Éducation optométrique

Contexte

Bien que le mélanome choroïdien soit la tumeur intraoculaire primaire la plus fréquente, l’incidence est rare avec environ six personnes sur un million diagnostiquées chaque année, soit environ 1 400 nouveaux cas aux États-Unis chaque année.1,2 Le mélanome choroïdien survient généralement chez les caucasiens aux yeux clairs et à la peau claire avec une propension à brûler lorsqu’ils sont exposés à la lumière ultraviolette.1-3 L’âge moyen au moment du diagnostic est au milieu de la cinquantaine.1 Ces tumeurs malignes surviennent sporadiquement et sont en grande partie asymptomatiques, ce qui conduit au diagnostic lors d’un examen oculaire de routine où il est important de se différencier d’autres lésions telles que les naevus choroïdiens.2,3 Les mélanomes choroïdiens ont une forte propension aux métastases4,5 et sont associés à des taux de mortalité élevés.5 Le foie est le site le plus fréquent de métastases, suivi des poumons, des os, des tissus cutanés et sous-cutanés et des ganglions lymphatiques, avec des taux cumulatifs de 25 % et 34% sur cinq et 10 ans, respectivement.4,6 De ces patients qui meurent d’un mélanome choroïdien, 90% meurent dans les 15 ans.5,6 Avant l’Étude collaborative sur le mélanome oculaire (COMS), l’énucléation était la norme de soins en raison de la malignité de ces tumeurs, mais l’amélioration du taux de survie après l’ablation chirurgicale de l’œil n’avait pas été démontrée.1 Depuis la publication de COMS, le traitement du mélanome choroïdien dépend de la taille de la tumeur dans le but de préserver l’œil lorsque cela est possible.

Comme les optométristes sont susceptibles de diagnostiquer un mélanome choroïdien au cours de leur carrière, ils doivent également être prêts à discuter du potentiel de malignité. La divulgation de mauvaises nouvelles est une compétence acquise pour les fournisseurs de soins de santé. Transmettre de mauvaises nouvelles à n’importe quel patient peut être difficile ou stressant pour un fournisseur. Lors de la communication de mauvaises nouvelles aux patients, il est impératif de tenir compte de la santé mentale du patient telle que présentée dans ce rapport de cas. En plus d’examiner les critères de diagnostic et les options de traitement du mélanome choroïdien, des stratégies pour révéler de mauvaises nouvelles seront discutées. Le public cible de ce rapport est les éducateurs en optométrie, l’apprenant cible étant des étudiants en optométrie de troisième ou quatrième année.

Description du cas

Présentation initiale

Un homme de race blanche de 65 ans s’est présenté pour un examen complet de la vue en avril 2013 avec une plainte principale de vision de près floue aux deux yeux avec apparition progressive depuis son dernier examen du fond d’œil dilaté un an auparavant. Les antécédents oculaires étaient remarquables pour la cataracte légère et le syndrome de l’œil sec dans les deux yeux. Les antécédents médicaux étaient importants pour un trouble bipolaire sévère avec psychose, un trouble dissociatif, un trouble de l’humeur, un trouble dépressif majeur et des antécédents d’idées suicidaires pour lesquels il était sous la garde de l’équipe de soins primaires psychiatriques. De plus, ses antécédents médicaux étaient importants pour l’hyperglycémie, les polypes du côlon, l’hypothyroïdie, l’hypogonadisme, l’hypercholestérolémie, l’hypertension, les crampes musculaires, l’arthrose et l’apnée du sommeil. Pour ces conditions, il prenait de l’aripiprazole (Abilify), de l’atorvastatine (Lipitor), de la cyclobenzaprine (Flexeril), du diclofénac (Zorvolex), de l’hydroxyzine (Vistaril), de la lamotrigine (Lamictal), de la lévothyroxine (Synthroid), de la sertraline (Zoloft), de la siméthicone (Gas-X) et des injections intramusculaires de testostérone (Delatestryl). Il a signalé une allergie au naproxène. Ses antécédents familiaux étaient importants pour le glaucome chez sa grand-mère maternelle. Il a arrêté de fumer en 1985 et n’a signalé aucun antécédent de consommation récréative de drogues et d’alcool. Il était orienté vers le temps, le lieu et la personne avec un affect plat.

Les acuités visuelles les mieux corrigées étaient 20/20 – œil droit (DO) et 20/20 œil gauche (OS). Les pupilles étaient également rondes et réactives à la lumière sans défaut pupillaire afférent. Les muscles extraoculaires étaient lisses et pleins dans les deux yeux (OU). Les champs visuels de confrontation étaient pleins au comptage des doigts OD, OS. L’examen à la lampe à fente a révélé 1+ cataracte sclérotique nucléaire et 1+ cataracte corticale antérieure OD. Les pressions intraoculaires (IOPs) par tonométrie par applanation de Goldmann étaient de 16 mmHg OD, OS à 14 h 15. L’examen funduscopique dilaté a révélé une lésion choroïdienne élevée pigmentée verticale 4DD x horizontale 5DD avec un pigment orange sus-jacent temporal à l’OS de la fovéa (Figure 1), mais n’était pas remarquable. La tomographie par cohérence optique (OCT) était compatible avec le mélanome choroïdien OS (figures 2-3).

À la fin de l’examen, le patient a été amené dans le bureau traitant pour organiser un cadre privé, pour minimiser les interruptions et pour passer plus de temps avec le patient. On lui a demandé s’il y avait des membres de sa famille qu’il aimerait inclure dans la conversation. Les deux parties étaient assises à hauteur des yeux. On lui a demandé s’il connaissait la raison des tests supplémentaires qui avaient été effectués. On a montré au patient des photographies de la nouvelle lésion choroïdienne et on l’a informé de la suspicion clinique de malignité et de la nécessité d’un examen supplémentaire. Comme le patient n’a montré aucune émotion tout au long de la discussion sur une éventuelle malignité, on lui a demandé s’il comprenait ce à quoi il a exprimé sa compréhension. Compte tenu de ses antécédents d’idées suicidaires, on lui a demandé s’il aimerait parler au coordonnateur des soins cliniques en santé mentale avant de quitter son poste, mais il a refusé ce service. Enfin, la nécessité d’une orientation urgente vers la rétine a été discutée avec le patient, mais la coordination des soins n’était pas possible pendant que le patient était en cabinet car le spécialiste était en salle d’opération. Par conséquent, le patient a été informé qu’il recevrait un appel téléphonique avec un rendez-vous. Des tests de la fonction hépatique et une radiographie pulmonaire ont été commandés, et on a conseillé au patient de les terminer le même jour que le rendez-vous sur la rétine. De plus, son équipe de soins primaires a été informée de ses résultats oculaires afin de fournir un soutien interdisciplinaire au besoin.

Le lendemain, Retina n’a pas pu joindre le patient par téléphone pour fixer un rendez-vous, le technicien a donc demandé aux auteurs de l’aider à coordonner ses soins. En raison de l’affect plat du patient et de ses antécédents psychiatriques étendus, les auteurs se sont préoccupés du bien-être du patient. Heureusement, sa femme a confirmé le bien-être du patient et a déclaré qu’elle l’amènerait au rendez-vous de la rétine cet après-midi. L’échographie de la lésion choroïdienne (Figure 4) a révélé un diamètre de 10,2 mm, une épaisseur de 2,6 mm, une faible réflectivité interne (creux ultrasonore) et l’absence de liquide sous-rétinien associé. Le spécialiste de la rétine a accepté le diagnostic provisoire de mélanome choroïdien et a référé le patient à un oncologue rétinien.

Consultation en oncologie rétinienne
Deux semaines plus tard, la vision du patient est restée stable (DO 20/25, OS 20/40 sténopé 20/20). La lésion choroïdienne mesurait 7,25 mm dans son plus grand diamètre avec une hauteur de 1,26 mm avec échographie. L’OCT a montré la présence de liquide sous-rétinien et l’angiographie à la fluorescéine a montré une hyperfluorésécence avec des marbrures pointillées du pôle postérieur temporal gauche. Les tests de la fonction hépatique (tableau 1) et la radiographie pulmonaire étaient normaux. L’impression de l’oncologue rétinien était un petit mélanome choroïdien OS. En raison de l’emplacement du mélanome adjacent à la fovéa, l’oncologue rétinien et le patient ont opté pour l’observation pour une croissance documentée car le traitement aurait probablement des effets néfastes sur la vision du patient.

Figure 5. Photographie du fond neuf mois après la présentation initiale. Cliquez pour agrandir

Tableau 1 Cliquez pour agrandir

Figure 6. OCT de domaine spectral haute définition par mélanome choroïdien OS révélant un décollement neurosensoriel avec le liquide sous-rétinien. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Cliquez pour agrandir

Visite de suivi subséquente
Le patient est retourné aux soins des auteurs neuf mois après sa présentation initiale indiquant que son œil gauche était devenu douloureux environ une semaine auparavant. Il a décrit la douleur comme une douleur sourde constante du segment antérieur. Il a rapporté qu’il avait eu deux visites supplémentaires avec l’oncologue rétinien sans changement dans le mélanome choroïdien. Il n’a signalé aucun changement dans ses antécédents médicaux, ses médicaments ou ses allergies. Les acuités visuelles étaient 20/25 OD et 20/30-2 sténopé 20/25 OS. Les pupilles restaient également rondes et réactives à la lumière sans défaut pupillaire afférent. L’examen externe et la lampe à fente étaient stables. La PIO par la tonométrie d’applanation de Goldmann était de 13 mmHg OD, OS à 13 h 48. L’examen du fond d’œil dilaté a révélé une croissance par intervalle du mélanome choroïdien (Figure 5) et l’OCT a montré du liquide sous-rétinien (Figure 6). Le patient a été informé que la cause de sa douleur oculaire provenait du syndrome de l’œil sec pour lequel il avait reçu l’instruction d’utiliser des compresses chaudes avec massage du couvercle et de prescrire de la carboxyméthylcellulose 0.solution ophtalmique à 5% quatre fois par jour dans les deux yeux. De plus, il a été conseillé au sujet de la croissance du mélanome et de la nécessité de retourner chez l’oncologue rétinien pour un traitement malgré une perte de vision possible.

Lors de sa visite en oncologie rétinienne la semaine suivante, la curiethérapie de la plaque a été recommandée. De plus, une tomodensitométrie (TDM) de la poitrine et de l’abdomen pour exclure les métastases a été ordonnée et la radio-oncologie a été consultée. La tomodensitométrie de la poitrine et de l’abdomen était stable sans signe de maladie métastatique. La radio-oncologie a rapporté que la tumeur avait un diamètre basal de 8.4 mm sur 5,5 mm, hauteur de 1,74 mm et marge macula-tumeur de 0 mm. Ils ont recommandé d’administrer une dose de 85 Gy à l’apex tumoral avec une plaque I-125 de 14 mm et ont indiqué qu’ils coordonneraient une date d’intervention chirurgicale avec l’oncologue rétinien. Le patient a subi une biopsie à l’aiguille fine et une curiethérapie à la plaque placée au sommet de la tumeur pendant une semaine. La biopsie à l’aiguille fine a été envoyée pour une classification décisionnelle et s’est avérée être de classe 1A, ce qui est associé à un faible risque de métastases cliniques dans les cinq ans.

Le patient est retourné aux soins des auteurs deux mois après la curiethérapie avec une plainte de double vision suite à l’intervention chirurgicale qui avait depuis été résolue. Il n’a signalé aucun changement dans ses antécédents médicaux, ses médicaments ou ses allergies. Les acuités visuelles les mieux corrigées étaient de 20/25 DO et de 20/20-2 OS. Les pupilles restaient également rondes et réactives à la lumière sans défaut pupillaire afférent. Les mouvements extraoculaires étaient pleins OU et les champs visuels de confrontation étaient pleins pour compter les doigts OD, OS. L’examen externe et la lampe à fente étaient stables. La PIO par tonométrie d’applanation de Goldmann était de 13 mmHg OD, OS à 8 h 14. L’examen du fond d’œil dilaté a révélé une diminution du pigment orange sus-jacent et une taille stable du mélanome (figure 7). Le patient a été rassuré que son acuité visuelle n’avait pas été affectée par la curiethérapie de la plaque, mais la cataracte de l’œil droit provoquait une légère diminution de la vision. On lui a demandé de poursuivre les soins avec l’oncologue rétinien selon les directives et de faire un suivi avec les auteurs dans un an ou au besoin s’il subissait un changement de vision.

Guide d’éducation

Le guide d’éducation contient des points de discussion pour faciliter la discussion réfléchie du cas.

Concepts clés

1. Reconnaissance des signes cliniques du mélanome choroïdien
2. Comprendre l’aiguillage en temps opportun vers l’oncologie rétinienne et le travail systémique pour le mélanome choroïdien
3. L’importance d’une approche individualisée pour briser les mauvaises nouvelles
4. La simulation de la communication des mauvaises nouvelles améliore les résultats cliniques futurs

Objectifs d’apprentissage

À la fin de cette activité d’apprentissage, les participants devraient être en mesure de ::

1. Décrire les critères diagnostiques du mélanome choroïdien
2. Examiner la prise en charge du mélanome choroïdien
3. Comprendre les éléments clés pour transmettre efficacement les mauvaises nouvelles aux patients
4. Se familiariser avec les compétences requises pour transmettre les mauvaises nouvelles aux patients

Questions de discussion

1. Connaissances, concepts, faits et informations nécessaires à l’examen critique du cas
   1. Le patient correspond-il aux données démographiques typiques pour le diagnostic oculaire?
   2. L’état de santé général du patient joue-t-il un rôle dans le diagnostic oculaire?
   3. Quelles sont les caractéristiques cliniques du mélanome choroïdien qui aident à le différencier du naevus choroïdien?
2. Diagnostic différentiel
   1. Qu’est-ce que le diagnostic différentiel (après les antécédents de cas et après l’examen de santé oculaire)?
   2. Quels tests doivent être effectués pour affiner le diagnostic différentiel?
3. Prise en charge du patient
   1. Quel traitement serait le plus approprié pour le patient?
   2. À quelle vitesse le patient doit-il subir un traitement?
   3. Comment le patient doit-il être pris en charge après le traitement?
4. Communication avec le patient concernant le diagnostic, le pronostic, les options de traitement et les séquelles potentielles
   1. Quels sont les éléments importants de breaking bad news?
   2. Comment le patient doit-il être informé du diagnostic et du pronostic?
   3. Compte tenu de la maladie psychiatrique connue du patient, en quoi cela change-t-il l’approche de la livraison de mauvaises nouvelles?
   4. Quel est le risque que l’œil du compagnon développe la même condition?
   5. Quels aspects du traitement peuvent être difficiles pour le patient?
   6. Quels effets secondaires potentiels du traitement le patient doit-il connaître?
5. Pensée critique
   1. Quels ont été les facteurs compliquant ces soins?
   2. Comment auriez-vous géré cette affaire différemment ?

Évaluation de l’apprentissage

1. La base de connaissances de la maladie peut être testée via des photos, une OCT, une échographie
2. La base de connaissances du diagnostic différentiel peut être testée par l’élaboration d’un tableau comparant les caractéristiques des différentes lésions pigmentées du segment postérieur
3. Les compétences de pensée critique peuvent être évaluées par des rapports de cas qui sont soit des exemples hypothétiques, soit à partir d’une revue de la littérature
4. Les compétences requises pour relayer les mauvaises nouvelles peuvent être évaluées par une discussion en petit groupe , un jeu de rôle avec un patient simulé entraîné, ou pendant moments d’enseignement en clinique

Discussion

Le but de ce rapport de cas est d’aider les novices cliniques à examiner les résultats cliniques correspondant au mélanome choroïdien et à développer des stratégies pour annoncer de mauvaises nouvelles. Un membre du corps professoral ou un assistant d’enseignement pourrait mener une discussion sur la présentation du cas dans une grande salle de classe ou en petit groupe. Au cours de la discussion, les étudiants devraient recevoir la présentation initiale du cas par étapes (c.-à-d. historique, photo du fond d’œil, tomographie par cohérence oculaire, échographie). Cela permettra à l’apprenant de réfléchir de manière critique à la présentation clinique et au diagnostic différentiel.

Après la discussion pour arriver au diagnostic oculaire, les éléments clés de breaking bad news peuvent être discutés. Après cette composante didactique, les élèves peuvent avoir l’occasion de jouer à des jeux de rôle breaking bad news et recevoir des commentaires constructifs de l’exercice. Ce cas fournit une couche supplémentaire de complexité compte tenu des antécédents psychiatriques du patient, mais il permet aux étudiants de s’exercer à intégrer une approche individualisée pour briser les mauvaises nouvelles. Certains éducateurs peuvent considérer cette complexité supplémentaire comme une limitation en fonction du niveau du stagiaire, de sorte que les antécédents psychiatriques pourraient être réduits à la discrétion de l’instructeur.

Mélanome choroïdien

Les mélanomes choroïdiens sont des tumeurs malignes résultant d’une prolifération anormale de cellules pigmentées dans la choroïde. En comparaison, les naevus choroïdiens sont des lésions mélanocytaires bénignes de la choroïde. Il est crucial de poser le diagnostic correct du naevus choroïdien par rapport au mélanome choroïdien. Dans ce cas, le patient s’est présenté pour un examen de la vue complet annuel avec une lésion choroïdienne élevée pigmentée verticale de 4 DD x 5 DD horizontale avec un pigment orange sus-jacent temporal à l’OS de la fovéa qui n’avait pas été présent lors de l’examen du fond d’œil dilaté un an auparavant. Le diagnostic différentiel principal considéré dans ce cas était le naevus choroïdien. Les diagnostics différentiels supplémentaires pour les lésions pigmentées du segment postérieur comprennent l’hypertrophie congénitale de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), l’adénome ou l’adénocarcinome de l’EPR, l’hyperplasie réactive de l’EPR, l’hamartome simple congénital de l’EPR, l’hamartome combiné de la rétine et de l’EPR et le décollement choroïdien.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Avec la mnémonique ABCDE, un fournisseur examine les caractéristiques cliniques suivantes de la lésion pour déterminer la suspicion de malignité: asymétrie, bordures, couleur, diamètre et élévation. Plus spécifique aux soins oculaires, le mnémonique ”Pour trouver un Petit Mélanome Oculaire en utilisant des Conseils Utiles Quotidiennement » (TFSOM-UHHD) décrit par Shields et al.8 est présenté dans le tableau 2. Ces facteurs de risque TFSOM-UHHD peuvent être utilisés pour prédire la transformation maligne des lésions choroïdiennes, dirigeant ainsi un plan de prise en charge. La présence de trois facteurs de risque ou plus est associée à un changement supérieur à 50% de la croissance tumorale en cinq ans, alors que l’absence de tous les facteurs de risque entraîne une probabilité de 3%.8,9 Le moyen le plus fiable de diagnostiquer le mélanome choroïdien est l’examen clinique; cependant, l’échographie, l’angiographie à la fluorescéine, l’angiographie au vert d’indocyanine, l’OCT en profondeur améliorée, l’autofluorescence et la biopsie à l’aiguille fine peuvent également être utiles.10

Les COM ont défini les mélanomes choroïdiens par taille et défini le traitement optimal pour chacun (tableau 3). Plus récemment, le Comité mixte américain sur le cancer a proposé la mise en scène des mélanomes choroïdiens sur la base d’un examen intraoculaire, de tests sériques (numération globulaire complète et tests de la fonction hépatique) et d’imagerie.11 L’utilisation de l’imagerie de base est controversée car le rendement de la recherche de métastases est faible; cependant, les patients qui présentent des métastases à la présentation sont souvent épargnés d’un traitement agressif de la lésion primaire.11 Lorsque vous choisissez de commander l’imagerie de base, l’un des protocoles suivants doit être utilisé: 1) tomodensitométrie de la poitrine et de l’abdomen avec protocole hépatique, 2) tomographie par émission de positons du corps entier (TEP) – CT, ou 3) imagerie par résonance magnétique du foie (IRM) et tomodensitométrie thoracique.11

La prise en charge du mélanome dépend de la taille de la tumeur, de l’emplacement de la tumeur, des caractéristiques associées, de l’état de l’œil, de l’état systémique du patient et du désir du patient.10 Les choix de prise en charge du mélanome choroïdien comprennent la thermothérapie transpupillaire, la radiothérapie de la plaque, l’irradiation des particules de charge, la résection locale, l’énucléation ou l’exentération orbitale.10 La prise en charge des petits mélanomes choroïdiens reste controversée. L’observation peut retarder le traitement et augmenter le risque de métastases11 d’un facteur pouvant aller jusqu’à huit si des facteurs de risque TFSOM-UHHD sont présents.12 Cela dit, la possibilité d’une perte de vision due au traitement doit être envisagée, comme dans ce cas. Cependant, des rapports récents ne recommandent pas l’observation, sauf dans des situations uniques telles que chez un patient âgé, instable sur le plan médical, un patient présentant une malignité non oculaire avancée ou un patient présentant une perte de vision dans un œil et un mélanome de petite à moyenne taille dans l’œil qui voit mieux.11,13 Depuis la publication des résultats de l’essai COMS, la curiethérapie est devenue le traitement de choix pour les mélanomes choroïdiens de diamètre inférieur à 18 mm et de hauteur apicale inférieure à 12 mm. 13 La curiethérapie est un type de radiothérapie où une forte concentration de rayonnement est administrée localement à la tumeur.3 Le choix de l’isotope est basé sur la taille de la tumeur, la profondeur de la tumeur et l’emplacement du mélanome.3,11 Cependant, la curiethérapie n’est pas sans complication, notamment la formation de cataractes, le glaucome néovasculaire, la rétionopathie par rayonnement, la maculopathie et la neuropathie optique.14 De plus, Sener et coll. évaluation prospective des troubles de la motilité oculaire après curiethérapie sur plaque et hypothèse que les patients pourraient présenter une diplopie transitoire après la procédure, comme on le voit avec les implants de glaucome.15 Cela pourrait expliquer la diplopie postopératoire de ce patient.

Divulguer de mauvaises nouvelles et conseiller un patient psychiatrique

Le partage de mauvaises nouvelles avec les patients est nécessaire dans n’importe quel domaine médical. De nombreux fournisseurs se sentent mal formés et mal à l’aise de communiquer de mauvaises nouvelles16, et la base de données probantes pour les meilleures pratiques en matière de transmission de mauvaises nouvelles est limitée.17 Cependant, un nombre croissant de preuves montrent que les compétences en communication des médecins jouent un rôle crucial dans la façon dont les patients font face aux mauvaises nouvelles.18,19 Ainsi, la diffusion de mauvaises nouvelles nécessite non seulement une connaissance du diagnostic, mais également une compétence fondamentale en communication et un professionnalisme.20 Les mauvaises nouvelles sont toute information qui pourrait avoir un impact négatif sur les attentes d’un patient concernant son présent ou son avenir.16,21 Il existe des différences individuelles dans la façon dont les patients perçoivent les mauvaises nouvelles en fonction de leur expérience de vie, de leur personnalité, de leurs croyances spirituelles, de leur point de vue philosophique, des soutiens sociaux perçus, de leur résistance émotionnelle et de leur capacité mentale.16,22,23 Ces considérations importantes doivent être mises en balance avec l’importance de renforcer la confiance dans la relation fournisseur-patient avec la divulgation de mauvaises nouvelles.24 Cela dit, la révélation de mauvaises nouvelles n’a pas besoin d’être un événement unique, mais peut être une construction progressive de connaissances.17 De plus, une approche multidisciplinaire pour offrir un soutien au patient peut être bénéfique.

Plusieurs lignes directrices telles que ABCDE, 25 BREAKS26 et SPIKES27 ont été élaborées pour préparer les professionnels de la santé à transmettre de mauvaises nouvelles. Les principaux éléments de chaque ligne directrice sont résumés dans le tableau 4. Ces lignes directrices divisent l’interaction en trois étapes de base: la préparation 28, l’information elle-même et une réponse empathique. SPIKES est une stratégie en six étapes développée par des oncologues27 et est le cadre le plus populaire.19,29 Bien que chaque étape ne soit pas nécessaire à chaque épisode de divulgation de mauvaises nouvelles, les étapes sont censées être suivies séquentiellement.27 Certaines limites du protocole SPIKES incluent le fait qu’il peut ne pas être utile pour toutes les professions de la santé telles que les soins infirmiers, que la stratégie de communication est trop théorique et qu’il n’est pas clair si la stratégie suit les préférences des patients pour recevoir de mauvaises nouvelles.19,30 En fin de compte, cette recommandation se veut un guide général et ne doit pas être considérée comme trop prescriptive.18 Étudiants en médecine qui ont eu une expérience de rupture de mauvaises nouvelles à un patient standardisé formé suivi de commentaires ont obtenu de meilleurs résultats sur une compétence clinique que les étudiants sans cette expérience.31 En optométrie, la plupart des visites ambulatoires sont bien adaptées pour intégrer cette méthode lors de l’annonce de mauvaises nouvelles; cependant, il peut être difficile au milieu d’un horaire de clinique chargé de s’assurer qu’il y a suffisamment de temps dans un cadre privé sans interruption. Les éléments clés des SPIKES avec des exemples de communication avec les patients sont décrits dans le tableau 5.

Dans ce cas, le patient avait plusieurs diagnostics psychiatriques rendant difficile la façon dont il percevrait les mauvaises nouvelles, et les auteurs se sont inquiétés pour son bien-être lorsque la clinique de la rétine n’a pas pu le contacter. En général, les patients psychiatriques peuvent être peu coopératifs ou hostiles, présenter un risque accru de suicide ou devenir plus facilement angoissés que la population générale, ce qui entraîne la rétention de certaines informations.23 Malgré cela, la plupart des patients psychiatriques et des prestataires estiment que les patients ont droit à des informations sur leur traitement et leur diagnostic.23,32

Dans la littérature psychiatrique, il existe deux types de personnalité similaires mais distincts qui pourraient s’appliquer à ce patient en fonction de son affect plat avec des réponses courtes tout au long de son examen: distant ou évitant. Le type de personnalité non impliqué-distant a tendance à l’isolement et peut donner une impression d’éloignement et de solitude.21 Alors que la personne distante semble indifférente, elle utilise l’isolement pour se protéger des expériences douloureuses et des émotions.21 Lorsqu’ils communiquent avec des patients distants, les fournisseurs doivent garder à l’esprit que ces patients sont sensibles et fragiles malgré leur comportement apathique, mais que les patients non impliqués peuvent accepter l’implication de la famille.21 En revanche, le type de personnalité évitante présente une inhibition sociale et évite les interactions sociales.33 La personne évitante est hypersensible à la critique et a peur d’une évaluation négative.33 Ainsi, la personne évitante a une profonde anxiété à l’idée d’être exposée à une faiblesse perçue et d’être considérée comme inférieure.33 Les patients évitants apprécieraient la divulgation progressive de l’information et sont enclins à la fantaisie avec la peur que la maladie devienne plus grande dans leur imagination.33 Le patient évitant peut avoir des difficultés à révéler ces fantasmes surdimensionnés, ce qui pourrait conduire à des idées suicidaires.33

Conclusion

Le mélanome choroïdien, bien que rare, est la tumeur intraoculaire primaire la plus fréquente. Il est essentiel que les fournisseurs de soins oculaires primaires soient conscients non seulement des caractéristiques cliniques correspondant à ces tumeurs malignes, mais aussi d’être prêts à annoncer de mauvaises nouvelles à ces patients. L’utilisation de la stratégie en six étapes de SPIKES pour transmettre de mauvaises nouvelles aidera à renforcer la confiance dans la relation médecin-patient.

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