Technique
Après avoir essayé d’innombrables variations, nous avons développé une technique qui maximise le placement fiable du stent en double J tout en permettant une réversibilité facile et un accès urétéral garanti. Il facilite également le positionnement optimal du stent et l’enroulement du stent du bassin rénal pour minimiser la migration et l’inconfort du patient.
Technique recommandée
Déterminer la Longueur optimale du Stent
Mesurer la longueur urétérale du méat urinaire à la jonction urétéropelvique (UPJ) soit par un pyélogramme rétrograde (puis soustraire 10% en raison du grossissement radiologique) ou (de préférence) déterminée directement avec un cathéter urétéral marqué. Cela se fait en plaçant la pointe du cathéter au niveau de l’UPJ, puis en vérifiant cystoscopiquement les marques au niveau du méat urétéral. Une petite quantité de contraste dilué peut être injectée à travers le cathéter urétéral pour aider à identifier l’UPJ. Les endoprothèses en J doubles ne sont disponibles qu’en longueurs paires, donc si la mesure de la longueur urétérale est d’un nombre impair de centimètres, choisissez la longueur en J double qui est 1 cm plus courte. Notez que la longueur du stent n’inclut pas les boucles à chaque extrémité. En règle générale, l’uretère moyen prend un stent de 26 cm de longueur.
Sélectionnez le Diamètre et la rigidité optimaux de l’endoprothèse
Après avoir établi la longueur urétérale, la question suivante consiste à décider de la largeur et de la rigidité (compressibilité) de l’endoprothèse. Les endoprothèses plus douces peuvent être plus confortables pour le patient, mais les endoprothèses plus rigides sont susceptibles d’être plus fiables et résistantes à l’écrasement. Avec des pierres plus grosses et des espaces plus serrés, optez pour un matériau plus ferme et un stent de plus petit diamètre. Utilisez également un matériau de cathéter plus ferme lorsque vous traitez des uretères tortueux et des tumeurs malignes. Pour les sténoses urétérales ou les reins gravement infectés, utilisez des stents de plus grand diamètre. Considérez un stent métallique pour la malignité ou si l’endoprothèse sera requise de façon permanente.
Placement du fil guide (Routine)
Lorsque le stent double J est sélectionné, l’étape suivante consiste à placer le fil guide. Le fil guide peut être inséré directement dans l’orifice urétéral, ou il peut être placé à travers un cathéter urétéral ouvert à 5 ou 6 français. Il doit être avancé jusqu’à ce que la pointe de la disquette s’enroule dans le bassin rénal tel que déterminé par fluoroscopie.
Placement du fil guide (Difficile)
Le placement du fil guide n’est généralement pas un problème, mais il peut parfois être difficile; en particulier lorsqu’il s’agit de calculs impactés, de sténoses, de cancers et d’uretères tortueux. D’abord, essayez un fil différent. Nous commençons généralement par une pointe droite d’arbre rigide hydrophile, mais nous recommandons un fil à pointe inclinée dans des situations difficiles. Le fil d’arbre plus rigide aide à redresser les uretères tortueux, et il semble plus facile d’avancer avec moins d’inclinaison. Dans certains cas, nous pouvons passer deux fils pour aider à redresser un uretère inhabituellement tortueux. Cela peut être fait rapidement avec un cathéter urétéral à double lumière.
Lorsque le fil-guide n’avance pas facilement, utilisez un cathéter ouvert à 5 français pour assurer la stabilité et empêcher l’arc du fil. Placez le cathéter à extrémité ouverte à moins de 1 cm de l’obstruction, puis essayez doucement de faire avancer le fil à travers le cathéter tout en tordant légèrement le fil à droite et à gauche. Utilisez la fluoroscopie pour le guidage et un étau de couple ou un dispositif similaire pour mieux manipuler, tordre et faire avancer le fil de guidage.
L’obstruction ne doit être franchie avec succès qu’une seule fois pour fournir un accès proximal. Si le seul passage partiel est réalisé, faites avancer le cathéter ouvert doucement et soigneusement sur le fil guide autant que possible, puis répétez la technique d’avancement du fil guide décrite ci-dessus. Pour une stabilité et un soutien encore plus excellents, un cathéter à double lumière peut être remplacé par le cathéter ouvert standard.
Une combinaison de gelée de lidocaïne et de contraste peut être avantageuse dans ces situations. Injectez une petite quantité à travers le cathéter ouvert pour faciliter la visualisation et réduire les spasmes urétéraux. L’utilisation d’une seringue plus petite (3 ou 5 mL) est recommandée pour cette injection rétrograde en raison de la viscosité élevée du mélange.
Utiliser une pyélographie rétrograde
Avec le fil-guide en place, avancer le cathéter ouvert jusqu’à l’UPJ et mesurer la longueur urétérale. Le fil de guidage peut être retiré en toute sécurité pour effectuer un rétrogradage tant que la pointe du cathéter à extrémité ouverte est au-delà de toute sténose ou blocage. Quelques millilitres de contraste dilué peuvent être injectés pour aider à identifier l’UPJ. Après avoir mesuré la longueur urétérale, remplacez le fil-guide et retirez le cathéter urétéral. Si l’uretère est particulièrement tortueux, envisagez d’utiliser un deuxième fil-guide pour l’aider à le redresser. Si l’uretère est considérablement rétréci ou serré, une dilatation de l’uretère avec un dilatateur de Nottingham, un cathéter urétéral conique ou un dilatateur à ballonnet peut être nécessaire. Dans ces situations, envisagez d’utiliser immédiatement un stent double J de plus petit diamètre, puis de le remplacer par un stent plus large plus tard après une période raisonnable de dilatation passive par rapport au stent d’origine.
Nous aimons positionner le fluoroscope de manière à ce que le centre du bassinet du rein se trouve exactement au milieu du champ de vision radiologique, de sorte que même si le contraste injecté s’est dissipé ou s’est vidé, il existe toujours un indicateur pour l’emplacement précis du centre du bassinet du rein.
Gardez le fil Guide humide
Commencez à l’extrémité la plus distale du fil guide et essuyez juste la pointe avec une éponge humide de proximale à distale. Cela évite que le fil de guidage perfore accidentellement l’éponge et ne se fasse attraper. Essuyez ensuite le reste du fil-guide de distal à proximal pour éviter une extraction accidentelle ou un mouvement du fil-guide. Nous gardons une éponge humide à portée de main sur le genou du patient et une autre sur le côté du bassin d’eau pour aider à garder ces fournitures hydrophiles humides et humides chaque fois qu’elles sont utilisées ou manipulées.
Charger le stent
Le chargement de l’extrémité proximale du stent double J, l’extrémité sans fil de sécurité, sur l’extrémité distale du fil de guidage peut parfois être délicat. Utilisez la gaine extérieure en plastique fournie, si disponible, pour redresser la courbe de l’endoprothèse. Ajustez la gaine en plastique de sorte que la pointe proximale du stent se trouve juste à l’intérieur de la gaine, à environ 1 cm de la pointe.
Assurez-vous que le double J et le fil de guidage sont tous deux très humides si vous utilisez des matériaux hydrophiles; sinon, il peut être difficile de faire avancer le stent sur le fil de guidage. La plupart des fils de guidage et des endoprothèses hydrophiles se dessèchent très rapidement, puis deviennent collants.
Faites avancer le fil-guide dans le stent. Placez une main sur l’extrémité distale de la gaine extérieure en plastique et pincez le stent et la gaine en plastique ensemble. Cette stabilité supplémentaire facilite le passage du fil de guidage à travers l’endoprothèse car sinon, le fil de guidage peut pousser l’endoprothèse à l’arrière de la gaine plastique. Une fois que le fil de guidage a traversé l’extrémité enroulée proximale du stent, faites glisser la gaine vers l’extérieur pour redresser la bobine distale et poussez le fil de guidage tout au long. Retirez la gaine extérieure en plastique une fois que le fil de guidage a traversé tout le stent et est visible à l’extrémité distale. Ne retirez pas encore le fil.
Placez le Stent Double J
Poussez le stent dans le cystoscope jusqu’à ce que vous puissiez voir l’extrémité proximale du stent entrer dans l’uretère distal. Ensuite, placez le poussoir sur le fil-guide et utilisez-le pour faire glisser le stent sur le fil-guide dans l’uretère et dans le bassin rénal. Maintenant, tirez légèrement le fil-guide vers l’arrière de sorte que la pointe du fil se trouve juste en dessous de la boucle de l’extrémité proximale du stent. Tenez le poussoir, le fil de guidage et le fil de sécurité du stent ensemble comme une seule unité et déplacez-le doucement de quelques centimètres dans et hors de l’uretère comme décrit précédemment. Cela permettra à l’extrémité proximale molle du stent de se recroqueviller naturellement dans le bassin rénal. En maintenant le stent, le poussoir et le fil ensemble, l’ensemble du processus peut être facilement inversé simplement en repoussant le fil-guide dans le bassin rénal, ce qui permet de repositionner le stent ou même de le retirer complètement tout en laissant le fil-guide en place pour l’accès urétéral.
Retirer le fil de sécurité
Lorsque la boucle rénale proximale du stent et son emplacement distal (vessie) sont complètement satisfaits, la marque noire du stent étant visible au niveau de l’orifice urétéral, couper une extrémité du fil de sécurité près du mamelon du cystoscope et retirer complètement le fil. Assurez-vous que le nœud est distal jusqu’au point où le fil est coupé. Le retrait du fil avec le fil-guide et le poussoir toujours en place stabilise le double J et minimise les risques de déplacer ou d’extraire le stent par inadvertance. Le fil peut éventuellement être laissé en place et fixé à l’extrémité du boîtier à l’intérieur de la cuisse ou du dos du pénis. Ceci n’est recommandé que lorsque le besoin attendu de l’endoprothèse est d’une semaine ou moins, car il est sujet à un délogement précoce accidentel ou à un retrait par le patient. Ne Retirez Pas le Fil de Sécurité Avant d’Être Complètement Satisfait de l’Enroulement de la Pointe Proximale de l’Endoprothèse dans le Bassinet du Rein ainsi que de la Position Distale de l’Endoprothèse!
Retrait du fil guide
Immédiatement après le retrait du fil, retirez entièrement le fil guide. (Jusqu’à présent, le fil de guidage était en place juste en dessous de la pointe de l’endoprothèse enroulée proximale, stabilisant ainsi la position de l’endoprothèse, de sorte qu’il ne bouge pas et ne se retire pas accidentellement.) Pour retirer le poussoir en toute sécurité, faites d’abord avancer le poussoir de quelques centimètres jusqu’à ce que l’extrémité distale de l’endoprothèse ait été poussée hors de la gaine du cystoscope et que l’extrémité de l’endoprothèse soit complètement visible à l’intérieur de la vessie. Maintenant, il est sûr de retirer le poussoir. Si l’enroulement n’est pas optimal dans la vessie, une pince à biopsie ou une pince à pince peut être utilisée pour l’ajuster à travers le cystoscope.
Examinez la position finale du stent double J par fluoroscopie et par cystoscopie pour assurer un placement et un positionnement optimaux. Enfin, videz la vessie et retirez le cystoscope.
Changer ou retirer l’endoprothèse de manière appropriée
Les endoprothèses à double J auront tendance à développer des pierres sur leurs surfaces, en particulier dans le bassin rénal et la vessie, ce qui peut rendre le retrait cystoscopique standard de l’endoprothèse extrêmement difficile, voire impossible. Pour cette raison, les endoprothèses doivent généralement être changées régulièrement ou retirées. Il est de la responsabilité du chirurgien de garder une trace des stents et de s’assurer que ses patients ne manquent pas de les faire changer ou retirer au moment opportun. Pendant la grossesse, il est recommandé de changer de stents toutes les 4 à 6 semaines en raison de l’incrustation rapide. La plupart des stents standard peuvent rester pendant 3 à 6 mois, mais cette durée varie en fonction de la chimie urinaire du patient et de la propension à produire des calculs. Chaque endoprothèse disponible dans le commerce aura un temps de séjour maximal recommandé, qui devrait être suivi.
Les effets secondaires des stents Double J
L’inconfort du stent peut être minimisé avec des alpha-bloquants tels que la tamsulosine et l’alfuzosine. L’irritabilité de la vessie (fréquence et urgence) peut être traitée avec des médicaments anticholinergiques au besoin. Plusieurs études ont suggéré un avantage de l’utilisation combinée de la tamsulosine et de la solifénacine.
Les stents devront être changés plus souvent chez les femmes enceintes que chez les autres patients, même ceux ayant une néphrolithiase antérieure. Considérez une néphrostomie percutanée comme alternative.
Un certain degré d’hématurie n’est pas rare avec les stents; surtout chez les patients sous anticoagulants. Ce n’est généralement un problème que si l’hématurie est excessive. Il est essentiel d’informer les patients qu’ils peuvent avoir une hématurie avec des stents pour éviter une anxiété excessive.
Rappelez-vous qu’une fois qu’un stent double J a été placé, il est de la responsabilité du chirurgien de s’assurer qu’il est retiré de manière appropriée et au bon moment. Lorsque les endoprothèses sont laissées en place par inadvertance pendant des mois, voire des années de plus que prévu, elles deviennent inévitablement calcifiées et peuvent également se déplacer ou migrer hors de leur position. Il incombe au chirurgien de s’assurer que le stent est retiré en temps opportun et qu’il n’est pas oublié.