ARTICLE ORIGINAL
Caractéristiques du liquide ascitique provenant de patients suspectés de péritonite bactérienne spontanée dans des unités d’urgence d’un hôpital tertiaire
Características do líquido ascítico de pacientes com suspeita de peritonite bacteriana espontânea nas unidades de emergência de um hospital terciário
Thiago José Buer ReginatoI; Marcelo José Andrade Oliveirii; Luiz César MoreiraIII; Antonieta LamannaIII; Milena Marques Pagliarelli AcencioIV; Leila AntonangeloV
Étudiante en médecine. Faculté de médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brésil
IIMD. Pathologiste clinique, Laboratoire Clinique, Département de Pathologie, LIM 03, Hôpital das Clínicas (HC), Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brésil
IIIBSc. Biologiste. Laboratoire clinique, Département de Pathologie, LIM 03, Hôpital das Clínicas (HC), Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brésil
IVBSc, PhD. Biologiste, Institut de cardiologie, Faculté de Médecine de l’Université de São Paulo (FMUSP), São Paulo, Brésil
VMD, PhD. Le Pathologiste clinique et Professeur, Laboratoire Clinique, Département de Pathologie, LIM 03, Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, sp, brésil
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RÉSUMÉ
CONTEXTE ET OBJECTIF: La péritonite bactérienne spontanée (SBP) est une complication de l’ascite, en particulier dans la cirrhose. Le liquide ascitique avec 250 neutrophiles ou plus / mm3 est un critère acceptable pour le diagnostic, même lorsque les cultures de fluides bactériens sont négatives. Les objectifs étaient ici d’estimer la fréquence de la SBP chez les patients en salle d’urgence sur la base de critères cellulaires et d’évaluer le profil biochimique de ces fluides.
CONCEPTION ET CADRE: Étude rétrospective dans un hôpital tertiaire public.
MÉTHODES: Les dossiers de laboratoire des patients atteints d’ascite présents dans les salles d’urgence entre novembre 2001 et novembre 2006, à partir desquels des échantillons de liquide ascitique ont été envoyés au laboratoire en raison d’une suspicion de SBP, ont été évalués. Les 691 échantillons inclus ont été divisés en groupe A (SBP présumé : > 250 neutrophiles/mm3; n= 219; 31,7%) et groupe B (pas de SBP présumé : < 250 neutrophiles/mm3; n = 472; 68,3%). Le sexe et l’âge des patients, les caractéristiques du liquide ascitique (nombre de neutrophiles, de leucocytes et de cellules nucléées), les caractéristiques bactériologiques et les concentrations de protéines, de lactate déshydrogénase, d’adénosine désaminase et de glucose ont été évalués.
RÉSULTATS : Parmi les échantillons cultivés du groupe A, 63 (33.8%) avaient des cultures bactériennes positives avec une croissance d’agents pathogènes communément associés à la SBP. Au total, les échantillons du groupe A présentaient des taux de lactate déshydrogénase plus élevés que ceux observés dans les échantillons du groupe B. Ces derniers présentaient une prédominance de lymphocytes et de macrophages.
CONCLUSION: Parmi les échantillons de liquide ascitique avec une SBP cliniquement suspectée, 31,7% remplissaient les critères de diagnostic cellulaire. Une isolation bactérienne positive a été trouvée dans 33,8% des échantillons cultivés du groupe présumé SBP.
Mots clés: Fluide ascitique. Infection. Paracentèse. Cytologie . Péritonite.
résumé
contexte et objectif: la péritonite bactérienne spontanée (PBE) est une complication de l’ascite, en particulier dans la cirrhose. Le liquide ascitique avec 250 neutrophiles ou plus / mm3 est un critère de diagnostic acceptable, même avec une culture bactérienne négative. Les objectifs étaient d’estimer la fréquence du PBE chez les patients traités aux urgences, sur la base du critère cellulaire et d’évaluer le profil biochimique de ces fluides péritonéaux.
type d’étude et lieu : étude rétrospective dans un hôpital tertiaire public.
méthodes: Le Foram a soutenu les dossiers de laboratoire des patients ascite traités pendant la période d’urgence entre novembre 2001 et novembre 2006, lorsque des échantillons de liquide ascitique ont été envoyés au laboratoire pour EBP. As 691 amostras y compris foram divisés en groupe A (PB présumé: > 250 neutrophiles/mm3; n = 219; 31,7%) et groupe B (Absence présumée de PB: < 250 neutrophiles/mm3; n = 472; 68,3%). Também foram avaliados sexo e idade dos pacientes além de características dos liquids ascíticos: nombre de neutrophiles, de leucocytes et de cellules nucléées; bactériologie; e concentrações de proteínas, desidrogénase lactique, adénosine désaminase et glycose.
RÉSULTATS: Das amostras culturadas do grupo A, 63 (33,8%) tiveram bacterial culture positive com crescimento de pathogens comumente associados à PBE. O total de amostras do grupo A exibiu maiores níveis de desidrogenase lática que as do grupo B. Ce dernier montre une prédominance des lymphocytes et des macrophages.
CONCLUSION: Deux liquides ascitiques avec suspeita clinique d’EBP, 31.7% preencheram o critério diagnóstico celular. O isolamento bacteriano foi positivo em 33,8% das amostras cultivadas no grupo PBE presumida.
Palavras-chave: Líquido ascítico. Infecção. Paracentèse. Citologie. Péritonite.
INTRODUCTION
La péritonite bactérienne spontanée (SBP) est une infection bactérienne survenant dans le liquide ascitique lorsqu’il n’y a pas de source évidente d’infection traitable chirurgicalement intra-abdominale. La première description de SBP remonte à 1964.1-3 Cette complication fréquente mais sévère chez les patients atteints d’une maladie du foie peut se développer lentement et insidieusement ou rester cliniquement méconnue jusqu’à l’apparition de symptômes tels que fièvre et douleurs abdominales. Le taux de mortalité après un seul épisode varie de 20 à 40%, 4, 5 et un diagnostic précoce est nécessaire pour un traitement et une prévention adéquats des nouveaux épisodes.
L’incidence de la péritonite bactérienne spontanée chez les patients cirrhotiques varie entre 7% et 30% par an.6,7 Les facteurs associés à un risque plus élevé sont des saignements gastro-intestinaux coexistants, des épisodes antérieurs de SBP et de faibles niveaux de protéines dans le liquide ascitique. Les explications possibles de sa pathogenèse comprennent des occurrences de prolifération bactérienne avec détérioration de la barrière intestinale, une motilité intestinale inférieure, des modifications de la défense immunitaire locale et une activité réduite de l’opsonisation bactérienne.8-11 La prolifération bactérienne précède l’événement clé de la pathogenèse de la SBP: la translocation bactérienne.2,12-14 Ceci est défini comme le passage de bactéries viables de la lumière intestinale vers les ganglions lymphatiques mésentériques et / ou d’autres sites extra-intestinaux à travers la barrière intestinale-muqueuse.8 Les Streptocoques non entériques sp et les entérobactéries aérobies à Gram négatif comme Escherichia coli (présentes dans environ 70% des cas) et Klebsiella sp sont les microorganismes les plus couramment impliqués.2,15-17
La détection précoce de la SBP est extrêmement précieuse pour les patients, car le taux de mortalité chez les patients non traités est d’environ 50%.18 Le critère de laboratoire le plus utilisé pour le diagnostic de la SBP est un nombre de neutrophiles du liquide ascitique > 250 cellules /mm3, en l’absence de source d’infection intra-abdominale.2 Bactéricides (bactéricides monomicrobiens non neutrocytaires) est le terme utilisé pour décrire la colonisation du liquide ascitique par des bactéries, sans preuve d’infection locale ou systémique et sans réaction inflammatoire dans le liquide bactérien (nombre de neutrophiles < 250/mm3 et culture bactérienne positive). L’ascite neutrocytaire négative en culture est le terme utilisé pour décrire la situation clinique dans laquelle le liquide ascitique contient 250 neutrophiles ou plus / mm3, mais les cultures fluides ne parviennent pas à développer de bactéries. Cette découverte est considérée comme représentant le taux d’échec attendu de 20% des cultures à isoler les microorganismes.2 Malgré la faible complexité des tests de laboratoire utilisés pour les diagnostics, les prescriptions d’antibiothérapie sont basées sur les agents pathogènes les plus couramment impliqués et précèdent généralement les résultats de la culture bactérienne. Ainsi, un diagnostic précoce est hautement souhaitable afin d’éviter l’utilisation aveugle d’antibiotiques, avec une induction potentielle de résistance bactérienne ou d’autres complications liées à leur utilisation.
OBJECTIFS
Dans ce contexte, l’objectif de cette étude était d’estimer la fréquence des cas présumés de péritonite bactérienne spontanée dans les salles d’urgence d’un hôpital universitaire tertiaire public, sur la base de critères cytologiques, et d’évaluer le profil microbiologique et biochimique de ces échantillons de liquide péritonéal.
MÉTHODES
Sujets
Nous avons analysé rétrospectivement les données de laboratoire sur 691 patients (431 hommes et 260 femmes; âge moyen 58,1 ans) sur lesquels des échantillons de liquide péritonéal ont été prélevés aux urgences d’un hôpital public tertiaire entre novembre 2001 et novembre 2006. Tous les échantillons ont été reçus au laboratoire de cytologie contenant une hypothèse diagnostique écrite de SBP sur l’ordre des tests de laboratoire. Si plus d’un échantillon de liquide péritonéal de n’importe quel patient inclus a été traité pendant la période d’étude, seul le premier échantillon a été pris en compte dans l’analyse de l’étude, ce qui a donné lieu à un échantillon pour chaque patient.
Les 691 échantillons ont été divisés en deux groupes, en fonction de leur nombre de neutrophiles : groupe A (péritonite bactérienne spontanée présumée: > 250 neutrophiles/mm3) et groupe B (aucune péritonite bactérienne spontanée présumée: <250 neutrophiles/mm3). Le protocole d’étude a été approuvé par le Comité d’éthique institutionnel.
Méthodes
Les variables suivantes ont été évaluées: (1) le sexe et l’âge des patients; et (2) les caractéristiques du liquide ascitique telles que: le nombre total de cellules nucléées et le nombre total et différentiel de leucocytes; la présence de bactéries sur des lames colorées en Gram et des cultures bactériennes aérobies et anaérobies; et les concentrations totales de protéines, d’albumine, d’adénosine désaminase (ADA), de lactate déshydrogénase (LD) et de glucose, sur demande.
Des échantillons d’ascite ont été prélevés par paracentèse en utilisant une technique stérile et les échantillons ont été immédiatement envoyés au laboratoire pour analyse. Pour les échantillons prélevés dans des tubes enrobés d’EDTA (acide éthylènediaminetétraacétique), 19 cellules ont été comptées manuellement dans une chambre de Neubauer 20 et l’examen cytologique a été effectué sur des lames de frottis teintées de Leishman. Dans les cas de liquide hémorragique (globules rouges > 10 000 / ml), le nombre de neutrophiles a été corrigé en soustrayant un neutrophile pour 250 érythrocytes comptés. Pour l’analyse biochimique, des échantillons de fluide prélevés dans des tubes contenant un séparateur de gel et un activateur de caillot ont été centrifugés et le surnageant a été testé pour les concentrations totales de protéines, d’albumine, de globuline, de lactate déshydrogénase et de glucose, à l’aide d’un analyseur modulaire Roche (Roche Diagnostics, Roche, Somerville, États-Unis).
L’ADA est une enzyme produite par les lymphocytes et les macrophages en réponse à des stimuli des cellules T et qui est fréquemment augmentée dans les cas de tuberculose péritonéale. Le niveau d’ADA a été mesuré à l’aide de la méthode manuelle modifiée Giusti.21
Des cultures aérobies et anaérobies ont été réalisées par inoculation au chevet du lit19 d’échantillons de fluides dans des flacons de culture Bactec (BD Diagnostic Systems, Sparks, États-Unis) et l’identification bactérienne a été réalisée au moyen du système d’identification automatisé Vitek (bioMérieux Clinical Diagnostics, France).
Analyse statistique
Les différences entre les groupes ont été évaluées à l’aide du test de Mann-Whitney pour les données non catégorielles et du test du chi carré pour les données catégorielles, au moyen du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (version 11.0, Chicago, États-Unis). Les données ont été présentées sous forme de moyennes ± écarts types, sauf indication contraire. Les différences ont été considérées comme significatives si P< 0,05.
RÉSULTATS
Seuls 219 échantillons (31,7 %) contenaient 250 neutrophiles/mm3 ou plus (Groupe A, SBP présumée), tandis que 472 échantillons (68,3 %) présentaient < 250 neutrophiles/mm3 (Groupe B, pas de SBP présumée). Nous n’avons observé aucune différence statistiquement significative par rapport à la répartition par sexe et par âge entre les groupes A et B. Cependant, il y avait une prédominance des hommes dans les deux groupes (tableau 1).
La bactérioscopie, ou coloration de Gram, n’est pas obligatoire dans le bilan de routine pour la SBP, car sa sensibilité est trop faible. Néanmoins, elle a été réalisée sur 135 échantillons (61,6 %) du groupe A et sur 282 échantillons (59,7 %) du groupe B, ce qui a donné des taux de résultats positifs de 12,6 % et 1,1 %, respectivement (tableau 2).
Parmi les échantillons du groupe A, 33 (15%) n’ont pas été soumis à une culture bactérienne. Parmi les échantillons cultivés du groupe A, 123 (66,2 %) présentaient des cultures négatives et 63 (33,8 %) des résultats positifs (tableau 2). Les agents les plus répandus étaient Escherichia coli (31,7 %), suivis de Streptococcus pneumoniae (7,9 %), Staphylococcus aureus (7,9 %) et Klebsiella pneumoniae (7,9 %). Le taux global de résultats positifs du genre Streptococcus sp était de 23,8%. Dans le groupe B, 75 échantillons (15,9%) n’ont pas été soumis à une culture bactérienne. Parmi les échantillons cultivés du groupe B, 373 (94 %) présentaient des cultures négatives et 24 (6 %) des résultats positifs pouvant être classés comme des bactéricides potentiels. Les agents les plus répandus dans ces cas étaient E. coli (20,8%), S. epidermidis (16,7%), K. pneumoniae (12.5%) et Corynebacterium sp (12,5%). Un petit nombre de cas ont montré une croissance d’agents atypiques qui ne sont généralement pas associés à la SBP, tels que Staphylococcus simulans, Staphylococcus hominis, Providencia stuartii, Citrobacter braakii et Streptococcus salivarus.
Des différences statistiquement significatives ont été observées entre les groupes A et B en ce qui concerne les concentrations de glucose (109,4 ± 82,2 mg/dl versus 131,6 ± 76,4 mg/dl; P < 0,001) et de LD (1466,8 ± 6169,5 U/l versus 255,2 ± 445,5 U/l; P < 0.001), et par rapport aux pourcentages de cellules nucléées totales et de certains types de cellules.
La concentration d’ADA, n’a montré aucune différence significative entre les groupes. Lors de l’examen cytologique, le nombre de cellules nucléées était significativement plus élevé dans le groupe A, principalement en raison de la prédominance des neutrophiles (tableau 3).
DISCUSSION
Dans la présente étude, l’application du critère cytologique de la SBP présumée chez des patients cliniquement suspectés a donné lieu à des résultats positifs dans 219 (31,7 %) de tous les échantillons de l’étude. Une autre découverte intéressante a été que 15,6% des échantillons de liquide péritonéal n’ont pas été envoyés pour une culture bactérienne, même si une paracentèse avait été réalisée en raison d’une infection cliniquement suspectée. Nous avons constaté que 33,9% (63/186) des échantillons cultivés du groupe A présentaient des cultures positives. Ce taux de cultures positives était plus faible que dans la littérature, dans laquelle des taux allant de 40 à 80% dans les cas confirmés de SBP ont été rapportés.2,22 En fait, l’examen cytologique et l’inoculation de liquide de chevet dans des flacons de culture bactérienne sont les deux tests de laboratoire les plus acceptés pour l’investigation de la SBP.2,6 Pour cette raison, nous soulignons l’importance de commander au moins ces deux tests de laboratoire (cytologie et cultures), afin d’établir le diagnostic dans les cas suspects.
En ce qui concerne les agents microbiens identifiés, nos résultats étaient similaires à ceux rapportés dans la littérature,2 avec Escherichia coli comme agent le plus répandu.17,23 Dans un petit nombre de cas avec des critères cellulaires pour la SBP, nous avons observé une croissance de certaines bactéries qui ne sont généralement pas liées à ce diagnostic. Dans de tels cas, il est important d’exclure une contamination possible de l’échantillon lors de la paracentèse ou de la manipulation de l’échantillon. Les résultats faussement positifs peuvent entraîner une antibiothérapie inutile, ce qui pourrait augmenter la résistance bactérienne aux antibiotiques les plus utilisés pour traiter la SBP. Dans le groupe B, seul un faible pourcentage de cas a montré des cultures bactériennes positives, et la plupart d’entre elles concernaient des agents microbiens qui ne sont généralement pas associés à la SBP, ce qui suggère que la péritonite avait une étiologie non spontanée.
Nous avons observé une prédominance des hommes sur les femmes parmi les sujets de l’étude, avec un âge moyen d’environ 60 ans. Ce schéma était similaire à ce qui a été observé dans d’autres rapports, 24-26 et reflète probablement l’histoire naturelle classique des patients atteints de maladies du foie qui recherchent des centres de soins d’urgence en raison du développement d’ascite. La plupart de ces patients ont une cirrhose avec hypertension portale en tant que complication d’antécédents d’alcoolisme ou d’infection chronique par le virus de l’hépatite C, et ces deux conditions sont plus répandues chez les hommes.25,26
La découverte de niveaux inférieurs de glucose dans le liquide péritonéal de patients avec un diagnostic présumé de SBP reflète probablement la consommation de cette substance par les bactéries, alors que la concentration élevée de LD reflète un degré élevé d’inflammation péritonéale. Une analogie peut être faite avec les épanchements pleuraux parapneumoniques, dans lesquels la concentration élevée de lactate déshydrogénase est l’un des critères utilisés pour classer un épanchement comme compliqué. Dans ces cas, des taux de LD dans le liquide pleural supérieurs à 1 000 U / l, associés à une diminution du pH et du glucose, suggèrent une aggravation clinique et peuvent indiquer un drainage thoracique.27,28 Une activité LD élevée (> 500 U /l) a été largement rapportée dans les cas de malignité et d’ascite tuberculeuse et pancréatique, mais sans sensibilité suffisante pour la distinguer d’une maladie du foie. Cela rend les faibles valeurs de LD impropres à exclure la malignité, mais indique que la LD élevée dans les échantillons de liquide pointe vers des causes autres que les maladies du foie.29 Des niveaux élevés de LD peuvent également survenir sur SBP, comme on le voit dans les fluides ascitiques du groupe A, mais peuvent également survenir dans une péritonite bactérienne secondaire, qui est fréquemment associée à des sources d’infection traitables chirurgicalement intra-abdominales30, telles que la perforation intestinale. Une étude menée par Boyer et al. a constaté que les fluides ascitiques présentant deux des trois caractéristiques d’un exsudat (LD > 400 U / l; rapport LD fluide / sérum > 0,6; et rapport protéines totales fluide / sérum > 0.5) tend à indiquer une cause non hépatique de l’ascite.31 Comme nous n’avons pas examiné tous les dossiers médicaux, nous n’avons pas pu identifier de cas possibles d’infection péritonéale secondaire.
La prise en charge des patients ascitiques est dans une large mesure influencée par les résultats des tests de laboratoire. En pratique clinique, étant donné que la collecte d’échantillons de liquide péritonéal peut être une procédure longue et lourde, l’utilisation de ce matériel biologique doit être optimisée en commandant des tests pertinents et en accordant une attention particulière aux procédures de meilleures pratiques pré-analytiques afin d’augmenter la fiabilité des résultats des tests. Certaines de ces procédures recommandées sont: (1) l’inoculation au chevet du patient de liquide ascitique dans des flacons de culture et le renvoi à un laboratoire de microbiologie certifié qualité; (2) pour une analyse adéquate du comptage cellulaire, collecte du fluide ascitique dans des tubes revêtus d’EDTA, afin d’éviter la formation de fibrine et l’agglutination cellulaire, et (3) transport immédiat des échantillons au laboratoire, afin d’éviter les erreurs préanalytiques liées au temps et à la température, en particulier dans les tests biochimiques. Dans notre laboratoire, nous effectuons régulièrement le comptage des cellules fluides de la cavité corporelle dans des chambres de Neubauer (technique manuelle), au lieu d’utiliser des dispositifs de comptage automatisés. Ce dernier pourrait être une alternative, 19 mais ces dispositifs présentent une plus faible précision, en particulier pour les échantillons de fluides avec un faible nombre de cellules.20
Parmi les limites de notre étude, il convient de noter que nous n’avons pas examiné les dossiers cliniques des patients pour vérifier les conditions cliniques sous-jacentes telles que des saignements gastro-intestinaux récents ou une chirurgie abdominale, ni pour étudier les sources secondaires d’infection péritonéale, de cirrhose et d’autres causes d’ascite. De plus, comme nous n’avons pas vérifié l’utilisation concomitante ou récente d’antibiotiques, nous n’avons pas pu estimer l’impact de l’utilisation d’antibiotiques sur les résultats négatifs des cultures. Cependant, comme les échantillons ont été envoyés au laboratoire en tant que cas probables de SBP, nous avons supposé qu’ils représentaient un groupe hétérogène de patients, principalement atteints de cirrhose, qui est la principale affection sous-jacente qui soulève la suspicion de SBP chez les patients atteints d’ascite.
En tout état de cause, il convient de souligner aux cliniciens l’importance de la collecte et de la gestion appropriées des échantillons, ainsi que de la commande correcte des tests de laboratoire pertinents pour enquêter sur les cas suspects de SBP, non seulement pour obtenir un diagnostic précoce, mais aussi pour éviter l’administration inutile d’antibiotiques.
CONCLUSIONS
En conclusion, bien que la SBP soit une maladie couramment rencontrée dans les salles médicales d’urgence, le nombre de cas présumés dans un hôpital universitaire tertiaire au Brésil était de 31,7% de tous les cas de liquides péritonéaux suspects analysés sur une période de cinq ans.
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Adresse de correspondance:
Leila Antonangelo
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Courriel: [email protected]
Date de première soumission : 4 octobre 2010
Dernière réception : 10 janvier 2011
Acceptée : 15 avril 2011
Sources de financement: Recherche soutenue par le Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), PIBC 116425/2008-3, Brésil
Conflit d’intérêts: Aucun