Brilinta Gagne l’indication dans la Prévention des AVC récurrents

La FDA a accordé au ticagrélor (Brilinta) une indication de prévention secondaire dans les accidents vasculaires cérébraux et les accidents ischémiques transitoires à haut risque (AIT), a annoncé AstraZeneca.

L’inhibiteur de P2Y12 doit être utilisé dans le cadre d’un double régime antiplaquettaire avec une dose d’entretien quotidienne de 75 à 100 mg d’aspirine pour réduire le risque d’AVC récurrent.

L’indication élargie était basée sur l’essai THALES, publié en juillet dans le New England Journal of Medicine.

Dans l’essai avec plus de 11 000 participants, les patients ayant subi un AVC mineur et un AIT randomisés en ticagrélor plus aspirine présentaient des taux d’AVC et de mortalité composites sur 30 jours plus faibles que ceux randomisés en aspirine seule (5,5% vs 6,6%, HR 0,83, IC à 95% 0,71-0,96).

Le bénéfice avait été entraîné par un moins grand nombre d’accidents vasculaires cérébraux ischémiques (5,0% vs 6,3%, HR 0,79, IC à 95% 0,68-0,93), sans différence significative des taux de mortalité entre les groupes (0,7% vs 0,5%, HR 1,33, IC à 95% 0,81-2,19).

Le Ticagrélor a cependant entraîné des saignements plus graves (0,5% vs 0,1%, HR 3,99, IC à 95% 1,74-9,14) et une hémorragie intracrânienne plus importante (0,4% vs 0,1%, HR 3,33, IC à 95% 1,34-8,28).

Les chercheurs de THALES ont estimé à 92 le nombre nécessaire pour traiter (NNT) pour prévenir un accident vasculaire cérébral ou un décès et à 263 le nombre nécessaire pour nuire en cas de saignement sévère.

« Un patient sur quatre ayant subi un AVC en subira un deuxième, avec un risque particulièrement élevé au cours des 30 premiers jours. L’approbation de Brilinta en association avec de l’aspirine est une avancée importante pour réduire le risque d’AVC récurrent et une bonne nouvelle tant attendue pour les médecins et les patients « , a déclaré le chercheur principal de THALES, S. Claiborne Johnston, MD, PhD, de l’Université du Texas à Austin, dans un communiqué de presse.

Suite à l’approbation de la nouvelle indication par la FDA, le groupe de Johnston a publié une analyse secondaire de THALES, qui a montré que le ticagrélor était associé à moins d’AVC invalidants, soit de la progression de l’événement d’indice, soit d’un nouvel AVC.

L’incidence des accidents vasculaires cérébraux invalidants récurrents (avec des scores d’échelle de Rankin modifiés 2 +) ou des décès à 30 jours a atteint 4,0% dans le groupe ticagrélor plus aspirine et 4,7% de ceux prenant de l’aspirine seule (HR 0,83, IC à 95% 0,69-0,99).

Le NNT était de 133 pour prévenir un AVC invalidant ou un décès et de 112 pour prévenir un AVC ischémique invalidant ou mortel, ont rapporté les chercheurs dans JAMA Neurology en conjonction avec la présentation à la conférence virtuelle de l’Organisation européenne de l’AVC / Organisation mondiale de l’AVC.

La réduction des accidents vasculaires cérébraux invalidants était cohérente dans tous les sous-groupes prédéfinis, à l’exception des personnes atteintes de diabète. Cette découverte peut être due au hasard ou pourrait refléter une hypofibrinolyse chez ces personnes, ont suggéré Johnston et ses collègues.

Le Ticagrélor n’a pas réduit de manière significative les AVC récurrents non invalidants (MRS 0-1) ou les décès à 30 jours de l’essai (1,3% vs 1,6%, HR 0,79, IC à 95% 0,57-1,08).

Dans l’ensemble, le traitement par ticagrélor a été associé à moins d’invalidité en cas d’AVC récurrents. Chez les patients présentant un AVC ischémique récurrent, le fardeau d’invalidité résultant a favorisé le ticagrélor par rapport à l’aspirine seule (OU 0,77, IC à 95% de 0,65 à 0,91).

Les prédicteurs indépendants de l’AVC invalidant récurrent étaient le score d’échelle d’AVC NIH de base de 4 à 5, une sténose ipsilatérale d’au moins 30%, une race asiatique, un âge plus avancé et une pression artérielle systolique plus élevée.

L’équipe de Johnston a averti qu’une confusion résiduelle était possible dans l’analyse secondaire. Il n’y avait pas non plus d’évaluation de l’invalidité au jour 90, bien que les auteurs aient soutenu que la sRM à 30 jours est fortement corrélée aux scores de sRM à 90 jours.

La nouvelle indication de Ticagrélor pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux rejoint ses autres indications existantes: réduction du risque de décès cardiovasculaire, d’IM et d’accident vasculaire cérébral chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu ou des antécédents d’IM; et réduction du risque de premier IM ou d’accident vasculaire cérébral chez les patients à haut risque de maladie coronarienne.

En particulier, le ticagrélor est plus cher que le clopidogrel (Plavix), un autre inhibiteur du P2Y12 utilisé dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux secondaires.

Contrairement au ticagrélor, cependant, le clopidogrel n’a pas réduit de manière significative les AVC ischémiques invalidants lorsqu’il a été ajouté à l’aspirine dans l’essai ponctuel. Il a fallu une mise en commun des essais de HASARD et de POINTS pour suggérer un tel avantage, ont noté Johnston et ses collègues.

L’essai CHANCE-2 comparant directement les deux inhibiteurs de la P2Y12 est en cours.