Bloc Nerveux Saphène guidé par ultrasons (Canal Adducteur)

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez et Thomas B. Clark

FAITS

• Indications: décapage ou prélèvement de la veine saphène; supplémentation pour la chirurgie médiale du pied / de la cheville en combinaison avec un bloc du nerf sciatique et analgésie pour la chirurgie du genou en combinaison avec une analgésie multimodale.
• Position du transducteur: transverse sur la cuisse antéro-médiale à la jonction entre le tiers moyen et distal de la cuisse ou sous le genou au niveau de la tubérosité tibiale, selon l’approche choisie (proximale ou distale) (Figure 1)
• Objectif : l’anesthésique local se propage latéralement à l’artère fémorale et profondément au muscle sartorius ou plus distal, sous le genou, adjacent à la veine saphène.
• Anesthésique local: 5-10 mL

FIGURE 1. La position du transducteur et l’insertion de l’aiguille sur le nerf bloquent le nerf saphène (A) au niveau du tiers inférieur de la cuisse et (B) sous le genou.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le nerf saphène est une branche sensorielle terminale du nerf fémoral. Il fournit une innervation à l’aspect médial de la jambe jusqu’à la cheville et au pied. Il envoie également des branches infrapatellaires à l’articulation du genou. Un bloc du nerf saphène est utile en complément du bloc du nerf sciatique pour les procédures du pied et de la cheville impliquant l’aspect médial de la malléole et du pied. Le bloc nerveux a également été rapporté en complément des protocoles d’analgésie multimodale chez les patients ayant une arthroplastie du genou. Typiquement, une approche plus proximale (mi-cuisse) et un plus grand volume d’anesthésique local est utilisé pour ce « bloc nerveux du canal adducteur »” Plusieurs approches ont été décrites pour bloquer le nerf saphène le long de sa route de la région inguinale à la malléole médiale (Figure 2). L’utilisation du guidage par ultrasons (US) a amélioré les taux de réussite des blocs du nerf saphène par rapport aux blocs du nerf de champ sous le genou et aux approches trans-vestimentaires aveugles.

FIGURE 2. Diverses approches du bloc nerveux saphène: le périfémoral cible typiquement le nerf vers le muscle vastus medialis avec stimulation nerveuse; le sous-articulaire au niveau du riangle fémoral; sous-articulaire au niveau du canal adducteur; au niveau du condyle fémoral médial, entre les tendons du sartorius et du muscle gracilis; une fois que les vaisseaux fémoraux ont traversé le hiatus adducteur pour devenir les vaisseaux poplités; l’approche paraveineuse utilisant la veine saphène comme repère au niveau de la tubérosité tibiale; et au niveau de la malléole médiale.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le muscle sartorius descend latéralement par rapport à la direction médiale à travers la cuisse antérieure et forme un « toit” au-dessus du canal adducteur dans la moitié inférieure de la cuisse. Le muscle apparaît sous la forme d’un trapèze sous la couche sous-cutanée du tissu adipeux.
Les côtés du canal triangulaire sont formés par le vastus médialis latéralement et l’adducteur long ou magnus médialement (selon la façon dont le balayage est proximal ou distal). Le nerf saphène est généralement imagé par échographie comme une petite structure hyperéchogène ronde antérieure à l’artère. La veine fémorale accompagne l’artère et le nerf saphène, qui peuvent tous être identifiés à une profondeur de 2-3 cm (Figure 3).

FIGURE 3. (A) Anatomie transversale du nerf saphène au niveau de la cuisse. Le nerf saphène (SaN) est positionné entre le muscle sartorius (SM) et le muscle vastus medialis (VM), antérolatéral à l’artère fémorale (FA) et à la veine (FV). AMM, muscles magnus adducteurs; GM, muscle gracilis; MRN, nerf rétinaculaire médial. (B) Anatomie américaine de l’espace sous-sectoriel à mi-hauteur.

Lors de la tentative d’identification du nerf saphène sur l’image américaine, les considérations anatomiques suivantes doivent être gardées à l’esprit:

Au-dessus du genou: Le nerf saphène perce le fascia lata entre les tendons des muscles sartorius et gracilis avant de devenir un nerf sous-cutané.
Le nerf saphène se trouve à proximité de plusieurs vaisseaux le long de sa trajectoire: l’artère fémorale au-dessus du genou, l’artère géniculaire descendante et sa branche saphène au genou, et la grande veine saphène dans la partie inférieure de la jambe et de la cheville.
Sous le genou, le nerf saphène passe le long du côté tibial de la jambe, adjacent à la grande veine saphène par voie sous-cutanée (Figure 4).
Au niveau de la cheville, les branches du nerf saphène sont situées médialement, à côté de la veine saphène positionnée par voie sous-cutanée.

FIGURE 4. (A) Anatomie transversale du nerf saphène (SaN) au niveau de la tubérosité tibiale. (B) Image américaine du SaN sous le genou. Le SaN est vu à proximité immédiate de la grande veine saphène (SV). Le transducteur doit être appliqué légèrement pour éviter la compression du SV car la veine sert de repère important pour la technique.

DISTRIBUTION DE L’ANESTHÉSIE

Le bloc du nerf saphène entraîne une anesthésie de la peau de la jambe et du pied médiaux (Figure 5). Pour un examen plus complet des distributions du nerf fémoral et du nerf saphène, voir Anatomie de l’anesthésie régionale fonctionnelle. À noter, bien que le bloc nerveux saphène soit un bloc nerveux sensoriel, une injection d’un grand volume d’anesthésique local dans l’espace sous-articulaire peut entraîner un bloc nerveux moteur partiel du vastus medialis dû au bloc nerveux de la branche nerveuse fémorale à ce muscle, souvent contenu dans le canal. Pour cette raison, des précautions doivent être prises lorsque vous informez les patients de la sécurité d’une marche non soutenue après avoir subi un bloc du nerf saphène proximal.

FIGURE 5. Expected distribution of analgesia after saphenous nerve block at the level of midthigh.

ÉQUIPEMENT

Machine à ultrasons avec transducteur linéaire (8-14 MHz), manchon stérile et gel
Plateau de bloc nerveux standard
Une seringue de 10 mL contenant un anesthésique local
Une aiguille de calibre 22-25 de 80 mm
Stimulateur nerveux périphérique pour provoquer paresthésie
Gants stériles

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT POUR L’APPROCHE PROXIMALE

Le patient est placé dans n’importe quelle position permettant un placement confortable du transducteur américain et l’avancement de l’aiguille. Ce bloc nerveux est généralement réalisé avec le patient en décubitus dorsal, la cuisse étant enlevée et tournée vers l’extérieur pour permettre l’accès à la cuisse médiale (voir Figure 1a).

OBJECTIF

Le but est de placer l’extrémité de l’aiguille juste en avant de l’artère fémorale, en profondeur jusqu’au muscle sartorius, et de déposer 5 à 10 mL (ou jusqu’à 20 mL pour le bloc nerveux du canal adducteur) d’anesthésique local jusqu’à ce que sa propagation autour de l’artère soit confirmée par la visualisation américaine. Le bloc nerveux du nerf à d’autres endroits plus distaux et superficiels consiste en une simple infiltration sous-cutanée des tissus à proximité immédiate du nerf sous la direction des États-Unis.

TECHNIQUE

La peau est désinfectée et le transducteur est placé antéromédialement, approximativement à la jonction entre le tiers moyen et distal de la cuisse ou un peu plus bas. Si l’artère n’est pas immédiatement évidente, plusieurs manœuvres peuvent être utilisées pour l’identifier, notamment un balayage Doppler couleur pour tracer l’artère fémorale caudalement à partir du pli inguinal. Une fois l’artère fémorale identifiée, la sonde est déplacée distalement pour tracer l’artère jusqu’à ce qu’elle traverse le hiatus des adducteurs pour devenir l’artère poplitée.

Le bloc du nerf saphène doit être effectué au niveau le plus distal où l’artère se trouve encore immédiatement au niveau du muscle sartorius, minimisant ainsi la quantité de bloc du nerf moteur du vastus medialis; un bloc du nerf du canal adducteur est généralement effectué de manière plus proximale, autour du niveau de la mi-cuisse. L’aiguille est insérée dans le plan dans une orientation latérale à médiale et avancée vers l’artère fémorale (Figures 1a et 6). Si une stimulation nerveuse est utilisée (1 mA, 1 msec), le passage de l’aiguille à travers les muscles sartorius et / ou adducteurs et dans le canal adducteur est généralement associé à une paresthésie dans la distribution du nerf saphène. Une fois que la pointe de l’aiguille est visualisée en avant de l’artère et après une aspiration minutieuse, 1 à 2 mL d’anesthésique local sont injectés pour confirmer le site d’injection approprié (figure 6). Lorsque l’injection d’anesthésique local ne semble pas entraîner sa propagation autour de l’artère fémorale, des repositionnements et des injections supplémentaires d’aiguilles peuvent être nécessaires.

FIGURE 6. Trajet simulé de l’aiguille, position de la pointe de l’aiguille et distribution initiale de l’anesthésie locale (zone ombrée en bleu) pour anesthésier le nerf saphène (SaN) au niveau de la cuisse. FA, artère fémorale: VF, veine fémorale.

Le Doppler couleur peut être utilisé pour localiser la branche péri-saphène de l’artère géniculée descendante afin d’éviter de la perforer. Parce que le nerf saphène est un nerf purement sensoriel, des concentrations élevées d’anesthésique local ne sont pas nécessaires et peuvent en fait retarder la marche du patient si l’anesthésique local se propage à l’une des branches motrices du nerf fémoral innervant le muscle quadriceps.

CONSEILS

Une technique hors plan peut également être utilisée à travers le ventre du muscle sartorius. Comme la pointe de l’aiguille peut ne pas être visible tout au long de la procédure, de petits bolus d’anesthésique local sont administrés (0,5 à 1 mL) lorsque l’aiguille avance vers le canal adducteur pour confirmer l’emplacement de la pointe de l’aiguille.
La visualisation du nerf n’est pas nécessaire pour ce bloc nerveux, car le nerf saphène n’est pas toujours bien imagé. L’administration de 5 à 10 mL d’anesthésique local à côté de l’artère dans le plan entre les muscles sartorius et vastus medialis devrait suffire sans confirmer la position nerveuse.
Les praticiens doivent être conscients du potentiel de faiblesse partielle du quadriceps suite à une approche plus proximale le long de l’espace sous-articulaire et / ou à l’injection d’un grand volume (20-30 mL) d’anesthésique local. L’éducation des patients et l’aide à la marche devraient être encouragées. Pour cette raison, il est recommandé d’effectuer ce bloc nerveux aussi distalement que possible.

Lecture supplémentaire Bloc Nerveux fémoral Guidé Par ultrasons.

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