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Indications

Prophylaxie de la TVP chez les patients hospitalisés

Les patients hospitalisés présentent un risque accru de TEV par rapport aux patients de la communauté. Il est très important d’envisager la prophylaxie de la TVP chez chaque patient hospitalisé. Des antécédents complets et un examen physique sont justifiés pour évaluer le risque d’ETV et de saignement.

Patients présentant un Risque accru de thrombose

• Personnes âgées (plus de 70 ans)
• Patients immobiles
• Antécédents de TVP / EP
• Patients gravement malades admis en unité de soins intensifs (USI)
• Avc avec paralysie des membres inférieurs

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• Insuffisance cardiaque congestive avancée (CHF)
• Cancer actif
• Insuffisance respiratoire aiguë
• Thrombophilie
• Chirurgie ou traumatisme récent
• Obésité
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Hormonal en cours traitement
Sur la base du risque de thrombose, les patients sont classés en risque faible, risque modéré et risque élevé de TEV.
1. Patients à faible risque: Patients jeunes sans facteurs de risque de TEV. Pas besoin de prophylaxie
2. Patients à risque modéré: Avec au moins 1 facteur de risque, prophylaxie pharmacologique préférée avec ou sans prophylaxie mécanique
3. Patients à risque élevé: Avec de multiples facteurs de risque, la prophylaxie pharmacologique préférée avec la prophylaxie mécanique
Les agents pharmacologiques couramment utilisés pour la prophylaxie chez les patients médicaux sont:
1. héparines de faible poids moléculaire (LMWH)
2. héparine non fractionnée (UFH)
3. Fondaparinux
L’HPMT est préférée à l’HU en raison de la facilité d’administration (une fois par jour contre 2 à 3 fois par jour) et de la diminution de l’incidence de la TVP.
L’HU est utilisée chez les patients présentant un faible DFG.
Des méthodes mécaniques sont utilisées chez les patients présentant un risque modéré à élevé de TVP avec un risque élevé de saignement.
Les patients atteints d’un cancer actif mais sans facteurs de risque de thrombose supplémentaires n’ont pas besoin de prophylaxie de la TVP en ambulatoire. S’ils ont des facteurs de risque supplémentaires (n’ont pas de cathéter veineux central à demeure chronique), alors l’HMT ou l’HNF sont utilisés.
Les voyageurs de longue distance présentant des facteurs de risque de TEV peuvent utiliser des dispositifs de compression gradués sous le genou correctement équipés à une pression de 15 à 30 mm Hg, ainsi que des déambulations fréquentes et des exercices musculaires du mollet. Prophylaxie pharmacologique non recommandée.
Prophylaxie de la TVP chez les patients subissant des chirurgies orthopédiques
Le risque d’ETV (TVP et EP) est élevé chez les patients subissant des chirurgies orthopédiques majeures comme une chirurgie du genou ou de la hanche.
Chez les patients subissant une arthroplastie totale de la hanche et une arthroplastie totale du genou, LMWH, apixaban et rivaroxaban sont utilisés. Le Fondaparinux, l’HNF et la warfarine sont utilisés si les agents ci-dessus ne peuvent pas être utilisés ou contre-indiqués.
Chez les patients subissant une chirurgie de fracture de la hanche, l’HBMT, l’HNF et le fondaparinux sont utilisés pour la prophylaxie de la TVP.
Durée
Au moins 10 à 14 jours, de préférence 35 jours à compter du jour de la chirurgie (en particulier les pt subissant une arthroplastie totale de la hanche) en l’absence de facteurs de risque de saignement
La LMWH a généralement commencé 12 heures avant et / ou 12 heures après la chirurgie. Le reste des médicaments est généralement commencé 12 heures après l’opération.
L’aspirine seule n’est généralement pas recommandée pour la prophylaxie de la TVP. L’aspirine est efficace par rapport au placebo pour prévenir la TVP, mais aucune étude de comparaison n’a été réalisée avec l’HNF ou l’HNFM. L’aspirine peut être utilisée en thérapie hybride, où d’autres agents sont utilisés initialement à l’hôpital et passent à l’aspirine à la sortie.
Les patients présentant un risque élevé de saignement sont placés sous prophylaxie mécanique sauf contre-indication.
Les patients subissant une intervention arthroscopique sans antécédents de TVP / EP ont rarement besoin d’une prophylaxie de la TVP.
Les patients subissant une chirurgie orthopédique isolée des membres inférieurs nécessitant une immobilisation n’ont pas besoin de prophylaxie TVP tant qu’ils peuvent marcher tôt et de manière adéquate.
La prophylaxie de la TVP chez les patients subissant des chirurgies non orthopédiques
Le risque de TEV est basé sur le type de chirurgie et les facteurs de risque sous-jacents du patient. Les chirurgies majeures sont classées comme présentant un risque modéré à élevé de TEV et nécessitent une prophylaxie TVP. En cas de doute sur le risque de TEV, un score d’évaluation du risque Caprini modifié peut être utilisé. Cet outil note les facteurs de risque de 1 à 5. Sur la base de ce score d’évaluation, un patient subissant une intervention chirurgicale peut être classé comme ci-dessous.
Patients à très faible risque: Aucune prophylaxie TVP nécessaire
Faible risque: Méthodes mécaniques préférées
Patients à risque modéré à élevé: Agents pharmacologiques utilisés avec ou sans méthodes mécaniques
L’HPMT est préférée mais l’HFN est utilisée chez les patients présentant une insuffisance rénale. Le Fondaparinux est utilisé chez les patients présentant une thrombocytopénie induite par l’héparine. D’autres agents ne sont généralement pas utilisés pour la prophylaxie de la TVP.
La prophylaxie de la TVP dure généralement quelques jours ou jusqu’à ce que les patients puissent marcher ou sortir de l’hôpital. La durée prolongée de la prophylaxie, même après la sortie de l’hôpital, n’est généralement pas recommandée.
Chez les patients subissant une chirurgie abdominale ou pelvienne pour un cancer et présentant un faible risque de saignement, la prophylaxie pharmacologique est étendue à un total de 4 semaines.
Agents pharmacologiques
• Héparine de faible poids moléculaire: Énoxaparine, 40 mg par voie sous-cutanée une fois par jour ou daltéparine, 5000 unités par voie sous-cutanée une fois par jour
• Héparine non fractionnée: 5000 unités par voie sous-cutanée toutes les 8 à 12 heures
• Fondaparinux: 2,5 mg par jour par voie sous-cutanée
• anticoagulants oraux directs: Betrixaban or rivaroxaban
• Warfarin
Mechanical Agents
• Intermittent pneumatic compressions (IPC),
• Graduated compression stockings (GCS) and
• Venous foot pump.