Annales de l’American Thoracic Society

Les épanchements pleuraux malins (EPM) affectent environ 15% des patients atteints de cancer au cours de leur maladie, le plus souvent ceux atteints de poumon, de sein, de lymphome et de mésothéliome (1, 2). Associés à une maladie avancée et incurable, les EPM sont responsables d’une mortalité importante liée au cancer, avec des taux de survie médians rapportés allant de 3 à 12 mois, selon la malignité sous-jacente, avec un pronostic plus mauvais dans les EPM liés au cancer du poumon et légèrement meilleur dans ceux liés au sein et au lymphome (3, 4). Bien que certains patients puissent être asymptomatiques, la majorité souffrent de symptômes respiratoires débilitants, notamment de dyspnée, de toux et de douleurs, et peuvent également présenter une fatigue invalidante, une anorexie et une perte de poids (2, 5), aboutissant à une diminution significative de la qualité de vie (6).

La gestion optimale de l’EPM reste incertaine en grande partie en raison d’un manque de données de haute qualité, de différences significatives dans la pratique clinique à l’échelle mondiale (7) et d’une multitude de facteurs cliniques, ce qui rend difficile de prédire avec précision qui peut bénéficier de quelle procédure. Il convient de considérer au moins trois facteurs qui mettent en évidence la complexité de l’approche de la gestion des EPM. Premièrement, l’étiologie du symptôme principal, la dyspnée, est en grande partie le résultat de changements dans la mécanique de la paroi thoracique causés par le déplacement caudal du diaphragme, par opposition à l’atélectasie du poumon et à une fonction pulmonaire réduite (8, 9); bien que la dyspnée s’améliore après la thoracentèse, tous les patients atteints d’EPM n’en bénéficieront pas. Deuxièmement, il existe une hétérogénéité clinique marquée chez les patients atteints d’EPM (cancer sous-jacent, moment du diagnostic de l’EPM par rapport au diagnostic du cancer, état de performance, réponse au traitement du cancer de première intention et options thérapeutiques disponibles de deuxième ou troisième intention, et comorbidités sous-jacentes) (3, 4). Troisièmement, il existe des différences marquées dans les résultats de survie chez les patients atteints d’EPM (6, 10).

Bien qu’il n’existe pas d’options de prise en charge standard pour l’EPM, la prise en charge est principalement palliative, l’objectif étant d’améliorer les symptômes tout en minimisant les complications chez ces patients en phase terminale de leur maladie. L’approche doit donc être individualisée, en fonction des symptômes du patient, de son état fonctionnel, de son espérance de vie, des objectifs de préférences de soins et du système de soutien disponible (6). Les décisions de prise en charge doivent être éclairées par des aspects liés à l’EPM, tels que la malignité sous-jacente, la réponse au traitement, le taux de récurrence de l’épanchement, la présence de loculations ou le poumon piégé (11, 12). Les interventions disponibles incluent la thoracentèse initiale et répétée, la pleurodèse chimique pour empêcher la réaccumulation du liquide pleural ou le drainage du liquide pleural avec un cathéter pleural à demeure (IPC). La thoracentèse est peu invasive, peut être réalisée facilement en ambulatoire, procure un soulagement immédiat chez la plupart des patients et peut être répétée si nécessaire chez les patients dont la survie est raccourcie (13). Cependant, il ne fait que temporiser et ceux dont la survie est attendue plus longue (> 2 semaines) nécessiteront une procédure supplémentaire (14). L’utilisation de la CIB est recommandée chez les patients atteints d’EPM qui échouent à la pleurodèse chimique ou chez ceux dont le poumon est piégé (non éligible à la pleurodèse) (13, 15). La principale controverse dans la prise en charge initiale de la MPE réside donc dans le choix entre la pleurodèse chimique et la CIB chez les patients sans poumon piégé: Quelle procédure est supérieure en ce qui concerne l’amélioration des symptômes, la qualité de vie, la survie, la diminution des jours d’hospitalisation, le minimum de complications et la rentabilité?

Dans le numéro de ce mois-ci des AnnalsATS, Iyer et ses collègues (pp. 124-131) rapportent les résultats d’une méta-analyse effectuée pour répondre à la question Problème / Patient / Population, Intervention / Indicateur, Comparaison, Résultat (PICO) (Chez les patients atteints d’EPM symptomatique avec poumon expansible connu ou suspecté et sans traitement définitif préalable, le CIP ou la pleurodèse chimique doit-il être utilisé comme intervention pleurale définitive de première intention pour la prise en charge de la dyspnée?) dans le cadre des Lignes directrices de l’American Thoracic Society, de la Society of Thoracic Surgeons et de la Society of Thoracic Radiology pour la gestion des épanchements pleuraux malins (16, 17). Les auteurs comparent l’innocuité et l’efficacité de la CIB par rapport à la pleurodèse chimique par thoracostomie tubulaire dans la prise en charge initiale de l’EPM, en regroupant les données de cinq essais randomisés portant sur un total de 545 patients. En ce qui concerne les résultats rapportés centrés sur le patient, deux études ont inclus la dyspnée comme résultat principal, deux ont inclus la survie, les cinq ont signalé la nécessité d’interventions supplémentaires, une seule a rapporté la durée moyenne de séjour à l’hôpital (LOS) et quatre taux de cellulite. Les deux interventions ont entraîné une amélioration de la dyspnée par rapport à l’inclusion, mais il n’y avait aucune différence de dyspnée à 30 ou 42 jours, et aucune différence significative de survie. Le groupe IPC nécessitait moins de procédures pleurales répétées et avait une LOS à l’hôpital diminuée, allant de 2,92 à 5 jours de moins par rapport au groupe pleurodèse. De plus, dans le groupe IPC avec un suivi supérieur à 6 semaines, 30 à 68% des patients ont présenté une pleurodèse spontanée. Cependant, le groupe de la CIB présentait un risque quintuplé de cellulite par rapport à la pleurodèse (risque relatif, 5.83; intervalle de confiance à 95%, 1,56-21,87) (16). Ces résultats ont amené les auteurs à conclure que le bénéfice de la réduction des LOS et de la pleurodèse spontanée doit être équilibré par rapport au risque de cellulite (16). Les auteurs soulignent comment l’absence d’aveuglement dans les études et le décès chez la plupart des patients ont contribué à l’attrition et au biais global à haut risque (16). Dans une revue systématique Cochrane publiée en 2016 (15) sur 62 essais randomisés portant sur un total de 3 428 patients comparant des interventions intrapleurales chez des patients présentant une MPE symptomatique, les auteurs ont constaté des limites similaires dans les données résultant d’études de faible qualité, d’un faible nombre de patients et de rapports hétérogènes de résultats secondaires tels que la dyspnée, la qualité de vie, la rentabilité et la LOS. Bien qu’ils aient conclu que le talc poudrage se classait haut par rapport à d’autres agents chimiques, l’efficacité relative d’autres méthodes n’était pas évaluable en raison du risque modéré à élevé de biais lié aux études non aveugles, de la grande variation de la méthodologie et des résultats rapportés, et du biais d’attrition élevé résultant d’un décès inévitable dû à l’EPM (15). Les résultats de la méta-analyse publiée par Iyer et ses collègues ont conduit à la recommandation 2018 de l’American Thoracic Society / Society of Thoracic Surgeons / Society of Thoracic Radiology guideline selon laquelle « l’iPCS ou la pleurodèse chimique peuvent être utilisés comme intervention de première intention pour la prise en charge de la dyspnée dans l’EPM” et le commentaire ajouté de « une recommandation conditionnelle faible avec une faible confiance dans l’estimation des effets” (17).

Alors, où cela nous laisse-t-il et, surtout, nos patients? Que pouvons-nous faire pour individualiser les décisions concernant la sélection de la procédure initiale dans la gestion du MPE? Hippocrate a mis l’accent sur le pronostic en tant que compétence principale de la médecine (18), mais malheureusement, nous n’avons souvent pas grand-chose à tirer pour prédire l’issue de nombreuses maladies. Néanmoins, estimer ou prédire le temps de survie des patients atteints d’EPM peut être utile dans la prise de décision clinique concernant l’intervention à effectuer en premier pour optimiser les avantages et minimiser les inconvénients. Lors de l’estimation du pronostic et de la survie des patients atteints d’EPM, plusieurs paramètres, notamment l’état de performance, l’histologie tumorale et les caractéristiques du liquide, ont été rapportés avec des résultats variables (6, 12). Le système de notation pronostique et validé, le CARÊME (L, lactate déshydrogénase liquide; E, Statut de performance du groupe coopératif Oriental; N, rapport sérique neutrophile / lymphocyte; et T, histologie tumorale) s’est avéré utile pour stratifier les patients atteints d’EPM en catégories de risque (risque faible, modéré ou élevé) (19). Les patients présentant des scores de CARÊME à haut risque avaient un rapport de risque de mortalité de 5.97 (intervalle de confiance à 95%, 3,58–9,97) par rapport à ceux avec un score de CARÊME à faible risque. Un score à haut risque était associé à une survie médiane de 44 jours, et seulement 3% des patients étaient en vie à 6 mois (19). Chez un patient à risque élevé avec une survie médiane aussi faible, un CIB est susceptible d’être favorisé, étant donné moins de jours passés à l’hôpital et moins de risque d’échec du traitement. La rentabilité des interventions pour l’EPM est probablement également affectée par la survie. La CIP par rapport à la pleurodèse chimique serait plus rentable chez les patients qui ont moins de 3 mois à vivre, bien que ces estimations soient incertaines si l’on considère les patients qui n’ont pas le soutien à domicile pour aider au drainage du cathéter et qui nécessitent des soins infirmiers à domicile (20).

Malheureusement, le pronostic de l’EPM est mauvais et la survie moyenne de ces patients est courte. Peut-être qu’à l’avenir, compte tenu des progrès remarquables des nouvelles thérapies ciblées et de l’immunothérapie, le taux de complication de l’EPM pourrait diminuer dans de nombreux cancers. Heureusement pour l’instant, nous avons plusieurs interventions disponibles, et la méta-analyse récente soutient que la CIB et la pleurodèse chimique sont également efficaces pour soulager le symptôme le plus débilitant de l’EPM: la dyspnée. De futures études randomisées peuvent réduire les biais dans les données, et la combinaison d’interventions (pleurodèse chimique via IPC), ainsi que l’amélioration de l’administration de la chimiothérapie et de l’immunothérapie directement dans l’espace pleural via IPC, peut aider à améliorer les résultats et la prise en charge de l’EPM. Cependant, jusqu’à ce que nous ayons plus de données sur l’intervention initiale optimale dans la prise en charge de l’EPM, notre travail consiste à communiquer de manière réfléchie avec nos patients, en tenant compte des symptômes, du pronostic, des préférences concernant les objectifs de soins, le soutien et les limites de leur infrastructure de vie à domicile, et les coûts de santé qui seront engagés lors de l’examen de ces interventions. Il est primordial que nous favorisions une discussion multidisciplinaire incluant l’interventionniste (pneumologue et / ou chirurgien thoracique), l’oncologue médical, le médecin de soins primaires et le médecin de soins palliatifs, en particulier lors de la discussion d’interventions chez des patients dont la survie est raccourcie. À mesure que nous nous spécialisons, nous risquons de devenir plus cloisonnés avec des lacunes de connaissances imaginables sur les méfaits potentiels des interventions effectuées par d’autres cliniciens. Nous pouvons oublier qu’aux derniers stades du cancer, les interventions de soins palliatifs qui ne nécessitent pas de procédures peuvent en fait être bénéfiques. Lorsque tout le reste est incertain, nous devrions nous efforcer de nous souvenir des paroles de William Osler: « faites la bonne chose, et faites-la d’abord.”