Évaluation Neuro: Comment Évaluer Un Patient Neuro Inconscient Comme une Infirmière en Soins Intensifs Neuro

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Une évaluation neuro est une compétence essentielle pour toute infirmière (pas seulement les infirmières en soins intensifs neuro), cela va au-delà des simples contrôles neuro. Si vous souhaitez améliorer cette compétence en soins infirmiers, cet article est fait pour vous.

Avertissement: ceci est une explication courte et douce d’une évaluation infirmière d’un patient neuro inconscient.

Consultez toujours les politiques et procédures de votre hôpital pour guider votre pratique.

Les références sont incluses à la fin avec des informations supplémentaires.

J’ai été infirmière en soins intensifs neurologiques pendant quatre ans et j’ai travaillé avec d’incroyables infirmières en soins intensifs neurologiques, des neurologues, des neurochirurgiens et des assistants médicaux. Voici quelques-uns des conseils que j’ai appris en cours de route!

Évaluation neurologique:L’éducation de la famille est essentielle

Avant même de toucher le patient, discutons de l’éducation.

Informez la famille des stimuli douloureux avant de les exécuter. Cela peut être assez choquant pour quelqu’un de voir cela, alors prévenez les gens à l’avance.

Une autre chose qui est vraiment importante est de les éduquer sur l’importance des évaluations neurologiques fréquentes. Les membres de la famille veulent souvent que leur être cher inconscient en fasse autant que possible (serrer la main, lever le doigt, remuer les orteils, etc.). C’est un désir normal. Ils veulent qu’ils réussissent bien. Cependant, il est essentiel que la famille permette à son proche de se reposer entre les évaluations. Je viens de finir de me baigner, de me retourner et d’évaluer un patient qui a besoin de se reposer jusqu’à ce que je revienne dans 2 heures pour les évaluer à nouveau… et avant de sortir de la pièce, je commence à entendre quelqu’un crier: « VIENS CHÉRIE, MONTRE-MOI COMMENT TU PEUX SERRER MA MAIN! »Veuillez leur faire savoir à quel point il est essentiel pour le patient d’économiser un minimum d’énergie pour vos évaluations.

Encouragez-les et sensibilisez-les à l’importance de maximiser le repos entre les évaluations parce que ces évaluations. Ceci est essentiel car lorsque des changements dans le cerveau se produisent, ils sont évidents dans les évaluations, pas dans les signes vitaux.

Il y a beaucoup de bips et de bourdonnements dans l’unité de soins intensifs neurologiques. Renseignez-les sur les moniteurs, l’équipement et sur le moment où vous devez vous inquiéter. Certains ne réalisent pas que la plupart des équipements sont connectés à un moniteur au poste d’infirmière et allumeront leur voyant d’appel à chaque bip (ce qui signifierait BEAUCOUP de voyants d’appel!). Certains vont paniquer à chaque bip, et certains essaieront même de faire arrêter le bip par eux-mêmes et d’appuyer sur les boutons qu’ils ne devraient pas appuyer. Éduquer de manière proactive.

Conseils d’évaluation des patients neuro inconscients

Voici quelques conseils essentiels d’évaluation des soins intensifs neuro!

1. Pause sédation! Vous devez interrompre la sédation pour chaque évaluation à moins qu’un ordre ne vous le dise pas, sinon vous ne pouvez pas évaluer avec précision leur état neurologique
2. Faites votre évaluation de la même manière à chaque fois – comme votre swing de golf ou la façon dont vous tireriez un ballon de basket-ball there il devrait y avoir une routine très spécifique que vous suivez
3. Examinez les STC et les IRM et comparez-les au diagnostic
4. Le changement de niveau de conscience est généralement la première indication fiable d’un changement de la pression intercrânienne (PIC)
5. Les signes vitaux / changements pupillaires sont EN RETARD. Si vous ne faites que regarder les signes vitaux et vérifier les élèves, il vous manque quelque chose et votre intervention sera trop tardive.
6. Faites votre première évaluation neurologique avec l’infirmière en congé pour comparer
7. La température peut profondément affecter votre évaluation et augmenter l’ICP
   • Pour chaque augmentation de degré, la demande métabolique normale est augmentée de 10%. Ils augmentent l’œdème cérébral et l’infarctus!
   • Les changements de température ne signifient généralement pas un changement de la lésion neurologique, mais nécessitent une intervention rapide
8. Maintenir la tête de lit à 30 degrés est idéal, sauf contre-indication. Cela maintient la ligne médiane de la tête, favorise le retour veineux, ce qui diminue la PCI. Cependant, assurez-vous que cela n’est pas contre-indiqué chez votre patient avant de mettre en œuvre
9. Évitez les frissons et l’agitation, car cela augmente également l’ICP. Informez le MD si vous notez l’un ou l’autre de ces éléments, car il ordonnera probablement quelque chose pour le diminuer.
10. N’essayez pas d’interpréter votre évaluation dans votre documentation, écrivez simplement ce que vous voyez (alors n’écrivez pas « crise”, écrivez ce que vous avez observé spécifiquement, comme des « contractions rythmiques”)
11. Connaissez vos formes de douleur acceptables:
    • Pincement au piège
    • Pression supraorbitale
    • Pression sternale – pas de frottement
    • Lit de l’ongle – peut provoquer un réflexe rachidien et être reproduit chez un patient en état de mort cérébrale.. Je ne fais cela que si je n’obtiens pas de réponse

Comment passer par l’évaluation de votre patient en soins intensifs neurologiques

D’accord, maintenant que vous avez passé en revue quelques conseils de base, passons par une manière systématique d’aborder l’évaluation d’un patient neuro inconscient. L’évaluation neurologique en soins infirmiers est une compétence essentielle pour une infirmière en soins intensifs neurologiques. Suivez ces étapes pour votre prochaine évaluation neurologique.

1. Regardez l’évent – respirent-ils par-dessus l’évent avant que vous ne les stimuliez? Quel est leur schéma respiratoire?
2. Regardez-les avant de les toucher – font-ils des mouvements? (Rappelez-vous, votre sédation est en pause à ce stade.) Ce mouvement a-t-il un but ? Vont-ils chercher le ventilateur, se gratter, ramasser le linge de lit, etc.? Leur visage a-t-il l’air symétrique? Notez leur hémodynamique avant de commencer à les énerver.
3. Niveau de conscience – c’est super important, les gens!

• Éveillé / alerte: ai-je vraiment besoin d’expliquer 😉
• Confus: désorienté, agitation, mauvaise mémoire
• Léthargique: se réveille, mais demande un certain effort et est un peu trouble au réveil
• Obtunded: nécessite une stimulation répétée mais s’endort
• Stupéfait: mouvements minimes, douleur ou stimulation vigoureuse nécessaires
• Comateux: aucune réponse à quoi que ce soit, même pas de douleur

1. Yeux, yeux bébé

• Voyez s’ils vont les ouvrir par eux-mêmes (« Monsieur, pouvez-vous m’ouvrir les yeux ?”)
  • S’ils suivent cette commande, voyez si vous pouvez les amener à regarder dans les quatre quadrants (regardez ici, bas
    ici, ici, etc.)
  • Marchez d’un côté du lit à l’autre, voyez s’ils vous suivront
• Si vous ne pouvez pas ouvrir les yeux, faites-le pour eux et notez que
  • Fermez-les fréquemment pour eux pendant l’évaluation
• Vérifiez la taille, la forme, le niveau de réactivité des élèves (vif, rapide, lent, non réactif, hippus).
• Vérifiez cligner des yeux au réflexe de menace en prétendant que vous allez les piquer dans les yeux, mais ne le faites pas!
• Si le clignotement n’est pas présent, vérifiez le réflexe cornéen en utilisant du coton ou une solution saline
• Réflexe oculocéphale / Yeux de poupée: déplacez rapidement la tête avec les yeux ouverts. Si les yeux restent fixes, cela indique une perte du tronc cérébral.
  • Je fais toujours celui-ci avec le médecin, je ne suis pas si doué pour le dire à moins que ce ne soit douloureusement évident

1. Toux et réflexe nauséeux

• Effectuer des soins bucco-dentaires, puis toucher le fond de la gorge avec le kit de soins bucco-dentaires et observer le patient aspiré pour susciter un réflexe de toux, noter la réponse faciale pour évaluer plus avant la symétrie faciale

1. Peuvent-ils suivre les commandes ?

• « Saisissez ma main, montrez-moi deux doigts, levez le pouce, remuez vos orteils »
• Doit être répétable et cohérent
• Éduquer la famille sur le mouvement réflexif
• Évaluez les 4 extrémités pour les commandes
• Si aucune commande.. doit provoquer une douleur
• Voir le début pour les formes acceptables
• Utilisez vos stimuli de douleur sur chaque bras
• Progression du meilleur au pire
• Suit les commandes (yay!)
• Douleur localisée: tente d’arrêter le stimulus douloureux
• Se retire de la douleur: s’éloigne d’un stimulus
• Flexion: fléchit le bras, notez à quelle distance (mi-abdomen, pincements), les jambes s’étendront
• Extension: vous le saurez quand vous le verrez! Certains s’étendront puis fléchiront, les jambes s’étendront
• Aucun mouvement / réponse à la douleur du tout (le plus inquiétant)

Avc plantaire – nous ne voulons pas voir leur plus grand éventail d’orteils

Évaluer le tonus!

Soulevez la main et déposez. Chute rapide = coma, chute lente = conscience

Pliez les genoux; mettre des talons sur le lit et relâcher

• Rotation externe et chute = coma
• Extension lente au lit = conscience

Démonstration vidéo de l’évaluation ci-dessus

Dans le cadre d’une courte série de vidéos, j’ai effectué une démonstration d’un patient neuro inconscient sur mon mari. Voici la vidéo de mon évaluation neuro !

Cette vidéo d’évaluation neurologique est un excellent exemple du type d’évaluation nécessaire pour les soins infirmiers en soins intensifs neuro. Effectuer une évaluation neuro-patiente est à la fois une compétence et un art que vous améliorerez au fil du temps. Une bonne évaluation neurologique est une compétence dont chaque infirmière a besoin!

Plus de ressources neuro

Épisodes de Podcast FreshRN spécifiquement liés au neuro:

• Épisode 013 Conseils d’Infirmière Neuro pour les Débutants, Partie 1: Quand s’inquiéter, Processus de la Maladie
• Épisode 014 Conseils d’Infirmière Neuro pour les Débutants, Partie 2: Processus de la maladie
• Épisode 015 Conseils d’infirmière Neuro pour les Débutants, Partie 3: Médicaments, Surveillance, Diagnostics et chirurgies

Articles de blog spécifiques au neuro:

• Considérations infirmières pour 3 médicaments Neuro USI
• Comment Évaluer un Patient Neuro Inconscient Comme une infirmière Neuro USI
• Pourquoi Mon Patient VICTIME d’UN AVC Est-il NPO?
• Gestion de la pression artérielle en soins infirmiers chez les patients victimes d’un AVC
• Priorités en soins infirmiers pour les patients victimes d’un AVC Ischémique

• Évaluer l’état neurologique des Patients inconscients – American Nurse Today
• Mise à jour de l’évaluation neurologique – Médecine moderne
• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3e éd. Saint-Louis, MO : Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. La Pratique clinique des Soins infirmiers Neurologiques et neurochirurgicaux. 6e éd. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott Williams &Wilkins; 2008.