettävyyden ylläpitämiseksi. Jos trust tai terveyslautakunta käyttää sähköisiä järjestelmiä, sairaanhoitajien olisi viitattava paikalliseen luottamuspolitiikkaan ja valmistajien ohjeisiin, jotka ovat saatavilla sairaalan verensiirron harjoittajalta tai verensiirtolaboratoriosta.

verensiirto tulee aloittaa mahdollisimman pian komponentin saavuttua kliiniselle alueelle. Tämä auttaa varmistamaan, että komponentti siirretään tarvittavan ajan kuluessa ja vähentää arvokkaan resurssin haaskauksen riskiä. Verensiirto on suoritettava neljän tunnin kuluessa keräyksestä.

Jos veren komponenttia ei keräyksen jälkeen enää tarvita, punasolut voidaan palauttaa kylmäsäilytykseen, mutta vain 30 minuutin kuluessa poistosta. Veren komponentteja ei saa missään tapauksessa säilyttää osaston jääkaapissa.

lopulliset verensiirtoa edeltävät tarkastukset

lopullinen tunnistustarkastus verikomponentin ja potilaan välillä on viimeinen mahdollisuus välttää mahdollisesti kuolemaan johtavan väärän komponentin antaminen potilaalle. Tämä tarkastus on tarpeen jokaisen yksittäisen veren komponentti, joka siirretään, ja olisi aina tehtävä potilaan vuoteen vieressä. Trustit / terveyslautakunnat ovat eri mieltä siitä, kuinka monta työntekijää – yksi tai kaksi – näiden tarkastusten pitäisi olla.

vähimmäisvaatimuksena on, että tarkastusprosessin aikana on läsnä rekisteröity terveydenhuollon ammattihenkilö, jonka katsotaan olevan pätevä ja joka myös hallinnoi komponenttia (BCSH, 2009). Jos kaksi ihmistä tarkistaa veren komponentti vastaan potilas, niiden pitäisi kukin tehdä niin itsenäisesti välttää riski yksi luottaa toiseen ”saada se oikein” (Watson et al, 2008). Jos tarkastusprosessi keskeytyy, se on aloitettava uudelleen.

verikomponentin ja potilaan välillä tehtävässä tarkastuksessa on vahvistettava, että potilaan tunnistetiedot – aina kun se on mahdollista, myös potilaan suullisesti vahvistamat tiedot (positiivinen potilaan tunnistetiedot) – vastaavat täsmälleen komponenttiin kiinnitetyssä ja verensiirtolaboratorion tuottamassa etiketissä olevia tietoja. Hoitajien kannattaa myös tarkistaa nämä tiedot potilaan reseptilomakkeesta. Jos potilas ei pysty vahvistamaan omaa henkilöllisyyttään – esimerkiksi lapsia tai tiedottomia potilaita – omaista tai hoitajaa on pyydettävä tekemään se hänen puolestaan.

komponenttiluovutusnumeron ja veriryhmän on oltava samat kuin verikomponenttiin kiinnitetyssä laboratoriossa valmistetussa etiketissä (BCSH, 2009). Hoitajan tulee myös tarkistaa viimeinen käyttöpäivä ja-aika sekä tehdä silmämääräinen tarkastus komponentista, jotta varmistetaan, ettei siinä ole vuotoa, värimuutoksia tai paakkuuntumista.

mahdolliset poikkeavuudet tai huolenaiheet tulee ilmoittaa välittömästi laboratorioon, eikä verensiirtoa saa aloittaa ennen kuin nämä ongelmat on täysin ratkaistu. Kaikki tehdyt tarkastukset on allekirjoitettava ja dokumentoitava paikallisen käytännön mukaisesti.

turvallinen anto

veren komponentteja saavat antaa vain rekisteröidyt lääkärit, jotka ovat saaneet koulutuksen ja jotka on arvioitu päteviksi paikallisten käytäntöjen mukaan (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). BCSH neuvoo, että tällainen koulutus on järjestettävä vähintään joka toinen vuosi ja että ammatinharjoittajat arvioidaan päteviksi joka kolmas vuosi asiaa koskevien säännösten, standardien ja ilmoitusten mukaisesti (BCSH, 2009).

käytännössä verensiirtoja tulee tehdä vain, kun potilaan hoitoon ja tarkkailuun on käytettävissä riittävästi hoitohenkilökuntaa. Ei-välttämättömiä yön yli-verensiirtoja tulee välttää, ellei se ole kliinisesti perusteltua, koska virheiden riski on suurentunut ja potilaita on vaikea tarkkailla reaktion merkkien varalta (BCSH, 2009).

kuten minkä tahansa IV-infuusion yhteydessä, veri tulee antaa aseptisesti. Potilaiden suojaaminen ristikontaminaatiolta ja henkilökunnan suojaaminen neulaniskuvammoilta on ensiarvoisen tärkeää, ja terävien instrumenttien asianmukaista hävittämistä ja yleisiä varotoimia on noudatettava.

potilaan saadessa verensiirtoa tarkkailu ja seuranta on tärkeää, jotta akuutit verensiirtoreaktiot voidaan tunnistaa varhaisessa vaiheessa ja hoitaa.

suositellut havainnot esitetään kehikossa 1.

sairaanhoitajien on kirjattava potilaan muistiinpanoihin selkeästi kaikki verensiirtoa koskevat yksityiskohdat ja havainnot mahdollisimman pian haittavaikutuksen ilmaannuttua (hoitotyön ja kätilön neuvosto, 2008). Näihin tulee sisältyä seuraavat tiedot:

• verensiirtoa antava henkilökunta;
• jokaisen siirretyn komponentin päivämäärä, alkamis-ja päättymisaika;
• kunkin komponentin Luovutusnumero;
• kaikki havainnot, jotka on tehty ennen verensiirtoa, sen aikana ja sen jälkeen.

Jos verensiirtoreaktiota epäillään, verensiirto on lopetettava välittömästi, ja asiasta on ilmoitettava lääkintä-ja laboratoriohenkilökunnalle. Tämä on kirjattava selkeästi potilaan muistiinpanoihin.

verensiirron jälkeen

BCSH (2009) suosittelee vähintään verensiirron jälkeisiä pulssia, verenpainetta ja lämpötilaa koskevia havaintoja enintään 60 minuutin kuluttua tranfuusion päättymisestä. Nykyään on kuitenkin yleisesti tunnustettu, että verensiirtoon liittyviä haittavaikutuksia voi esiintyä useita tunteja sen jälkeen, ja lisätutkimuksia on tehtävä kliinisen tarpeen mukaan.

sairaalahoidossa oleville potilaille on kerrottava, että jos heillä ilmenee merkkejä tai oireita mahdollisesta reaktiosta (väristyksiä, ihottumaa tai hengenahdistusta), heidän on kerrottava asiasta hoitohenkilökunnalle. Päivä potilaat, jotka on kotiutettu 24 tunnin kuluessa verensiirron saamisesta, on annettava Yhteyskortti, jossa kerrotaan, miten saada kliinistä neuvontaa, jos on aihetta huoleen.

johtopäätös

verensiirto on yleinen, turvallinen toimenpide. Vältettävissä olevia virheitä voi – ja tapahtuukin-kuitenkin esiintyä. Terveydenhuollon ammattilaisten on noudatettava PPI: n perusperiaatteita, hyvää viestintää ja selkeää dokumentointia ehkäistävien virheiden mahdollisuuden vähentämiseksi.

Bolton-Maggs PHB (ed) et al (2013) annual Shot report 2012. Manchester: SHOT

Bolton-Maggs PHB (ed) and Cohen H (2012) Annual SHOT Report 2011. Manchester: ammuttu.

British Committee for Standards in Haematology (2009) Guideline on the Administration of Blood Components.

NHS England (2013) Never Events List; 2013/14 Update.

Norfolk D (2013) Handbook of Transfusion Medicine. Lontoo: TSO.

Nursing and kätilö Council (2008) the Code: Standards of Conduct, Performance and Ethics for Nurses and Kätilöt. Lontoo. NMC.

Pirie E, Green J (2010) a framework to support safe blood transfusion practice. Hoitotyön Standardi; 24: 48, 35-41.

Watson D et al (2008) verensiirto administration – one – or two-person checkings: which is the safest method? Transfusion; 48: 4, 783-789.

Whitmore E et al (2014) Blood transfusions 1: gaining informed consent for blood transfusion. Hoitoajat; 110: 36, 12-14.