99233 Code CPT 7 risque élevé
Une explication du code CPT 99233, des exemples 99223, une note d’exemple 99233, un montant de RVU 99233, un montant de RVU 99233 wRVU/ work et un modèle 99233 pour le DME.
Le code CPT 99233 est attribué à une note de soins ultérieurs (suivi) de niveau 3 à l’hôpital. 99233 est le plus haut niveau de note de progression quotidienne des soins non critiques. En ce qui concerne la documentation 99233, il est essentiel, mais la compréhension de la documentation requise est encore plus critique. Le travail RVU (wRVU) pour le code cpt 99233 est bien sûr supérieur à celui de 99232.
Combien de RVU de travail (wRVU) sont donnés pour un 99233?
Un code CPT 99233 est associé aux RVU de travail 2.0 également connues sous le nom de wRVU.
A 99223 = 2 wRVU
En général, quand un code 99223 est-il approprié?
En matière de codage, la documentation est essentielle et vous seriez surpris de voir à quel point l’écriture est peu nécessaire pour garantir tous les critères clés. Ma règle personnelle est cependant que le bon sens devrait prévaloir plutôt que d’essayer de jouer un système avec de la documentation.
Si un patient s’améliore ou reste stable, le code CPT 99233 n’est probablement pas approprié. Plusieurs fois, des rondes sont effectuées sur des patients où il s’agit essentiellement d’une continuation des médicaments, d’une surveillance continue, d’une base d’amélioration, essentiellement d’une visite de courtoisie. Il ne s’agit pas de 99233.
Souvent, par exemple le lendemain de l’admission d’un patient, de nombreuses décisions de gestion continuent d’évoluer et des changements de traitement sont apportés. Par exemple, le contrôle de la pression artérielle ou l’insuffisance cardiaque nécessiterait un ajustement spécifique des médicaments et des tests à revoir. Développement d’une insuffisance rénale, par exemple, qui nécessiterait de tenir des médicaments, de passer des tests, de les suivre et éventuellement d’organiser des consultations et des discussions avec des spécialistes. Ce serait une situation de type de code CPT 99233 classique. En général, à mesure que le patient s’améliore à un état où il est amélioré et attend une stabilisation finale pour la sortie, le code CPT 99232 plutôt que 99233 serait approprié.
Exemple de jours d’hôpital où le code CPT 99233 peut être approprié tant que la documentation est correcte
Admission – Patient souffrant d’essoufflement et de douleurs thoraciques, de comorbidités présentes, diagnostiqué d’insuffisance cardiaque congestive et de cardiomyopathie ischémique connue traité médicalement, administré par voie intraveineuse, La complexité est élevée.
Code CPT 99223
Jour 2 – Amélioration du patient, changement des médicaments en PO, reprise des médicaments à domicile, pas de tests invasifs prévus, poursuite du suivi.
Code CPT 99232
Jour 3 – La fonction rénale s’aggrave, les médicaments sont maintenus et modifiés de manière appropriée, le débit cardiaque est faible, la néphrologie est consultée, la situation s’aggrave par rapport à la veille.
Code CPT 99233
Jour 4 – Examen de l’écho, fonction cardiaque pire que prévu, réflexion sur la cath du cœur droit, début de la dobutamine au sol, diurèse IV en cours, discussion avec des consultants.
Code CPT 99233
Jour 4 – La situation s’améliore, la fonction rénale se stabilise avec un soutien inotrope et des recommandations rénales, la respiration s’améliore, le régime de médicaments est stable, les laboratoires et la CXR sont stables, le patient est susceptible d’être libéré dans les prochains jours.
Code CPT 99232
La documentation est essentielle lorsqu’il s’agit d’un 99233
Étant donné que le 99233 est un niveau de facturation plus élevé en matière de suivi des patients hospitalisés, il est susceptible de faire l’objet d’un examen plus approfondi et, par conséquent, la documentation et la compréhension des exigences sont essentielles. En général, de nombreux patients hospitalisés sont vraiment malades et s’il y a vraiment une grande complexité en termes de patient et de situation, la documentation s’en occupera toute seule. Lorsque nous approfondissons les lignes directrices pour la documentation, cela devient ridiculement compliqué et prend un investissement de temps pour vraiment comprendre où il peut être appliqué. Une fois que cette compréhension est développée, le tout devient beaucoup plus facile. Malheureusement, une note devient comme un système de points où un certain nombre de points sont requis pour un certain nombre de catégories. Cela peut cependant être avantageux en matière d’efficacité de la documentation pour ceux qui comprennent comment cela fonctionne.
Les composants clés d’un 99233
Pour facturer un 99233, vous avez besoin d’au moins 2 des 3 composants clés.
Historique détaillé des intervalles
Examen détaillé
Prise de décision à haute complexité
Voir ci-dessous pour une ventilation plus détaillée de ces catégories
Généralement, on pourrait également:
Coordonner les soins avec d’autres fournisseurs
Conseiller le patient et la famille
Alternativement, un 99233 peut être facturé en fonction du temps décrit ci-dessous.
Basé sur le temps 99233
Les 99233 représentent ce qui serait généralement 35 minutes de soins au chevet du patient ou sur le sol ou l’unité du patient.
Si 35 minutes ont été passées avec un patient, s’il existe une documentation spécifique, on estime que le temps seul peut justifier le 99233. Cette documentation doit inclure 1) Le temps total passé (> 35 minutes) 2) La description de la coordination du conseil et des soins 3) Indiquer que plus de la moitié du temps a été consacré au conseil et à la coordination des spécificités des soins.
Historique détaillé des intervalles
4 éléments HPI (emplacements / gravité / durée / symptômes associés, etc.) ou l’état de 3 problèmes chroniques
99233 Exemples d’antécédents d’intervalle:
Douleur thoracique (1) exacerbée la nuit dernière, poitrine gauche (2), irradie jusqu’au cou (3), aiguë (4) et de nature intermittente (5), essoufflement associé (6).
Essoufflement (1) noté la nuit dernière, intermittent (2) et survenant au repos, aucun rapport avec l’effort (3), aucune douleur thoracique (4), aucune nausée (5) ou diaphorèse (6).
Ces exemples contiennent plus que les 4 éléments requis pour l’élément HPI du 99233. Si un patient a une aggravation d’une condition et qu’elle est décrite de manière appropriée, cela devrait être facilement rempli.
Notez que s’il n’y a pas d’IPH à intervalle de 4 points, la documentation de l’état de 3 conditions médicales chroniques et de 2 examens des systèmes seraient des substituts acceptables pour cela dans un 99233.
Examen détaillé
12 puces de tout système d’organe
Également décrit comme 6 zones avec 2 balles chacune, ou 2 + zones avec 12 balles au total
1 point comprend 3 signes vitaux examinés
1 point pour l’aspect général
1 point chacun pour le cou / poumon / coeur / carotides / abdomen / foie / œdème / chiffres / peau / état mental / neuro etc.
En général, je dirais inclure 6 systèmes d’organes indépendamment.
99233 exemples d’examen détaillé:
Dans cet examen de force cardiaque, nous avons 9 « systèmes » différents qui remplissent les 6 suggérés, nous avons 15 balles, cela dépasse les 12 requises.
1 point pour ces 3 signes vitaux
BP 127/84, HR 75, 02sat 96% à l’air (1 point pour les 3 signes vitaux)
1 point pour cet examen général
Couché au lit, légère augmentation du travail de la respiration
1 point pour cet examen d’état mental
Alerte et orienté, peut suivre les instructions
5 points pour cet examen cardiovasculaire
Rythme régulier, souffle systolique doux, pas de sons ajoutés (auscultation du cœur)
Battement apical puissant (palpation du cœur)
Remontées carotidiennes normales (palpation de la carotide)
2+ impulsions fémorales et radiales (examen du périphérique 1 point pour cet examen musculo-squelettique
Pas de cyanose ni de clubbing notés dans les chiffres
1 point pour cet examen du cou
JVP 10cm, surélevé, lit à 45 degrés
2 points pour cet examen respiratoire
Poumons dégagés à l’auscultation bilatérale
Effort respiratoire légèrement augmenté
2 points pour cet examen abdominal
Doux et non tendre, Pas de masses ressenties
Auscultation sons intestinaux normaux
1 point pour la peau
Aucune nouvelle éruption cutanée ou ulcération notée
Élevé prise de décision sur la complexité – Pour un 99233, la documentation doit inclure au moins 2 des 3 options de gestion étendues suivantes
Pour le diagnostic / le traitement
Données étendues à examiner
Laboratoires / Tests de radiologie/ Notes de PT/ OT /Notes de consultants/ Tests à commander documentés
Risque élevé de complications ou de comorbidité
Documentation sur la comorbidité relative à la présentation de problèmes
Risques associés aux tests commandés ou effectués
/p>
Risques associés aux problèmes de gestion
Pour un 99233 typiquement une combinaison (2 sur 3 nécessaires) de 4 points problématiques, 4 points de données et documentation à haut risque.
99233 prise de décision à haute complexité – 4 points de problème
Points de problème mineurs (maximum de 2) = 1 point
Problème établi qui est stable ou démontre une amélioration = 1 point
Problème établi qui s’aggrave = 2 points
Nouveau problème sans plus travail prévu (maximum de 1) = 3 points
Nouveau problème, avec un travail supplémentaire nécessaire = 4 points
99233 prise de décision à haute complexité – 4 Points de données
Révision ou révision commander labs = 1 point
Examiner ou commander l’imagerie = 1 point
Discuter du test avec le médecin exécutant = 1 point
Examiner indépendamment l’image / le traçage / l’échantillon = 2 points
Décider d’obtenir d’anciens enregistrements = 1 point
Examiner et résumer les anciens enregistrements = 2 points
99233 prise de décision à haute complexité – Démonstration d’un Risque élevé
Nécessite l’un des 3 éléments suivants
Présentant des problèmes
Procédures de diagnostic
Options de gestion
Présentant des problèmes
Un ou plusieurs problèmes chroniques maladie avec exacerbation ou progression
Maladie aiguë ou chronique menaçant la vie ou le système d’organes (détresse du reee / embolie pulmonaire / infarctus du myocarde / lésion rénale aiguë, etc..)
Procédures diagnostiques
Études cardiaques contrastées
Endoscopie
Études EP
Options de prise en charge
Chirurgie majeure élective ou d’urgence
Thérapie contrôlée par voie intraveineuse
Pharmacothérapie nécessitant une surveillance de la toxicité
DNR ou établissement de soins de soutien uniquement
Modèles complets pour 99233
Voici un modèle complet pour un 99233. Je suis sûr que les gens diront que c’est exagéré et prend beaucoup de temps, mais je ne suis pas d’accord. Si ces éléments sont examinés, cela améliore clairement les soins aux patients, car de multiples éléments pertinents et souvent ignorés seront examinés et pris en compte et peuvent influencer la prise de décision. La documentation est complète et, en réalité, ne prend pas trop de temps à l’ère du DME, en particulier si l’autopopulation est utilisée et que vous connaissez le patient. Si une partie importante de ces éléments est suivie, vous remplirez bien plus que les critères de documentation d’un 99233. Pour ceux qui apprennent les spécificités de la documentation, je suggère de commencer complet comme celui-ci, puis lorsque vous vous sentez à l’aise, la note peut être considérablement ajustée et adaptée aux besoins.
Intervalle HPI;
(Si un nouveau problème est apparu, indiquez-le ici et, si possible, décrivez-le avec 4 points et les symptômes associés)
Examen de laboratoire;
(Tirez les valeurs de laboratoire si vous le souhaitez)
(Commentez tout changement sur l’examen)
Examen de test;
(Test de radiologie à l’entraînement)Les nouveaux tests de radiologie comprennent
(Lecture et examen du CXR) Le CXR a été examiné et démontré
(lecture et examen de l’électrocardiogramme 12) L’électrocardiogramme 12 a été examiné et démontré
(Examen et commentaire de la télémétrie)La télémétrie a été examinée et démontrée
Médicaments;
(Médicaments à l’entraînement si nécessaire)
Examen physique;
(Tirer dans BP, HR, temp, 02sat)
(Couché dans le lit / assis dans une chaise / marchant)
(Confortable / inconfortable / autre commentaire)
(Alerte et orienté, capable de répondre aux questions)
(JVP n’est pas élevé, examen carotidien normal)
(Fréquence et rythme réguliers, pas de murmures notés, pas de bruits cardiaques ajoutés, pulsation apicale normale)
(2+ impulsions radiales bilatérales, 2+ impulsions fémorales / tibiales bilatéralement)
(pas d’œdème dans les membres inférieurs)
(pas de clubbing ou de cyanose)
(Poumons clairs à l’auscultation bilatérale, effort respiratoire normal)
(Abdomen mou et
(Aucune nouvelle éruption cutanée ou ulcération notée)
Problèmes
(Liste de problèmes en cours de gestion active)
(Nouveaux problèmes importants intervalle de travail ordonné, début du traitement)
(Problème 1 – stable / traitement, – gestion)
(Problème 2 – stable/ traitement, – gestion)
(Problème 3 – stable / traitement, – gestion)
(Problème 4 – stable/traitement, – prise en charge)
Spécificités du 99233
(Discussion avec d’autres consultants)
(Discussion avec le patient et sa famille)
(Revue d’autres notes)
(Obtenir les anciens enregistrements / résumer les anciens enregistrements)
(Nouvelles études commandées)
(Examen de l’état du code)
(Thérapie contrôlée par voie intraveineuse)
(Médicaments surveillés pour la toxicité)
Exemple de modèle complet centré sur la cardiologie pour 99233 – voir ci-dessous pour une ventilation détaillée et une discussion
Intervalle HPI;
L’essoufflement s’est aggravé pendant la nuit, provoqué par le réveil du sommeil, pire avec effort et couché à plat, pas de douleur thoracique supplémentaire, pas de nausée ou de diaphorèse.
Examen de laboratoire;
Les laboratoires examinés
Le BNP est élevé
Cr est passé de 1,1 à 1.6
Tendance de la troponine de 0,11 à 0,13
ABG a montré une certaine hypoxémie
Examen des tests;
CXR a été examiné et a démontré des résultats compatibles avec une aggravation de l’œdème pulmonaire
12 l’électrocardiogramme au plomb a été examiné et a démontré un rythme sinusal à un taux de 90
La télémétrie a été examinée et a démontré un rythme sinusal de 80 à 110
Médicaments;
Liste de médicaments ou peut simplement dire a été examiné
Examen physique;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat sur 4 litres
Alerte et orientée et capable de répondre aux questions
Couché au lit
Travail respiratoire légèrement augmenté
JVP élevé à 10 cm à 45 degrés, course ascendante carotidienne normale
Examen cardiaque, rythme irrégulier, pas de murmures notés, pas de bruits cardiaques ajoutés, pulsation apicale normale
2+ impulsions radiales bilatérales, 2+fémorales bilatéralement
1+ œdème bilatéral de piqûres dans les membres inférieurs
Pas de clubbing ou de cyanose
Les poumons ont des creps légers à la base bilatéralement, effort respiratoire normal
Abdomen doux et non tendre, bruits intestinaux normaux
Aucune nouvelle éruption cutanée ou ulcération notée
Problèmes
NSTEMI, PCI s/p
Fibrillation auriculaire, chronique
Hypertension, chronique, contrôlée
Diabète sucré, contrôlé
ICC, aiguë sur systolique chronique
ICC sur une IRC probable
Intervalle nouveaux problèmes
ICC/AKI – Intervalle de développement des voies respiratoires détresse et lésion rénale aiguë. Exacerbation probable de l’insuffisance cardiaque congestive, ordonnera un échocardiogramme pour évaluer la fonction du VG, administré par voie intraveineuse Lasix, maintiendra un inhibiteur de l’ECA dans le cadre de l’ICA, continuera d’autres médicaments comme indiqué, surveillera de près la fonction rénale
Problèmes en cours
NSTEMI / CAD–s / p PCI à RCA il y a 4 jours, continuera aspirine et Plavix, continuera BB, tenant ACE en raison d’une ICA, vérifiant un échocardiogramme pour évaluer la fonction du VG
Hypertension – actuellement normotensive, tenant ACE, continue autre médicaments listés
Fibrillation auriculaire – Taux contrôlé, continuer le bêta-bloquant, continuer la Coumadine pour l’anticoagulation, l’INR est de 1,8 et vise 2,0-2,5. Discutera avec la pharmacie.
Détails du 99233
Discuté avec l’équipe de médecine générale
Discuté avec la patiente qui comprend les problèmes et sa fille au chevet du patient
Note de médecine générale revue
Ancien écho examiné, EF était de 55%, répétition en attente
Nouvel échocardiogramme commandé
Reste le code complet
Aucun traitement contrôlé par voie intraveineuse commencé
Surveillance de Coumadin avec INR, co. – gestion avec la pharmacie
Ventilation détaillée du modèle et de l’exemple de note 99233.
L’exemple ci-dessus est une documentation relativement complète, cela prendrait beaucoup de temps à certaines personnes et d’autres pourraient la parcourir relativement rapidement. À mon avis, s’il y a vraiment un niveau de soins plus élevé comme un 99233, le temps et la documentation devraient en tenir compte. Cela peut, s’il est méthodiquement fait, être efficace.
En aucun cas toute la documentation ci-dessus n’est nécessaire. La note marque essentiellement les meilleurs points dans chaque exigence, et n’oubliez pas que seuls 2 des 3 sont nécessaires.
Intervalle HPI
L’essoufflement s’est aggravé pendant la nuit, s’est réveillé du sommeil, s’est aggravé avec l’effort et le fait de rester à plat, sans douleur thoracique supplémentaire, sans nausée ni diaphorèse.
Cela a déjà atteint les 4 points requis. Théoriquement, seule 1 des 2 autres catégories (examen physique et prise de décision complexe) est désormais nécessaire.
Notez que s’il n’y a pas d’IPH à intervalle de 4 points, la documentation de l’état de 3 conditions médicales chroniques et de 2 examens des systèmes sont des substituts acceptables.
Revue de laboratoire;
Les laboratoires examinés
Le BNP est élevé
Cr est passé de 1,1 à 1,6
Tendance de la troponine de 0,11 à 0,13
L’ABG a montré une certaine hypoxémie
L’examen des laboratoires contribue un point à la section point de données de la section prise de décision médicale. N’oubliez pas que 4 points de données sont nécessaires. De plus, l’augmentation de la créatinine soutient l’ICA en tant que nouveau diagnostic critique, le BNP prend en charge l’exacerbation aiguë de l’ICC et l’hypoxémie prend en charge la détresse respiratoire. N’oubliez pas qu’un nouveau problème important avec un travail supplémentaire planifié remplit 4 points et est déjà admissible à un risque élevé.
Examen du test;
CXR a été examiné et a démontré des résultats compatibles avec une aggravation de l’œdème pulmonaire
12 ECG de plomb a été examiné et a démontré un rythme sinusal à un taux de 90
La télémétrie a été examinée et a démontré un rythme sinusal 80-110
En examinant personnellement le test de radiologie, le CXR est de 2 points. L’examen indépendant de l’ECG est de 2 points (Si nous avions décidé d’examiner les anciens enregistrements et résumé cela aurait été de 2 points). Plus tard, nous commandons un écho, c’est un autre point. Nous avions déjà examiné le laboratoire ci-dessus, c’est un autre point. Au total, nous avons ici 6 points de données qui dépassent les 4 points de données requis pour le 99233. C’est déjà l’une des 2 exigences de la prise de décision médicale complexe. Rappelez-vous qu’il doit y avoir 2 points problématiques sur 3 sur 4, 4 points de données et un risque élevé. Nous avons déjà des preuves pour le nouveau point de diagnostic / problème significatif ci-dessus, donc en théorie, cette note est déjà admissible à un 99233.
Examen physique;
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat sur 4 litres (1 point)
Alerte et orientée et capable de répondre aux questions (1 point)
Couché au lit (1 point)
Travail respiratoire légèrement augmenté en général (1 point)
JVP élevé à 10 cm à 45 degrés, course ascendante carotidienne normale (1 point)
Examen cardiaque, rythme irrégulier, pas de murmures notés, pas de bruits cardiaques ajoutés, pulsation apicale normale (2 points)
2+ impulsions radiales bilatérales, 2+ fémorales bilatérales (1 point)
1+ œdème bilatéral de piqûres dans les membres inférieurs (1 point)
Pas de clubbing ou de cyanose (1 point)
Les poumons ont des creps légers à la base bilatéralement, effort respiratoire normal (1 point)
Abdomen doux et non tendre, bruits intestinaux normaux (2 points)
Aucune nouvelle éruption cutanée ou ulcération notée (1 point)
Rappelez-vous qu’un total de 12 balles sont nécessaires. Idéalement 6 systèmes d’organes au moins. Peut être 12 balles d’au moins 2 techniquement. 3 signes vitaux sont de 1 point et l’apparence générale est de 1 point. Dans l’examen ci-dessus, nous avons un total de 14 points, nous avons 6 systèmes d’organes, il répond facilement aux exigences.
Problèmes
NSTEMI, PCI s / p (problème établi, stable à 1 point)
Fibrillation auriculaire, chronique (problème établi, stable à 1 point)
Hypertension, chronique, contrôlée (problème établi, stable à 1 point)
Diabète sucré, contrôlé (problème établi, stable à 1 point)
Ces 4 points stables sont corrects car ce sont des problèmes qui ont un impact significatif sur le traitement.
CHF, aiguë sur systolique chronique (problème établi, aggravation (2 points) vs. nouveau problème menaçant de manière significative problème avec poursuite des travaux planifiés (4 points)
AKI sur l’IRC probable (nouveau problème, problèmes menaçant de manière significative, poursuite des travaux planifiés (4 points).
Encore une fois, notre documentation ici vaut essentiellement 12 points problématiques, rappelez-vous que nous n’en avons besoin que de 4; le CHF aigu ou l’AKI auraient suffi à eux seuls.
Intervalle nouveaux problèmes
CHF/AKI – Intervalle de développement de la détresse respiratoire et des lésions rénales aiguës. Exacerbation probable de l’insuffisance cardiaque congestive, ordonnera un échocardiogramme pour évaluer la fonction du VG, administré par voie intraveineuse Lasix, maintiendra un inhibiteur de l’ECA dans le cadre de l’ICA, continuera d’autres médicaments comme indiqué, surveillera de près la fonction rénale
Problèmes en cours
NSTEMI / CAD–s / p PCI à RCA il y a 4 jours, continuera aspirine et Plavix, continuera BB, tenant ACE en raison d’une ICA, vérifiant un échocardiogramme pour évaluer la fonction du VG
Hypertension – actuellement normotensive, tenant ACE, continue autre médicaments listés
Fibrillation auriculaire – Taux contrôlé, continuer le bêta-bloquant, continuer la Coumadine pour l’anticoagulation, l’INR est de 1,8 et vise 2,0-2,5. Discutera avec la pharmacie.
Dans la section ci-dessus, nous avons simplement renforcé notre documentation ci-dessus. Nous avons exposé les problèmes nouveaux et très menaçants et démontré les travaux futurs prévus. Nous avons signalé la gestion des problèmes chroniques. Nous avons documenté les tests prévus et les discussions ont eu.
Détails du 99233
Discuté avec l’équipe de médecine générale
Discuté avec la patiente qui comprend les problèmes et sa fille au chevet du patient
Note de médecine générale et de PT revue
Ancien écho examiné, EF était de 55%, répétition en attente
Nouvel échocardiogramme commandé
Reste le code complet
Aucun traitement contrôlé par voie intraveineuse démarré
Surveillance de Coumadin avec INR , co-gérer avec la pharmacie
La discussion avec les autres médecins impliqués et aussi la discussion avec la famille est un facteur de complexité. L’examen des notes médicales et des notes de PT peut servir de point de données. L’ancienne revue echo peut servir de point dans les données.
L’ordre du nouvel écho agit également comme un point de données. S’il s’était agi d’une angiographie par tomodensitométrie, d’une cath ou d’une autre analyse cardiaque contrastée, ou d’une endoscopie par exemple, elle aurait en fait rempli l’ensemble des critères de risque élevé. S’il y avait un traitement par voie parentérale par voie intraveineuse, c’est-à-dire des médicaments contre la douleur par voie intraveineuse contrôlés, cela aurait également représenté un risque élevé. La surveillance INR du Coumadin, compte tenu de son risque significativement élevé de toxicité et de la nécessité d’une surveillance, peut également constituer une caractéristique à haut risque.
Exemple de note brève qui répond aux critères d’un 99233
Je ne suis pas un fan des notes minimalistes, je pense que cela peut engendrer de la complaisance et n’aide pas le processus de pensée. Ce qui suit montre cependant que lorsque nous respectons les critères d’un 99233, nous pouvons toujours réaliser ce dont nous avons besoin avec une note minimale.
Historique des intervalles
L’essoufflement s’est aggravé pendant la nuit, PND, s’aggravant avec l’effort et le fait de rester à plat, sans douleur thoracique, nausée ou diaphorèse.
4 points HPI d’intervalle satisfaits d’une aggravation indiquée
Points objectifs
BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat sur 4 litres
Alerte et orienté, anxieux, WOB légèrement augmenté, JVP 10cm, carotide normale, rythme irrégulier, pas de souffle cardiaque noté, pulsation apicale normale, 2+ fémoral bilatéralement, 1+ œdème bilatéral de piqûres dans les membres inférieurs, Pas de clubbing ou de cyanose, les poumons ont des creps légers à la base bilatéralement, effort respiratoire normal
Abdomen doux et non tendre, bruits intestinaux normaux Aucune nouvelle éruption cutanée ou ulcération notée
Théoriquement, nous pourrions nous arrêter ici, nous avons 2 des 3 sections principales avec tous les critères remplis, l’intervalle HPI a 4 points et l’examen physique en a 12 balles avec 6 systèmes. Cela montre comment la connaissance de ce qui est requis peut permettre de se concentrer sur les principaux problèmes si tel est le but. En réalité, la note continuera à être pensée.
Évaluation
Nouvelle détresse respiratoire, exacerbation aiguë de l’ICC
Lésion rénale aiguë
L’INR est de 1,8, patient sous coumadin
Les deux points ci-dessus sont chacun de 4 points, un seul d’entre eux suffirait à l’exigence de grande complexité de la prise de décision médicale. L’INR et le Coumadin et le besoin de surveillance démontrent un risque élevé. En théorie, c’est tout ce dont vous avez besoin, vous pouvez même passer la section de l’examen physique et avoir toujours rempli les 2/3 exigences au besoin.
Plan
Diurèse IV, échocardiogramme répété, arrêt de l’inhibiteur de l’ECA, surveillance de la fonction rénale
Cette note était très courte, mais encore bien au-dessus de l’exigence en termes de points nécessaires, essentiellement son système de points dense et répond facilement aux besoins de documentation d’un 99233.
Exemple de note encore plus bref qui remplit les critères d’un intervalle de 99233
L’essoufflement s’est aggravé pendant la nuit, la DPN, s’aggrave avec l’effort et le coucher à plat, pas de douleur thoracique, de nausée ou de diaphorèse.
4 points HPI d’intervalle satisfaits d’une aggravation indiquée
Points objectifs
Techniquement, l’examen n’est pas requis
4 points de données peuvent être; ECG examiné aucun changement significatif ST-T (2 points). CXR discuté avec le souci de radiologie pour l’œdème pulmonaire (1 point). Créatinine élevée à 1,6 (1 point). INR est 1.7 sur Coumadin, discutera avec la pharmacie de la dose et de la surveillance (il s’agit de la surveillance d’un médicament à haut risque et remplit les critères de risque élevé)
4 points de données déjà et démonstration à haut risque, théoriquement la note peut s’arrêter ici et les critères 99233 ont été remplis, nous en avons 2 sur les 3 nécessaires, nous avons sauté l’examen ici rappelez-vous.
Plan
Diurèse IV, tenir ACE, commander echo, surveiller la fonction rénale
Cette note était très très courte, mais répondait toujours à l’exigence en termes de points nécessaires, essentiellement son système hautement ponctuel et malgré la brièveté de la note répond aux besoins de documentation d’un 99233.