INFORMATIONS CLINIQUES
Céphalées post-durales d’une durée de sept mois: rapport de cas
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
MSc en sciences de la santé; Professeur de l’Universidade Federal de Alagoas
Correspondance avec
RÉSUMÉ
CONTEXTE ET OBJECTIFS: La céphalée post-durale par ponction est une complication possible et attendue dans une maladie chronique. petit pourcentage de cas après une anesthésie rachidienne. L’objectif du présent rapport était de décrire le comportement thérapeutique dans un cas de céphalée post-ponction durale avec sept mois d’évolution.
RAPPORT DE CAS: Une femme en bonne santé de 40 ans qui s’est plainte de maux de tête pendant sept mois, qui ont commencé après une anesthésie rachidienne. Elle a rapporté que certains analgésiques et la position de décubitus soulageaient partiellement la douleur. Un patch sanguin épidural a été réalisé, avec une résolution complète de la douleur. Elle a été libérée sans se plaindre.
CONCLUSIONS: Ce cas a démontré que le patch sanguin épidural était efficace dans le traitement des céphalées chroniques post-ponction durale dans un cas avec une évolution de sept mois.
Mots clés: Céphalée de Ponction Post-Durale; Anesthésie, Colonne vertébrale; Patch sanguin, Épidurale.
INTRODUCTION
La céphalée post-ponction durale (PDPH) est une complication bien connue et attendue après la perforation de la dure-mère, bien qu’elle ait une faible incidence avec l’utilisation d’aiguilles fines et que sa physiopathologie ne soit pas complètement comprise 1-4. La littérature a présenté plusieurs indices de maux de tête avec différentes jauges d’aiguilles de Whitacre et de Quincke 1-3. Parmi les stratégies thérapeutiques, le patch sanguin épidural (EBP) est le plus efficace 4 et il a été recommandé pour le traitement des maux de tête persistants après une ponction durale 1-3,5. L’objectif de ce rapport était de décrire le comportement thérapeutique dans un cas de céphalée post-ponction durale avec sept mois d’évolution.
RAPPORT DE CAS
Nous rapportons un cas d’une patiente de 40 ans qui a été admise avec des maux de tête chroniques. Après l’examen physique, l’absence de comorbidités et d’épisodes antérieurs similaires ont été observés. Elle ne présentait aucun signe de consommation de drogues illicites et la possibilité d’un syndrome de sevrage était exclue. Le mal de tête était principalement frontal, non pulsatile et s’aggravait lorsque le patient était debout. Aucun signe de lésion neurologique transitoire ou permanente n’a été observé. Elle a également nié la présence de nausées, d’acouphènes, de symptômes auditifs, de rigidité cervicale ou dorsale ou de fatigue. L’examen physique et le scanner de la tête étaient normaux.
Interrogée sur les caractéristiques de la douleur, elle a déclaré avoir pris des analgésiques avec peu de soulagement et que le mal de tête avait commencé après une hystérectomie sous anesthésie rachidienne sept mois avant l’admission actuelle. Son dossier médical a été examiné et il a été confirmé qu’elle avait subi une anesthésie rachidienne pour traiter un myome utérin il y a sept mois dans le même hôpital. L’anesthésie a été réalisée avec le patient en position assise et la ponction a réussi lors de la première tentative au niveau L3-L4 avec une aiguille Whitacre de 27 G. Aucune complication n’a été observée au cours de cette procédure précédente, et 15 mg de bupivacaïne hyperbare était l’anesthésique utilisé.
Nous soupçonnions un mal de tête post-ponction durale et un patch sanguin a été réalisé. L’espace épidural a été identifié avec la technique de perte de résistance avec une aiguille Tuohy de calibre 1,3 mm (18G). Le sang veineux du patient a été prélevé dans la veine antécubitale en condition aseptique et 15 mL ont été injectés lentement dans l’espace L3-L4. Le patient ne s’est pas plaint de pression localisée ou irradiée pendant la procédure. Elle est restée en décubitus pendant 2 heures, étant sortie de l’hôpital 24 heures plus tard sans mal de tête. Après trois semaines, elle a été contactée par téléphone et informée qu’elle n’avait plus de douleur depuis.
DISCUSSION
L’International Headache Society a défini la PDPH comme une céphalée bilatérale qui se développe jusqu’à sept jours après la ponction lombaire et disparaît jusqu’à 14 jours après la ponction durale 6. En règle générale, la douleur affecte la région occipitale ou frontale, mais elle peut affecter n’importe quelle zone 7. Une étude a analysé 8 460 patients qui ont subi une anesthésie sous-arachnoïdienne et ont été suivis pendant six mois 8. Les auteurs de cette étude ont rapporté que 72% des cas de PDPH ont montré une résolution de la douleur dans les sept jours suivant l’évolution et 87% dans les six mois suivant le suivi.
Le mécanisme responsable du développement du PDPH n’est pas entièrement connu; cependant, la littérature mentionne deux possibilités plausibles.
Tout d’abord, la réduction de la pression du LCR qui peut provoquer une traction des structures douloureuses lorsque le patient est en position assise ou orthostatique 4. La pression normale du LCR en position horizontale varie de 5 à 15 cmH2O; cependant, après ponction neuraxiale, cette pression peut être inférieure à 4 cmH2O 9. Une étude de 20 patients atteints de PDPH ayant subi une imagerie par résonance magnétique après une ponction lombaire a démontré l’absence de traction des structures, ce qui suggère que ce n’est peut-être pas le modèle adéquat pour expliquer l’origine du mal de tête 10.
Deuxièmement, la perte de LCR peut provoquer une veinodilatation compensatoire à une hypotension intracrânienne, ce qui peut maintenir ou provoquer le mal de tête 4.
Les manifestations cliniques de la PDPH comprennent: des céphalées frontales ou occipitales, aggravées par la position verticale du corps et soulagées par un décubitus; nausées et vomissements; symptômes auditifs et visuels; et rigidité musculaire cervicale postérieure 11. Un test consistant à faire une pression abdominale continue pendant au moins 30 minutes avec une main et l’autre sur la région dorsale ou lombaire en observant l’intensité de la douleur avant le retrait des mains peut être utile en cas de doute sur le diagnostic et de mal de tête présent 12. La douleur caractéristique de la PDPH disparaît ou diminue au moment de la compression et revient après la libération de l’abdomen 12. Les maux de tête dus à d’autres causes ne s’améliorent pas avec cette manœuvre. Un autre test pouvant aider au diagnostic consiste à comprimer numériquement l’artère carotide, à noter l’aggravation des maux de tête et à comprimer la veine jugulaire interne, ce qui améliore les symptômes 13.
L’incidence de PDPH diminue avec l’âge et l’utilisation d’aiguilles de plus petit calibre 13-15. La jauge d’aiguille est le facteur prédisposant le plus important pour PDPH 1,4,14, ce qui peut être illustré par l’incidence de 15,6% après l’utilisation de l’aiguille de Quincke de 0,9 mm (22G) et de 1,4% après l’utilisation de l’aiguille de 0,3 mm (29G) 1. L’utilisation d’aiguilles non coupantes, telles que l’aiguille à pointe de crayon, a été associée à une réduction de l’incidence de PDPH par rapport à l’aiguille Quincke 4,15 de même calibre. Si les différences d’âge sont corrigées, l’incidence de PDPH entre les sexes ne semble pas différente 4,6,14.
On sait que la prolifération des fibroblastes commence environ après 48 heures, et qu’elle se poursuit pendant sept jours après la perforation de la dure-mère facilitant la formation de collagène, qui forme un joint d’étanchéité permanent fermant l’orifice 4,16. Si le processus de guérison ne se produit pas, la fistule du LCR peut devenir chronique, gardant la douleur pendant une période prolongée 4,16. C’est le mécanisme physiopathologique défendu par la majorité des auteurs comme étant responsable de la céphalée post-ponction durale 1-4,16. Il existe plusieurs rapports dans la littérature de patients atteints de PDPH depuis plus de six mois, représentant des maux de tête chroniques traités avec succès avec le patch sanguin 1-3,16. Après une recherche dans la littérature sur le sujet, et en excluant d’autres causes de maux de tête, nous avons décidé de traiter le mal de tête chronique du patient présenté ici avec un patch sanguin, ce qui a entraîné une résolution complète du mal de tête. Nous avons contacté le patient par téléphone trois semaines après le traitement pour vérifier l’efficacité du traitement suggérée dans la littérature.
Des changements vasculaires peuvent se produire ou se perpétuer avec le stress quotidien, et cela peut être un facteur de plus pour le maintien de la PDPH 2. L’hypercortisolisme marqué observé en réponse au stress observé chez certains patients peut interférer avec la libération de l’hormone adrénocorticotrope (ACTH) et annuler ses effets bénéfiques potentiels, ce qui aiderait à la résolution de la PDPH 9,17. L’hormone adrénocorticotrope peut augmenter la production de LCR, ainsi que de bêta-endorphines, réduisant ainsi la douleur 9,17.
Le patch sanguin avec du sang autologue est le traitement le plus efficace contre la PDPH 5,18 persistante. Environ 10 à 20 mL de sang autologue peuvent être injectés dans l’espace épidural proche de l’espace intervertébral dans lequel s’est produite la ponction de la dure-mère 14. Dans une étude brésilienne utilisant 10 mL de sang autologue dans l’espace épidural immédiatement au-dessus de l’espace de ponction préalable, un soulagement complet des symptômes a été observé chez 98,3% des patients5. Cette intervention thérapeutique a permis la sortie des patients en moins de 24 heures 5. Le mal de tête disparaît lorsque le sang ferme l’orifice et provoque la fermeture immédiate de la fistule, observée dans environ 100% des cas dans lesquels le patch sanguin a été utilisé 12. La compression locale augmente la pression sous-arachnoïdienne, forçant la migration des céphalades du LCR 7. Les effets secondaires les plus courants du patch sanguin comprennent une douleur dans la région dorsale et une douleur radiculaire; cependant, un hématome ou un abcès peut également être observé 1,12.
Les plus grands avantages du patch sanguin dans la PDPH incluent la possibilité de diagnostic et de traitement, et il a été recommandé lorsque d’autres causes de maux de tête ont été exclues 1-4,16. Dans le cas présenté ici, nous avons décidé de traiter le patient en effectuant un patch sanguin au lieu du traitement conservateur après avoir observé des rapports dans la littérature de résolution complète de la douleur dans des cas similaires de douleur chronique après anesthésie rachidienne 1,3,4,16,19, absence de pathologies du système nerveux central justifiant la douleur et antécédents d’anesthésie rachidienne pour une intervention chirurgicale. Les complications n’ont pas été observées immédiatement ou même trois semaines après le traitement.
Le cas présenté ici a démontré que le patch sanguin épidural est efficace dans le traitement des céphalées chroniques après ponction durale dans un cas d’une durée de sept mois.
REFERÊNCIAS
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