varoitukset
kardiovaskulaariset vaikutukset
kardiovaskulaariset tromboottiset tapahtumat
useiden COX-2-selektiivisten ja ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden kliinisissä tutkimuksissa, jotka kestivät enintään kolme vuotta, on havaittu vakavien kardiovaskulaaristen tromboottisten tapahtumien, sydäninfarktin ja aivohalvauksen lisääntyneen riskin. Kaikilla tulehduskipulääkkeillä, sekä COX-2-selektiivisillä että ei-selektiivisillä, voi olla samanlainen riski. Riski voi olla suurempi potilailla, joilla on tunnettu sydän-ja verisuonitauti tai sydän-ja verisuonitaudin riskitekijöitä. NSAID-hoitoa saavilla potilailla haittavaikutuksen riskin minimoimiseksi on käytettävä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan. Lääkärin ja potilaan on pysyttävä valppaana tällaisten tapahtumien kehittymisen varalta, vaikka aiempia CV-oireita ei olisikaan. Potilaille on kerrottava vakavien sydän-ja verisuonitapahtumien merkeistä ja/tai oireista sekä toimenpiteistä, joita on toteutettava, jos niitä ilmenee.
ei ole olemassa johdonmukaista näyttöä siitä, että asetyylisalisyylihapon samanaikainen käyttö vähentäisi NSAID-lääkkeiden käyttöön liittyvää vakavien sydän-ja verisuonitukosten suurentunutta riskiä. Asetyylisalisyylihapon ja tulehduskipulääkkeen samanaikainen käyttö lisää vakavien maha-suolikanavan tapahtumien riskiä (KS.varoitukset, ruoansulatuskanavan vaikutukset).
kahdessa laajassa kontrolloidussa kliinisessä kokeessa, joissa käytettiin selektiivistä COX-2-tulehduskipulääkettä kivun hoitoon ensimmäisten 10-14 päivän aikana ohitusleikkauksen jälkeen, havaittiin sydäninfarktin ja aivohalvauksen lisääntyneen (KS.vasta-aiheet).
hypertensio
steroideihin kuulumattomat tulehduskipulääkkeet voivat johtaa uuden verenpainetaudin puhkeamiseen tai jo olemassa olevan hypertension pahenemiseen, joista jompikumpi voi lisätä sydän-ja verisuonitapahtumien ilmaantuvuutta. Tiatsideja tai loop-diureetteja käyttävien potilaiden vaste näille hoidoille voi heikentyä tulehduskipulääkkeiden käytön yhteydessä. Tulehduskipulääkkeitä, mukaan lukien Voltaren®-XR (diclofenac sodium extended-release) – tabletteja, USP: tä, tulee käyttää varoen hypertensiopotilailla. Verenpainetta on seurattava tarkoin NSAID-hoitoa aloitettaessa ja koko hoidon ajan.
kongestiivista sydämen vajaatoimintaa ja turvotusta
nesteretentiota ja turvotusta on havaittu joillakin tulehduskipulääkkeitä käyttävillä potilailla. Voltaren-XR: ää tulee käyttää varoen potilailla, joilla on nesteretentio tai sydämen vajaatoiminta.
maha-suolikanavan vaikutukset: maha-suolikanavan haavauman, verenvuodon ja perforaation riski
tulehduskipulääkkeet, mukaan lukien Voltaren-XR, voivat aiheuttaa vakavia maha-suolikanavan haittavaikutuksia, kuten tulehduksen, verenvuodon, haavauman ja mahalaukun, ohutsuolen tai paksusuolen perforaation, joka voi johtaa kuolemaan. Nämä vakavat haittavaikutukset voivat ilmaantua milloin tahansa, joko varoitusoirein tai ilman niitä, steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä hoidetuilla potilailla. Vain Joka viides potilas, jolle kehittyy vakava ylemmän ruoansulatuskanavan haittatapahtuma NSAID-hoidon yhteydessä, oireilee. Tulehduskipulääkkeiden aiheuttamia maha-suolikanavan yläosan haavaumia, törkeää verenvuotoa tai perforaatiota esiintyy noin 1%: lla 3-6 kuukautta hoidetuista potilaista ja noin 2%: lla -4%: lla vuoden ajan hoidetuista potilaista. Nämä suuntaukset jatkuvat pitempään käytön aikana, mikä lisää todennäköisyyttä kehittää vakava GI tapahtuma joskus hoidon aikana. Lyhytaikainenkaan hoito ei kuitenkaan ole riskitöntä.
Steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä tulee määrätä erittäin varoen potilaille, joilla on aiemmin ollut haavauma tai ruoansulatuskanavan verenvuotoa. Potilailla, joilla on aikaisemmin ollut peptinen haavauma ja/tai maha-suolikanavan verenvuoto ja jotka käyttävät tulehduskipulääkkeitä, on yli 10-kertainen riski saada maha-suolikanavan vuoto verrattuna potilaisiin, joilla ei ole kumpaakaan näistä riskitekijöistä. Muita tekijöitä, jotka lisäävät maha-suolikanavan verenvuotoriskiä steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä hoidetuilla potilailla, ovat samanaikainen oraalisten kortikosteroidien tai antikoagulanttien käyttö, tulehduskipulääkkeiden pitempi kesto, tupakointi, alkoholin käyttö, korkea ikä ja heikko yleinen terveydentila. Useimmat spontaanit ilmoitukset kuolemaan johtaneista ruoansulatuskanavan tapahtumista ovat iäkkäillä tai heikkokuntoisilla potilailla, joten tämän potilasryhmän hoidossa on noudatettava erityistä varovaisuutta.
mahdollisen GI-haittatapahtuman riskin minimoimiseksi potilailla, jotka saavat NSAID-lääkitystä, on käytettävä pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan. Potilaiden ja lääkäreiden on pysyttävä valppaina maha-suolikanavan haavaumien ja verenvuodon merkkien ja oireiden varalta tulehduskipulääkkeiden (NSAID) hoidon aikana ja aloitettava välittömästi lisäarviointi ja-hoito, jos epäillään vakavaa ruoansulatuskanavan haittatapahtumaa. Tähän tulee sisältyä tulehduskipulääkkeiden käytön lopettaminen, kunnes vakava ruoansulatuskanavan haittatapahtuma on poissuljettu. Riskipotilaille on harkittava vaihtoehtoisia hoitoja, joihin ei liity tulehduskipulääkkeitä.
Munuaisvaikutukset
varovaisuutta tulee noudattaa aloitettaessa Voltaren-XR-hoito potilailla, joilla on huomattava nestehukka.
tulehduskipulääkkeiden pitkäaikainen käyttö on aiheuttanut munuaisten papillaarisen nekroosin ja muun munuaisvaurion. Munuaistoksisuutta on havaittu myös potilailla, joilla munuaisten prostaglandiineilla on korvaava rooli munuaisperfuusion ylläpidossa. Näillä potilailla steroideihin kuulumattoman tulehduskipulääkkeen anto voi aiheuttaa annosriippuvaista prostaglandiinien muodostumisen vähenemistä ja toissijaisesti munuaisten verenkierron vähenemistä, mikä voi nopeuttaa munuaisten selvää dekompensaatiota. Tämän reaktion suurin riski on potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta, maksan toimintahäiriö, diureetteja ja ACE: n estäjiä käyttävät potilaat ja vanhukset. Steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön lopettamista seuraa yleensä toipuminen hoitoa edeltävään tilaan.
pitkälle edennyt munuaissairaus
kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista ei ole tietoa Voltaren-XR: n käytöstä potilailla, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus. Siksi Voltaren-XR-hoitoa ei suositella potilaille, joilla on pitkälle edennyt munuaissairaus. Jos Voltaren-XR-hoito on aloitettava, potilaan munuaistoimintaa on seurattava tarkoin.
Maksavaikutukset
Voltaren-XR-hoidon aikana saattaa esiintyä yhden tai useamman maksakokeen kohoamista. Nämä laboratorioarvojen poikkeavuudet voivat edetä, pysyä muuttumattomina tai olla ohimeneviä hoitoa jatkettaessa. Transaminaasiarvojen rajat ylittävää nousua (alle 3 kertaa normaaliarvon yläraja) tai suurempaa nousua esiintyi noin 15%: lla diklofenaakkihoitoa saaneista potilaista. Maksan toiminnan merkkiaineista maksavaurion seurannassa suositellaan alat-arvoa (SGPT).
kliinisissä tutkimuksissa merkittävää ASAT-arvon (GOT) nousua (alat-arvoa ei mitattu kaikissa tutkimuksissa) esiintyi noin 2%: lla noin 5 700 potilaasta joskus diklofenaakkihoidon aikana. Suuressa, avoimessa, kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 3 700 potilasta 2-6 kuukauden ajan, potilaita seurattiin ensin 8 viikon kohdalla ja 1 200 potilasta uudelleen 24 viikon kohdalla. Merkittävää alat-ja/tai ASAT-arvojen nousua esiintyi noin 4%: lla potilaista ja huomattavaa nousua (yli 8 kertaa normaaliarvon yläraja) noin 1%: lla 3 700 potilaasta. Kyseisessä avoimessa tutkimuksessa havaittiin suurentuneita alat-tai ASAT-arvoja (raja-arvot alle 3 kertaa normaaliarvon ylärajaan nähden), kohtalaisia (3-8 kertaa normaaliarvon ylärajaan nähden) ja selviä ( > 8 kertaa normaaliarvon ylärajaan nähden) potilailla, jotka saivat diklofenaakkia verrattuna muihin tulehduskipulääkkeisiin. Transaminaasiarvojen nousua havaittiin useammin nivelrikkopotilailla kuin nivelreumapotilailla.
lähes kaikki merkittävät transaminaasiarvojen kohoamiset havaittiin ennen kuin potilaat alkoivat oireilla. Poikkeavia tuloksia esiintyi diklofenaakkihoidon 2 ensimmäisen kuukauden aikana 42 potilaalla kaikkien tutkimusten 51 potilaasta, joilla transaminaasiarvot nousivat selvästi.
markkinoille tulon jälkeen on raportoitu lääkkeen aiheuttamaa maksatoksisuutta ensimmäisen kuukauden ja joissakin tapauksissa 2 ensimmäisen hoitokuukauden aikana, mutta sitä voi esiintyä milloin tahansa diklofenaakkihoidon aikana. Markkinoille tulon jälkeen on raportoitu vaikeita maksareaktioita, kuten maksanekroosia, keltaisuutta, fulminanttia hepatiittia, johon liittyy tai ei liity keltaisuutta, ja maksan vajaatoimintaa. Osa näistä tapauksista johti kuolemaan tai maksansiirtoon.
lääkärin tulee mitata transaminaasiarvot määräajoin potilailla, jotka saavat diklofenaakkia pitkäaikaishoitona, koska vaikea maksatoksisuus voi kehittyä ilman erottavien oireiden prodromia. Optimiajat ensimmäisen ja sitä seuraavien transaminaasiarvojen mittauksille eivät ole tiedossa. Kliinisistä tutkimuksista ja markkinoille tulon jälkeen saatujen kokemusten perusteella transaminaasiarvoja tulee seurata 4-8 viikon kuluessa diklofenaakkihoidon aloittamisesta. Vaikeita maksareaktioita voi kuitenkin esiintyä milloin tahansa diklofenaakkihoidon aikana.
Jos poikkeavat maksakokeet jatkuvat tai pahenevat, kehittyy maksasairauteen viittaavia kliinisiä merkkejä ja / tai oireita tai ilmenee systeemisiä oireita (esim.eosinofilia, ihottuma, vatsakipu, ripuli, tumma virtsa jne.), Voltaren-XR-hoito tulee lopettaa välittömästi.
minimoidakseen maksavaurion vakavuuden mahdollisuuden transaminaasiarvojen mittausten välillä lääkärin tulee kertoa potilaille maksatoksisuudesta varoittavista merkeistä ja oireista (esim., pahoinvointi, väsymys, letargia, ripuli, kutina, keltaisuus, oikean kvadrantin arkuus ja ”flunssan kaltaiset” oireet) ja tarvittavat toimenpiteet potilaiden tulee toteuttaa, jos näitä löydöksiä ja oireita ilmenee.
Voltaren-XR-hoitoa saavilla potilailla tulee käyttää pienintä tehokasta annosta mahdollisimman lyhyen ajan, jotta maksan haittavaikutuksiin liittyvä riski olisi mahdollisimman pieni. Varovaisuutta on noudatettava määrättäessä Voltaren-XR: ää samanaikaisesti sellaisten lääkkeiden kanssa, joiden tiedetään olevan mahdollisesti maksatoksisia (esim.antibiootit, epilepsialääkkeet).
anafylaktiset reaktiot
kuten muillakin steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä, anafylaktisia reaktioita voi esiintyä sekä potilailla, joilla on aspiriinikolmikko, että potilailla, joilla ei ole tiedossa herkkyyttä steroideihin kuulumattomille tulehduskipulääkkeille tai tiedossa olevaa altistusta Voltaren-XR: lle. Voltaren-XR: ää ei tule antaa potilaille, joilla on aspiriinikolmikko. Tämä oirekompleksi esiintyy tyypillisesti astmaattisilla potilailla, joilla esiintyy nuhaa nenäpolyyppien kanssa tai ilman niitä tai joilla on vaikea, mahdollisesti kuolemaan johtava bronkospasmi aspiriinin tai muiden tulehduskipulääkkeiden ottamisen jälkeen. (KS. vasta-aiheet ja varotoimet, aikaisempi astma.) ANAFYLAKSIATYYPPISIÄ reaktioita on raportoitu NSAID-valmisteilla, myös diklofenaakkivalmisteilla, kuten Voltaren-XR: llä. Anafylaktisen reaktion ilmetessä on syytä hakea kriisiapua.
ihoreaktiot
NSAID-lääkkeet, mukaan lukien Voltaren-XR, voivat aiheuttaa vakavia ihohaittoja, kuten eksfoliatiivisen dermatiitin, Stevens-Johnsonin oireyhtymän (SJS) ja toksisen epidermaalisen nekrolyysin (TEN), joka voi johtaa kuolemaan. Nämä vakavat tapahtumat voivat ilmaantua varoittamatta. Potilaille on kerrottava vakavien iho-oireiden merkeistä ja lääkkeen käyttö on lopetettava ihottuman tai muiden yliherkkyysoireiden ilmaantuessa.
raskaus
raskauden loppuvaiheessa, kuten muidenkin tulehduskipulääkkeiden kohdalla, Voltaren-XR: ää tulee välttää, koska se saattaa aiheuttaa valtimotiehyen ennenaikaisen sulkeutumisen.